大 肠 癌 的 护 理.docx
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大肠癌的护理
。
大肠癌的护理
一.概述大肠癌包括结肠癌、直肠癌及肛管癌。
（一）.发病率占全身恶性肿瘤中4—6位,消化道肿瘤的1/4。
好发年龄在30—60岁，以40—50岁之间发病率最高，男女之比为2:
1。
发病部位:
直肠占67.2%、肛管占1.4%,乙状结肠占9.6%,降结肠占3.3%、结肠脾曲占1.7%,横结肠占3.1%,结肠肝曲占3.0%,升结肠占5.6%肓肠占5.2%。
（二）.大肠的解剖生理
结肠总长1.5米,上接回肠下接直肠,直肠12cm,肛管3—4cm
1.右半结肠:
血液供应是肠系膜上动脉（发自第一腰椎腹主动脉分支,其左支为小肠动脉,右支分为三支即中结肠动脉,右结肠动脉.回结肠动脉）.静脉回流:
肠系膜上静脉入门静脉.
生理功能:
吸收水和电解质转运粪使.右半结肠大便稀,肠腔内径大,早期肿瘤症状不明显,梗阻出现晚.
2.左半结肠:
血供是肠系膜下动脉（发自第三腰椎腹主动脉,其分支有左结肠动脉,乙状结肠动脉,直肠上动脉）.
生理功能:
储存排泄大便.同时排水150—180ml.左半结肠大便干燥已形成粪块.肠腔较小如长肿瘤易引起梗阻.结肠还分泌少量硷性粘液涧滑肠道.肠的神经支配是内脏神经.
3.直肠肛管:
血供:
（1）.直肠上、下动脉（髂内动脉分支）供应直肠下部。
静脉回流入门静脉。
（2）.肛门动脉（发自阴部内动脉）分布于肛门,又称痔下动脉肛门静脉回流入髂内静脉后再入下腔静脉。
直肠肛管交界处为齿状线,齿状线以上淋巴引流入肠系膜上下淋巴结注入乳糜池经胸导管入锁骨下静脉。
静脉回流入门静脉,属内脏神经支配。
齿状线以下淋巴引流入腹股沟淋巴结,静脉回流入髂内静脉后再入下腔静脉。
属周围神经支配。
二、护理评估
（一）.健康史（病因）：
大肠癌的病因和发病机理尚不完全清楚。
1、饮食：
高脂饮食—使大便中胆酸及胆固醇的代谢明显升高，在肠道厌氧菌作用下，形成致癌物不饱合多环烃和甲基胆蒽。
另外，食物中纤维较少，容易引起便秘，使致癌物质长时间与肠粘膜接触，增加了致癌作用
2、癌前病变---如大肠腺瘤多发性息肉恶变.大肠腺瘤一般分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合腺瘤.
3.慢性结肠炎症
（1）.慢性溃疡性结肠炎:
大肠癌变发病率明显增高。
一般认为是在炎症增生过程中，常常可形成假性息肉，进而发生癌变。
宫颈癌经放射治疗可引起大肠的放射性炎症，大肠癌发病率比一般人高4倍，多发生于放射治疗后10～20年。
（2）.血吸虫病:
由于大肠粘膜上血吸虫卵长期沉淀，造成反复溃疡、修复等慢性炎症病变，大肠粘膜上可出现腺瘤状增生，在此基础上发生癌变。
4.其他因素：
遗传因素,放射损伤，肥胖，吸烟等因素与大肠癌的发病也有一定的关系。
（二）、病理分型
1、组织学分型：
（1）.腺癌：
占85%,恶性程度偏低,预后较好。
（2）.粘液腺癌：
占10--15%癌细胞分泌粘液，恶性程度高,预后较差。
（3）.未分化癌：
占极少数,早期远处转移，预后极差。
2、扩散方式：
（1）.直接浸润：
癌细胞常沿肠管呈环状浸润,浸润肠壁一圈约需1～2年，半周半年一l年,1/4周3一6个月.并向肠壁深层发展，侵及肌层，浆膜层，可与附近脏器或腹膜后组织粘连。
（2）.淋巴道转移：
结肠的淋巴引流入
A.结肠壁淋巴结--位于结肠壁的脂肪层内；
B.结肠旁淋巴结---在结肠系膜内；
C.中间淋巴结---在供应结肠的动脉根部；
D.中央淋巴结---即腹主动脉旁淋巴结。
癌肿侵及肌层后，也可跨越前二组直接到中间或中央淋巴结，称为跳越转移。
直肠癌的淋巴转移:
齿状线以上主要沿直肠上动脉、肠系膜下动脉,即腹主动脉旁淋巴结向上转移。
齿状线以下主要向下转移至两侧腹股沟淋巴结。
（3）.血行转移：
