乡医班内科学呼吸系统4.docx

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乡医班内科学呼吸系统4

教案首页

第周星期第节年月日

课题

第二章呼吸系统疾病

肺结核自发性气胸

课型

理论课

任课教师

金梅

教学目的要求

9.1.熟悉病因、病机、辅助检查、诊断和鉴别诊断

9.2.掌握临床表现、化疗原则、预防措施

教学重点

临床表现、化疗原则、预防措施

教学难点

临床表现、辅助检查

教学内容及教学设计：

以课堂理论讲授为主，辅以启发性提问、讨论。

授课提要：

时间分布（min）

教学方法

呼吸系统疾病

肺结核

自发性气胸

病案讨论

45

20

25

理论祥讲、互动

理论祥讲、互动

互动

学生出勤情况

作业、预习情况

课后分析

教学步骤及主要内容

备注

肺结核

（一）概述

⏹　是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。

⏹　２０世纪６０年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到９５％以上。

⏹　２０世纪８０年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。

客观原因

　HIV感染急剧上升和AIDS传播蔓延

　多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多

　贫困

　人口增长

　移民：

全球约5000万难民及移民中50%已经感染结核菌，由于其特殊的流动性与特殊性，一旦发病通常难以接受合理治疗，是造成结核病特别是耐药结核病播散的原因之一。

概述

主观原因

　缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。

　　放松和削弱对结核病控制的投入和管理。

全球疫情

⏹全球有三分之一的人（约２０亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。

⏹WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等２２个国家列为结核病高负担、高危险性国家。

我国疫情特点：

高感染率

高肺结核患病率

高耐药率

死亡人数多

递降率低

中青年患病多

地区患病率差异大

实施DOTS项目的地区患病率低

我国结核病现状　　

　　全国结核菌感染者近5.5亿，现在肺结核患者850万，约占世界结核病人口的1/4。

每年因结核病死亡的人数高达28万，是各种传染病死亡人数总和的2倍。

由于一些地区对结核病的诊断不规范，治疗不彻底，致使我国结核病患者中耐药者所占比例高达28-46.5％，出现大量复治患者。

我国肺结核疫情（每10万人口）

⏹年代患病率涂阳患病率

⏹1979717187

⏹1984／1985550156

⏹1990523134

1979－1990

每年平均递（％）2.83.0

　　　WHO于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”。

并制定和启动特别项目推行全程督导短程化学治疗（DOTS）作为国家结核病规划的核心内容。

（二）病因、病机、病理

1、结核分支杆菌的特性:

有人型、牛型和鼠型，人类感染主要为前两种.

2、感染途径：

呼吸道是主要途径；其次为消化道（饮用未消毒的牛奶时），其它少见。

3、人体的反应性

免疫与变态反应：

人体对结核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的，接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力（后天性免疫力）具有特异性，获得性免疫强于自然免疫，但二者对防止结核菌的保护作用都是相对的。

结核病的免疫主要是细胞免疫

４．影响传染性的因素：

Ø与排除菌量多少

Ø空间微滴密度

Ø通风情况

Ø接触的密切程度和时间长短

Ø个体免疫力有关：

通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施

５．化学治疗对结核病传染性的影响

Ø接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。

Ø危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。

（三）临床表现

1.呼吸系统症状

Ø咳嗽、咳痰：

多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感染时，痰可呈脓性。

Ø咯血：

1/3—1/2患者有不同程度的咯血。

Ø胸痛：

炎症波及胸膜时，相应胸壁出现疼痛（胸膜性疼痛）。

Ø呼吸困难：

慢性重症肺结核、肺功能减退时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。

2.全身症状：

午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。

当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。

3.体征：

典型者局部小量湿罗音，叩诊略浊

4、临床类型

（1）原发型肺结核：

儿童或初入城市的人；

Ø部位：

上叶下部、中叶或下叶上部；

Ø原发灶、淋巴管炎、淋巴结炎（原发综合征）；

Ø症状多轻微，可在不知不觉中痊愈；

Ø可少量进入血循环，有以后复发可能。

（2）血行播散型肺结核：

◆源于原发性，但更多见于继发性结核破入血管时；

◆急性者全身症状重，发病急，双肺如粟粒状阴影（易漏诊），大小分布一致，可波及至脑膜；

◆亚急性或慢性者全身症状轻，发病慢，双肺病灶大小分布不一致。

（3）继发性结核

●浸润型肺结核：

最常见类型

Ø再次感染，但更多为内源性感染（潜伏病灶重新活动）；

Ø部位锁骨上下，病灶呈片状、絮状阴影，或肺叶分布（干酪性肺炎）；

●慢性纤维空洞型肺结核：

重要的传染源

Ø治疗不当或不及时，病情长期波动所致；

Ø纤维化+空洞形成；

Ø对肺功能有影响，可导致毁损肺，并发肺心病。

（4）结核性胸膜炎

（5）肺外结核

　按部位和脏器命名，如肾结核、肠结核

（五）辅助检查：

　1、影像学检查：

最重要方法之一。

可诊断、定位及定性（活动与静止）。

　2、结核杆菌检查：

最特异及准确，是治疗与判断疗效的最好方法。

有涂片、集菌、培养、DNA检测（PCR法）等。

　3、结核菌素实验：

旧结素（OT）或结素纯蛋白衍化物（PPD）皮试。

（1）方法：

5IU0.1ml1:

