延吉市城乡医疗救助实施细则.docx

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延吉市城乡医疗救助实施细则

市城乡医疗救助实施细则

第一章总则

第一条为切实保障城乡患病群众医疗救助需求，根据《关于加强和规城乡医疗救助工作的通知》（吉民发【2010】74号）文件精神，制定本细则。

第二条城乡医疗救助是指政府和社会对贫困居民中因病而无经济能力进行治疗或医疗费用过重陷入困境的人群在就医方面给予的资金补助和医疗机构诊疗收费的优惠。

第三条医疗救助应遵循以下原则:

（一）实行属地管理；

（二）坚持公平、公正、公开和便民；

（三）坚持政府救助为主，社会互助、慈善救助为补充的综合施救原则；

（四）坚持突出重点，根据救助对象困难程度和治疗费用的高低实行分类救助；

（五）坚持统筹协调，与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度整体推进。

第二章救助围及对象

第四条救助对象为本市辖区持有常驻户口的以下居民：

（一）城乡居民最低生活保障对象；

（二）五保供养对象（含农村孤儿）；

（三）重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）；

（四）六十年代精简退职老职工：

（五）市民政部门认定的重病、重残及因突发事件医疗费用支出数额较大，造成特殊困难的其他低收入家庭成员：

（六）需提供医疗救助的流浪乞讨人员进行救助。

本款所称低收入家庭是指经市城镇居民收入核对系统比对认定的低收入家庭。

第五条下列情形不予救助：

（一）因犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；

（二）整容、矫形、配镜、减肥、增高以及保健、康复等发生的费用；

（三）因交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费用赔偿责任的；

（四）未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医发生的费用；

（五）市民政部门认定的其他不属于医疗救助围的情形。

第三章救助种类与标准

第六条符合以下医疗救助的对象按照下列规定执行：

（一）住院救助

1．在本市定点医疗机构住院治疗的，2000元以部分（含2000元），报销60%，超出2000元以上部分报销50%。

2.经定点医疗机构、市民政局同意后，在本市定点医疗机构以外的医疗机构住院治疗的，2000元以部分（含2000元），报销50%，超出2000元以上部分报销40%。

3.未经定点医疗机构、市民政局同意，私自到非定点医疗机构治疗的，一律按民政部门应报销费用总额的20%给予报销。

4.未参保参合的城乡低保对象、重点优抚对象（不含1～6级伤残军人）、六十年代精简退职老职工住院，住院医疗费用扣除20%后的剩余部分，按已参保参合对象标准进行救助。

5.五保供养对象、城镇低保“三无”人员住院，经医疗保险或新型农村合作医疗报销后剩余的医疗费用在封顶线以全额救助。

6．年度住院救助封顶线为10000元/人。

（二）门诊慢性病救助

门诊慢性病救助包括:

门诊特殊慢性病救助和门诊一般慢性病救助。

1.救助病种

门诊慢性病救助为40种疾病。

慢性肾功能衰竭（尿毒症）、癌症（各系统恶性疾病）、再生障碍性贫血、重症肝病（肝硬化晚期、肝腹水）、突发性脑出血、突发性脑梗塞、急性心肌梗塞、急性坏死性胰腺炎、长期精神病（一级）、艾滋病患者、急性消化道大出血、红斑狼疮、严重烧伤、恶性肿瘤（白血病门诊放化疗）、尿毒症门诊透析、糖尿病（胰岛素依赖）、类风湿（肌肉、关节、心肌改变，丧失今本劳动能者）、先心病（发病期）、长期精神病患者、支气管哮喘、脑出血恢复期或引发后遗症已经瘫痪、高血压病三级（有心、脑、肾异常）、脑梗塞恢复期或引发后遗症已经瘫痪、腰间盘突出（椎管狭窄症状）、股骨头坏死（II期以上）、小儿麻痹（脊髓灰质炎）、灰质性脊髓炎（有畸形）、结核病（活动期）、癫痫、慢性肾小球肾炎、肺心病、冠心病（心绞痛）、风心病、扩型或肥厚型心肌病、肝硬化、帕金森综合症、格林巴利综合症、残联认定的一级重残、民政交通部门认定的一级、二级重残等。