癌细胞侵入毛细血管和小静脉，通过肠系膜下静脉转移到肝、肺、脑等部位。
（4）.种植转移：
分为
A.腹腔内种植---脱落的癌细胞可种植在壁层或脏层腹膜上，盆腔的最低位置.直肠膀胱窝及子宫直肠窝最为多见。
B.肠腔内种植---脱落的癌细胞在肠腔内种植大肠的远端部位。
3.临床病理分期Dukes分期
我国大肠癌临床病理分期（Dukes分期）
分期
病灶扩散范围
Ⅰ期
Dukes，A
0
病变限于粘膜层
1
病变侵及粘膜下层
2
病变侵及肠壁肌层,无淋巴及远处转移。
Ⅱ期
Dukes，B
病变侵及浆膜，无淋巴及远处转移。
Ⅲ期
c
1
肿瘤穿透肠壁伴肠壁淋巴转移,无远处转移。
2
肿瘤穿透肠壁伴肠壁,肠系膜,淋巴转移。
无远处转移。
Ⅳ期
Dukes，D
1
伴远处脏器转移（如肝、肺、胃、脑等处转移）
2
伴远处淋巴结转移（如锁骨上淋巴结转移）或供应血管根部淋巴结广泛转移无法全部切除者。
3
伴腹膜广泛转移，无法全部切除者
4
病变已广泛浸润邻近器官而无法全部切除者
（三）、身心状况（临床表现）
1.共同症状
（1）.肠道刺激症状:
早期可无症状，随着病程的发展，可出现排便次数增加,腹痛，腹泻，解粘液血便。
易误诊为肠炎、菌痢。
（2）.腹部肿块，便血。
（3）.肠梗阻:
随着肿块逐渐长大梗阻也渐加重,后期引起完全梗阻。
（4）.全身症状:
乏力，食欲不振,消瘦,贫血,肝大，腹水,全身衰竭等。
大肠癌晚期，有的可发生急性穿孔,引起急性腹膜炎,感染性休
克导致病人死亡。
2.不同表现特点
（1）.右半结肠癌：
早期常有上腹部不适，由于右半结肠癌瘤体较大，易发现肿块。
也易发生溃疡，出血及感染，肠道刺激症状重，为腹部持续性隐痛，腹泻，有粘液血便。
因血液循环较丰富，吸收功能好，故中毒症状较明显，表现为全身乏力，发热，消瘦，贫血等。
贫血常是右半结肠癌的突发症状之一。
因肠腔大,粪便较稀梗阻出现较晚。
（2）、左半结肠癌：
肠梗阻出现较早:
由于左半结肠肠腔狭小,癌多为浸润性腺癌，常环绕肠壁生长而致肠腔狭窄,粪便已形成粪块，从而出现梗阻早。
表现为腹痛，腹胀，便秘等。
有时甚至出现急性完全性肠梗阻的表现。
由于大便干结磨擦病处更易引起出血和感染,易出现肠道刺激症状，表现为腹痛，腹泻，粪便带脓血或粘液，称粘液血便.如癌肿位于乙状结肠，这些症状更为明显，常被误诊为肠炎或痢疾。
（3）.直肠癌：
直肠癌早期病变仅限于粘膜时，并无明显症状，癌肿发展后，中间部分溃破，继发感染，开始出现症状。
A.排便习惯改变：
最初多为排便次数增多，大便稀或变形，变细，混有粘液或脓血,即粘液血便，有时排便频繁，排便不尽，可以出现里急后重的表现。
有时病人出现便秘，或便秘腹泻交替现象。
B.便血：
是较早出现的症状，血为鲜红或暗红，或与脓及粘液混杂出现。
量一般不多，多为间歇性，若肿瘤侵破血管也可出现大出血。
便后滴血，易误诊为痔疮。
C.肠梗阻：
由于肿瘤增大或环形浸润，而致肠腔狭窄，易出现慢性肠梗阻的症状。
（四）、诊断（辅助）检查
1.直肠指检：
直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，80％以上的直肠癌长在距肛门8cm以下。
2.直肠镜或乙状结肠镜检查:
能直接看到距肛缘25cm以内的肠壁肿块。
3.纤维结肠镜检查:
能直接看到整个大肠的病变,还可取活检。
4.钡盐灌肠气钡双重造影:
可了解梗阻部位肿块大小等。
5.血清癌胚抗原（CEA）检查：
一般认为血清CEA对中晚期大肠癌有一定诊断价值，而无早期诊断价值，对预后的判断有一定价值。
连续测定血清CEA可用于观察手术或化疗效果，手术或化疗后CEA明显降低，表示治疗效果良好；如手术不彻底或化疗无效，血清CEA常维持在较高水平；CEA测定临床应用最有价值的是监测手术后患者有无复发或转移。
6.组织多糖抗原（TPA）：