2000OT或0.1mlPPD，左前臂皮内，48~72小时观察结果，测量硬结直径。

（2）结果判断：

5mm以下

（一），5~9mm（+），10~19mm（++），20mm以上或有水泡坏死者（+++）。

　　（3）临床意义：

阳性只表示曾感染过结核，但强阳性或3岁以下者有价值。

　　阴性：

要除外下列情况：

⏹感染极早期；

⏹伴营养不良、麻疹、激素或免疫抑制剂时；　　

⏹严重感染；

⏹淋巴细胞免疫缺陷时如淋巴瘤、结节病或AIDS时；

⏹假阴性。

4、其他：

CT、纤维支气管镜检查

（六）诊断与鉴别：

1、肺结核分类标准和诊断要点

1999年我国制定新的结核病分类标准，突出了对痰结核分枝杆菌检查的化疗的描述，取消按活动程度及转归分期的分类。

1）诊断标准

Ø典型肺结核临床症状、x线表现

Ø抗结核治疗有效

Ø可排除其他非结核性肺部疾患

ØPPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性

Ø痰结核菌PCR和探针检测阳性

Ø肺外组织病理证实结核病变

Ø支气管肺泡灌洗液（BAL液）中检出抗酸分支杆菌

Ø支气管或肺部组织病理证实结核病变

2）痰菌检查记录格式

涂（+）、涂（-）、培（+）、培（-）、无痰、未查。

3）治疗状况记录

初治：

尚未开始抗结核治疗的患者

正在进行标准化疗方案未满疗程者

不规则化疗未满一个月者

复治：

初治失败

规则用药满疗程后痰菌又复阳

不规则化疗超过一个月者

慢性排菌者

4）肺结核的记录方式

分类，病变部位、范围，痰菌情况，化疗史，并发症，并存病，手术　

如：

原发型肺结核　右中　涂（－），初治

5）鉴别诊断鉴别

（1）肺部阴影时：

结核、肿瘤、肺炎、肺脓肿。

（2）咯血时：

支扩。

　　（3）急性高热：

伤寒。

（七）治疗：

1、抗结核化学药物治疗（化疗）

1）原则：

早期、联合、适量、规律、全程。

2）药物：

全杀菌剂：

异烟肼（INH，I）；利福平（RFP，R）

　　半杀菌剂：

链霉素（SM，S）；吡嗪酰胺（PZA，Z）

　　抑菌剂：

乙胺丁醇（EMB，E）

3）方案：

（1）“标准”化疗与短程化疗

（2）间歇用药、两阶段用药

初治涂阳肺结核治疗方案

⏹每日用药方案：

2HRZE/4HR

⏹间歇用药方案：

2H3R3Z3E3/4H3R3

复治涂阳肺结核治疗方案

⏹每日用药方案：

2HRZSE/4-6HR

⏹间歇用药方案：

2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

耐药肺结核

⏹原因:

不规律、不合理用药和无任何管理措施。

⏹解决方法：

采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率

⏹治疗：

依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少2—3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有5种药物，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成。

痰菌转阴后继续治疗18—24个月。

⏹可选择的药物：

氧氟沙星（OFLX）、左氧氟沙星（LVFX）、丙硫异烟胺（1321Th）、对氨基水杨酸（PAS）、阿米卡星（AK）、卷曲霉素（CPM），注意交叉耐药。

2、对症治疗：

1）毒性症状：

多不需特殊处理。

如粟粒性肺结核、结脑、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液时，可在有效抗结核基础上加用激素，注意逐渐减量停药。

2）咯血治疗：

Ø原则：

镇静、止血、患侧卧位。

预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。

Ø小量咯血：

安慰、消除紧张，卧位休息，止血药物的使用[氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。

）

Ø大咯血：

垂体后叶素静推、静滴（高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用）；止血药物的使用；支气管镜局部确止血；支气管动脉栓塞法