2.门诊特殊大病救助

再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭（门诊透析）、恶性肿瘤（门诊放化疗）的城乡低保对象、重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）、六十年代精简退职老职工。

（1）参保参合的救助对象，门诊总费用扣除医疗保险或新农合报销额及自费额剩余部分后按80%比例报销。

（2）未参保参合的救助对象，门诊医疗费扣除20%后剩余部分，按60%比例报销。

（4）五保供养对象和城镇低保“三无”人员门诊费用经医疗保险（新农合）报销后剩余部分在封顶线全额报销。

（5）如有特殊情况需要到非定点医疗机构治疗的救助对象，经定点医疗机构、市民政局同意后可转诊。

（6）未经定点医疗机构、市民政局同意，私自到非定点医疗机构治疗的，一律按民政部门应报销费用总额的20%给予报销。

（5）年封顶线15000元/人。

3.门诊一般慢性病救助

本细则确定的40种疾病均在一般门诊慢性病围。

采用发放“医疗救助卡”的形式开展救助。

视医疗资金筹集情况，城镇“三无”人员、五保供养对象（含农村孤儿）年救助额1000元；慢性病患者、在乡重点优抚对象（不含1-6级的伤残军人）、重残人员（残疾一级）视资金情况给予年救助金500-800元。

接受救助的对象可持“医疗救助卡”到我市定点药店购药、定点医疗机构门诊治疗（门诊治疗仅限于在我市定点医疗机构开展）。

（三）临时救助

1.救助对象：

城乡低保对象、五保供养对象和重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）以外，民政部门认定的因重病及突发事件医疗费用支出较大造成生活特殊困难的其它低收入家庭成员，总医疗费用扣除医疗保险或新农合报销额及自费额剩余部分超过一定额度的每年给予一次临时救助。

2.救助标准：

（1）参保或参合的，医疗费用扣除医疗保险或新农合报销额及自费额剩余部分，城市自理费用在3000元（农村1000元）以部分不予报销，超过部分报销50%。

（2）未参保参合的，医疗费用按总医疗费用扣除20%后的剩余部分计算，城市自理费用在3000元（农村1000元）以部分不予报销，超过部分报销50%。

（3）年封顶线8000/人。

（4）其他事项以《市医疗救助关于临时救助的有关规定》为准。

（四）二次救助

医疗救助资金年末累计结余超过当年筹集额15%时，利用超出部分对住院救助及特殊门诊慢性病救助对象中个人自付的医疗费用仍然较高的给予二次救助，视资金情况每人最高救助5000元。

（五）救助封顶线

城乡低保对象、五保供养对象和重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）在享受门诊慢性病救助的基础上，如住院治疗也可再享受住院救助，但两项救助总额不能超过20000元。

第四章救助审批程序

第七条医疗救助的申请、审批按下列规定执行：

（一）住院救助

1、住院手续办理程序

门诊医生开具入院单后，救助对象本人（危、重患者由家属）持医疗救助卡、、低保证等有效证件，经医疗救助信息管理系统核对身份，即可办理住院登记手续。

2、出院手续办理程序

救助对象出院时，医院扣除医疗保险或新型农村合作医疗保险理赔款和医疗救助补助款后，救助对象只须交纳余下本人应承担的费用，即可办理出院手续。

3、在定点医疗机构以外医疗机构报销手续办理程序

救助对象原则上需在指定医院治疗，确需转院的填写“市城乡医疗救助转院单”，转院单经指定医疗机构、市民政局盖章同意后方可转院治疗，救助对象在转院治疗结束后，救助对象凭、救助卡、低保证等有效证件和经医疗保险、新农合报销后的收据、转院单，到定点医疗机构的医疗救助窗口按比例报销。

（二）门诊

特殊门诊大病、普通门诊慢性病救助对象，在结账时凭、救助卡等有效证件，定点医疗机构按本细则第三章第二条规定，按比例进行救助。

（三）临时救助

符合救助条件的救助对象到街道办事处（镇政府）提出救助申请。

街道办事处（镇政府）、社区联合对申请人家庭进行入户走访，由社区填写《市城乡医疗救助救助审批表》；街道（镇政府）审核通过后填写《市城乡临时医疗救助审批表》，上报市民政局社会救助科；市民政局社会救助科审核后，对符合条件的救助对象发放救助金。