TPA是一种广谱肿瘤标志物，对大肠癌缺乏特异性，尤其对伴有消化道良性疾病的患者，但TPA检测的敏感性较高，与CEA联合应用对大肠癌的诊断帮助更大。
（五）、诊断：
大肠癌的早期症状多不明显，凡30岁以上的患者有下列表现者，应考虑有结肠癌的可能。
1.近期出现持续性腹部不适，隐痛，腹胀，经一般治疗症状不缓解；
2.无明显诱因的大便习惯改变，如腹泻或便秘或腹泻便秘交替出现；
3.粪便带脓血，粘液或血便，而无痢疾、溃疡性结肠炎、痔等病史；
④.腹部结肠部位出现肿块；
⑤.原因不明的贫血或体重减轻。
应进一步检查。
三、护理诊断问题
（一）.悲观焦虑
（二）.疼痛（三）.营养失调（四）.并发症与其它
四、护理目标
（一）.减轻疼痛
（二）.缓解焦虑
（三）.维持营养纠正失调
（四）.防止并发症
五、护理措施
（一）.治疗：
大肠癌的治疗原则仍是以手术治疗为主，配合化疗、放疗、免疫治疗、中医中药治疗以提高大肠癌的治疗效果。
1.手术治疗
（1）.根治性手术:
A.适应证:
结肠癌三期以内,直肠癌二期内。
B.切除范围:
根治手术原则是癌肿和足够的近、远端肠段、有关的肠系膜和淋巴结、以及可能有浸润的周围组织作整块切除。
（2）.手术方式：
1）.右半结肠切除术：
适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿，切除范围包括右侧一半横结肠、结肠肝曲、升结肠、盲肠、长约15－20cm的末端回肠、以及所属肠系膜和淋巴结、切除横结肠所属大网膜、右侧腹膜的脂肪淋巴组织。
切除后作回肠与横结肠端端或端侧吻合术。
2）.横结肠切除术：
适用于横结肠中段癌，切除范围包括结肠肝曲和脾曲、整个横结肠、以及所属系膜和淋巴结，包括胃结肠韧带及淋巴结。
切除后行升结肠与降结肠端端吻合术。
3）.左半结肠切除术：
适用于结肠脾曲、降结肠、及降结肠乙状结肠交界处癌肿。
切除范围包括横结肠的左1／3、结肠脾曲、降结肠、并根据降结肠癌位置的高低，切除部分或全部乙状结肠，以及切除结肠的系膜和淋巴结，切除横结肠所属的胃结肠韧带，然后行结肠间或结肠与直肠端端吻合术。
4）.乙状结肠癌根治术：
根据乙状结肠癌的长短和癌肿所在的部位，采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠及部分降结肠和部分直肠。
总之要切除距癌肿边缘10cm以上的肠管，及所属的肠系膜和淋巴结。
然后行结肠直肠吻合术。
5）.直肠癌根治术：
1.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）：
适用于癌肿下缘位于腹膜返折以下，即癌肿距肛缘8cm以下，包括肛管癌。
切除范围包括乙状结肠下部（距癌肿上方15cm以上）、全部直肠、肠系膜下动脉及周围淋巴结（乙状结肠系膜内）、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围5cm直径的皮肤及肛门括约肌，在左下腹壁行乙状结肠造瘘术，形成永久性人工肛门。
2.拉出式直肠癌切除术（Bacort手术）：
适用于距肛门6cm以上的直肠癌.此手术在会阴部采用保留肛门括约肌和肛提肌，经肛门在齿线上切断肛管括约肌和肛提肌，经肛门在齿线上切断直肠，将乙状结肠近端从肛管拉出，吻合于肛门周围的皮肤上。
此手术很容易损伤肛门神经，虽然保留了肛门，但排便功能并不十分满意。
③.经腹腔直肠癌切除术（经骶前切除术，Dixon手术）：
适用于距肛缘8cm以上的直肠癌。
在腹腔内行直肠与乙状结肠端端吻合术，保留肛管和肛门括约肌。
目前由于吻合器的使用，使某些更低位的直肠癌得以完全低位或超低位吻合。
此手术的优点是保存了正常的排便功能。
缺点是切除的范围比较有限，吻合操作比较困难。
3经腹骶直肠癌切除术适用于直肠癌肿位于腹膜返折以下，行前切除吻合困难者。
此手术能在直视下对低位直肠癌进行切实可靠的切除吻合，保留了正常的排便功能。
4腹会阴联合直肠癌切除原位肛门重建术：