3）咯血窒息

Ø表现：

大咯血时，突然停止咯血，并突然出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。

Ø治疗：

应及时抢救。

头低脚高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。

有条件可行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。

3、糖皮质激素的应用

仅用于结核中毒症状重者。

必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。

泼尼松口服每日20mg，顿服，1－2周，以后每周递减5mg,时间为4－8周。

4、肺结核外科手术治疗

经合理化疗后治疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效者

（八）结核病控制策略与措施

Ø全程督导化学治疗

Ø病例报告和转诊

Ø病例登记和归口管理

Ø卡介苗接种

Ø预防性化学治疗

Ø预防

建立防治系统

早期发现和彻底治疗病人

卡介苗接种

化学预防

自发性气胸

（一）概述

气胸是指各种原因导致胸膜破损，气体进入胸腔、压缩肺组织而引起的一种疾病。

临床以突然发生剧烈胸痛、呼吸困难为主要表现。

它可单独发生，也可作为其他疾病并发症而出现，如能及时确诊、治疗，预后多良好。

┌──外伤性气胸

气胸─┤　　　　　　　　┌──特发性气胸

　　　└──自发性气胸─┤

　　　　　　　　　　　└──继发性气胸（继发于肺部慢性疾病）

　　　　　　┌──张力性气胸（高压性气胸）

　　　　　　│

自发性气胸─┼──开放性气胸（交通性气胸）

　　　　　　│　　　　　　　　

　　　　　　└──闭合性气胸（单纯性气胸）

（二）临床表现

１．诱因

　　用力排便、大笑、搬举重物等为气胸发生的重要诱因。

２．症状

　　①胸痛　为最早出现的症状。

多为突然出现的剧烈、或撕裂样疼痛，呼吸运动、咳嗽或胸部以及上肢活动可使疼痛加重，疼痛以病变所在处最明显。

　　②呼吸困难　紧跟在胸痛之后出现，轻者表现为胸闷、憋气，并逐渐加重。

重者迅速明显的呼吸困难、紫绀等，甚至发生休克，或出现呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。

　　③咳嗽　多为刺激性干咳。

　　④休克　多见于张力性气胸。

［原因］临床表现为严重呼吸困难、紫绀、出冷汗、脉搏快而弱、血城压下降＜10.6/6.7kPa（80/50mmHg），尿量减少甚至无尿、四肢湿冷等，可因循环和呼吸衰竭而死亡。

３．体征

　　依胸腔内气体量的多少而有所差异。

少量气胸（胸腔内气体含量＜30％）患者体征可不明显。

中等量和大量气胸（胸腔内气体含量分别在30％～60％和＞60％）患者，则有明显体征。

［典型体征］

临

（三）辅助检查

1、透视和胸部平片。

可见患侧肺纹理消失，肺组织及纵隔受压或移位，心脏搏动受限等；Ｘ线检查还可帮助判断胸腔内气体数量的多少和有无并发症等。

２．血常规：

合并感染时，外周血象中白细胞升高。

（四）诊断、鉴别诊断

１．诊断

　　诊断依据：

　　①诱因：

如用力排便、大笑、搬举重物等。

　　②症状：

突然出现的撕裂样胸痛、呼吸困难等。

　　③典型的气胸体征。

　　④Ｘ线检查：

发现气胸存在。

　　第三、第四项中，有一项存在即可确诊。

２．鉴别诊断

支气管哮喘和阻塞性肺气肿　　　　

　急性心肌梗死

肺栓塞　　　　　　　　　　　　　　

肺大泡

（五）治疗

原则是：

迅速排气、挽救生命、缓解症状、促使肺复张，防治并发症和治疗原发病。

１．迅速排气、缓解症状、促使肺复张

　　尤其是张力性气胸，必须争分夺秒，积极抢救。

常用排气方法有紧急简易排气法、胸腔闭式引流或连续负压吸引水封瓶引流法。

　　对于少量气胸患者，一般经过休息、避免剧烈活动以及对症处理后，气体可渐渐自行吸收，不需特殊处理。

２．对症处理

　　主要措施有止咳、吸氧、休克处理及去除诱因等。

３．防治并发症

　　首先应积极预防并发症的发生，尤其是外伤造成的气胸和交通性气胸，为防止感染发生，可使用抗生素进行预防。

血胸者，可使用止血药物或手术治疗。

４．治疗原发病

　　针对原发病进行治疗。

［例如］

（六）预防

主要是防止胸部外伤，胸部穿刺或针灸时注意按常规操作，避免胸膜损伤。

有肺部慢性疾病者，应注意对原发病的积极治疗，同时注意避免搬举重物、保持大便通畅等。

45min

展示目标

提出重点

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（1）

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简述

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详述

互动

简述

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重点内容

提问

（4）

（5）

重要内容

祥讲

简述

（6）

提问

重点讲解

（7）

（8）

提问

重点讲解

（9）

（10）