第八条在核定医疗救助金额时，不属于救助围的费用有：

（一）城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗保险规定的医疗用药目录、诊疗项目目录、卫生材料目录标准以外的费用。

（二）患者所在单位应该或已为其报销的医疗费用；

（三）参加各种保险赔付的医疗保险金；

（四）慈善或社会各界互助帮扶的救助资金；

（五）医疗单位减免的费用；

（六）隔年度的医疗费用。

第五章基金筹集和管理

第九条医疗基金来源：

（一）中央及省级财政下拨的城乡医疗救助资金；

（二）中央、省、州、市安排的福利彩票公益金及市财政安排的城乡医疗救助资金；

（三）按规定用于农村医疗救助的乡镇公共事业费；

（四）社会捐赠；

（五）其他资金。

第十条医疗救助基金要坚持专款专用，专户储存，不得挤占挪用。

市财政局要在社保资金专户中分别设立“城乡医疗救助基金”专账。

第十一条医疗救助基金要保持收支平衡，适度留存。

基金结余要按规定结转下年使用，不得挪作他用。

第十二条民政、财政、审计等部门要加强对医疗救助基金使用情况的监督检查，定期向社会公布，接受群众的监督。

发现问题要及时纠正，对虚报冒领、挤占挪用、贪污等违纪行为，要依照有关法律法规严肃处理。

第十三条基金支付及费用结算。

医疗救助资金由民政部门按规定提出支付计划，经市财政部门复核后将资金从财政基金专户拨付至民政部门基金支出专户，由民政部门组织发放。

第六章医疗服务和优惠政策

第十四条医疗救助实行定点医疗制度。

定点医院为我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险定点医院。

第十五条规医疗服务项目。

定点医疗机构要根据当地城镇居民基本医疗保险药品目录中的甲类药品、诊疗项目目录、医疗检查项目、医疗服务设施目录及新型农村合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录、卫生材料目录标准，为救助对象提供基本医疗服务，避免不必要的重复检查和化验。

第十六条落实优惠服务措施。

定点医疗机构要为救助对象提供方便、快捷、优质的就医条件，按照城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗保险的有关优惠政策予以落实。

第十七条强化定点医疗监督检查。

民政部门要会同卫生、劳动保障等部门定期开展对定点医疗机构服务行为的专项检查，对违反规定、弄虚作假的，给予批评教育或处罚，确点医疗机构为困难居民提供更好的医疗服务。

第七章组织和实施

第十八条医疗救助实行“政府主导、民政主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制。

（一）民政部门负责医疗救助的组织实施和管理工作。

（二）卫生部门负责对提供医疗救助服务的定点医疗机构的监督管理，制定医疗救助诊疗服务标准，规医疗服务行为，提高服务质量，配合民政部门做好医疗救助与新型农村合作医疗保险的衔接。

（三）劳动和社会保障部门负责向民政部门提供救助对象参加城镇居民基本医疗保险情况及保险赔付情况，配合民政部门做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接。

（四）财政部门负责医疗救助基金的筹集和管理。

同时，要将必要的工作经费纳入财政预算，确保医疗救助工作正常运转。

第八章监督与处罚

第十九条管理人员和其他国家机关工作人员有下列行为之一的，给予批评教育、行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）擅自改变医疗救助围和标准的；

（二）擅自变换医疗救助对象和医疗救助金额的；

（三）下拨或发放医疗救助资金不及时、贪污、挪用、扣压、拖欠医疗救助资金的；

（四）指使他人采用变通手段超围用药或者出具虚假证明的；

（五）故意隐瞒或歪曲事实，或者违反公开原则，不接受监督，市民反响强烈的；

（六）玩忽职守、徇私舞弊、故意刁难困难群众，影响医疗救助工作正常开展的。

第二十条对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的，由市人民政府民政部门给予批评教育或者警告，追回其骗取的救助资金。

情节恶劣的，处骗取金额一倍以上三倍以下的罚款。

第九章附则

第二十一条本细则自下发之日起开始执行，此前下发的关于城乡医疗救助的相关细则、补充规定同时废止。

第二十二条本细则由市民政局负责解释。

市民政局

二〇一〇年十二月二十九日