适用于经腹会阴联合直肠癌根治术的病人，为了减少腹壁造瘘给患者造成的生理和心理影响，而行原位肛门重建。
（3）.姑息性手术：
A.适应证:
结肠癌D期（IV期）直肠癌C.D期,并发肠梗阻；大肠癌继发穿孔，腹腔污染严重的病人；或病人情况极差而不能耐受根治手术的病人。
B.方法:
结肠造瘘或短路手术，恢复肠道通畅。
2、化学治疗
适用于手术不能切除，术后复发和转移,根治术后的辅助治疗。
常用的药物有氟脲嘧啶（5－FU），呋喃氟脲嘧啶（FT－207），丝裂霉素（MMC），甲咯莫司丁（Me—CCNU）等。
常用的方法如：
5－FU15mg／kg体重，每日一次，连用5天，然后改为7．5mg／kg体重，隔日一次，总量8—10g。
或500mg／日，连用5天后，休息七天，再用5天。
Me－CCNU，100～120mg口服，6～8周重复一次。
3、放射治疗：
敏感差。
4、免疫治疗：
（1）.卡介苗（BCG），刺激机体产生抗体，增强机体免疫力。
（2）.干扰素，可以增加淋巴细胞的细胞毒反应，而且可以增强人体自然杀伤（NK）细胞的活性对肿瘤的清除和治疗有重要意义。
（3）.胸腺肽，研究证明，恶性肿瘤病人常伴有T淋巴细胞缺乏，而胸腺素可以增强胸腺依赖性T淋巴细胞的免疫活性。
（4）.转移因子，可不同程度的提高细胞的免疫功能。
（5）.白细胞介素一2（IL一2），肿瘤坏死因子,多抗甲素，香菇多糖等等，对提高机体免疫力及肿瘤的辅助治疗均有一定作用。
（6）.抗结肠癌免疫核糖核苷酸
5、中医中药治疗：
可以配合上述治疗方法，增强化疗及放疗效果，减轻化疗及放疗的毒副作用，而且可以提高机体免疫力，有一定抑瘤和杀瘤作用。
可提高病人生存质量和延长生存期。
具抗癌作用的中草药有白花蛇舌草，半枝莲，山慈菇，喜树枝，猪苓等。
（二）.术前护理
1.心理护理
2.加强营养纠正低蛋白贫血,可输蛋白输血。
使总蛋白达60--70g白蛋白>35gHB>90g
3.全面检查心、肝、肺、肾等重要脏器功能,有高血压、糖尿病、冠心病等应先纠正后手术。
4.做好肠道准备
（1）.进无渣全流饮食3天,术前一天禁食补液，补充能量和纠正水电平衡,低蛋白贫血。
（2）.口服肠道抗菌药物共3日:
口服庆大霉素8万单位，每日4次，共3日；或口服新霉素1g，甲硝唑0.2每日4次，共3日；同时补充维生素K；
（3）.口服泻药2日；番泻叶代茶饮，共2日。
（4）.术前头晚和术晨清洁灌肠。
（三）.术后护理
1.体位:
先平卧,硬膜外麻醉手术6小时后,生命体征平稳可改半卧位。
全麻病人神志清醒无呕吐,生命体征平稳可改半卧位。
2.密切观察病情变化,T.P.R.BP.重点观察有无内出血和伤口出血。
3.固定好并保持各种引流管的通畅,观察计录引流的量和颜色性质。
4.饮食:
术后继续补液,3天后肠功能恢复肛门排气后方可开始进无渣全流饮食，１周后改为半流，２周后进普通软食。
5.抗生素
6.尿管护理:
因盆腔手术易损伤骶部神经引起尿潴留。
安尿管时间长，术后５一７天开始训练膀胱收缩功能，即夹管３一４小时开放一次，观察排尿是否恢复正常，如正常术后10天可拔除尿管。
7.会阴切口护理:
（1）.保持敷料干燥和引流管通畅。
引流管无分泌物流出时即可拔管。
（2）.术后7—10可开始用1:
5000高猛酸钾液,每日坐盆２次以利肛门伤口愈合。
8.结肠造口（人工肛门）的护理:
（1）.观察造瘘口:
有无出血、坏死、回缩、血循环障碍等。
（2）.注意清洁并保护好伤口以免感染。
（3）.保护瘘口周围皮肤:
排便后即时清洗,外涂氧化锌软膏。
口周未愈时干净用敷料保护，愈合后用肛袋。
六、健康指导
（一）.教会病人自我护理人工肛门。
（二）.定期扩肛每周２次。
锻炼定时排便。
（三）.加强营养,忌烟酒,忌生冷辛辣等刺激性食物。
（四）.定期复查
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