社会环境监测人员上岗考核申请书12.docx
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社会环境监测人员上岗考核申请书12
四川省社会环境监测人员上岗考核
申请书
申请机构名称：
（盖章）
单位负责人：
主管单位名称：
（盖章）
填报日期：
年月日
四川省环境监测总站编制
填表说明
1.本《申请书》由社会环境监测持证上岗考核申请人员所在监测机构按要求逐项填写，要求填写信息真实、全面、准确、规范。
2.本《申请书》须经社会环境监测机构法人代表（负责人）签名、加盖机构印章并附必备附件方为有效。
3.本《申请书》选项标明“√”或空白。
4.本《申请书》一式两份，四川省环境监测总站（考核管理机构）、申请考核机构各一份。
5.本《申请书》填写内容较多时可依照相关格式增加附页。
6.本《申请书》适用于四川省境内社会环境监测机构人员申请持证上岗考核及换证考核。
环境监测机构基本情况表
申请登记号：
受理登记号：
申请机构名称
地址
联系人
电话
传真
E-mail
行政主管部门名称
地址
联系人
电话
传真
E-mail
机构业务能力认定
证书编号
环境监测机构总人数
从事监测工作人员
本次上岗考核人数
高工
工程师
助工
技术员
法人代表（负责人）
技术负责人
质量负责人
本次人员上岗考核申请是否涉及机构扩项
是□否□
法人代表（负责人）：
（签名）
监测车（船）
型号
总价值
辆（只）
实验室条件
（面积和规划）
总面积（m2）
房屋固定资产原值（万元）
其中
业务用房（m2）
辅助用房（m2）
需提供的资料：
1.申请考核人员身份证复印件
2.申请考核人员入职证明（复印件）
2.申请考核人员工作经历（复印件）
3.申请考核人员技术培训和内部考核证明
4.申请换证人员的持证情况（上岗证书复印件）
5.监测项目方法验证材料
备注：
“申请登记号”、“受理登记号”由四川省环境监测总站填写
监测机构主要仪器设备配置基本情况表
仪器设备总台（套）数
原值（万元）
仪器设备
名称
规格
型号
生产厂家
投入使用
时间
最近检定情况
检定/校准机构
证号
有效
日期
备注：
该表填列与考核相关的仪器设备情况，包括样品采集、前处理设备配置情况。
监测机构申请考核人基本情况表
姓名
性别
身份证号
年龄
职称
学历
所学专业
入职时间
从事监测
工作年限
备注
“入职时间”是指申请考核人员在本机构供职时间。
“备注”栏填申请考核人员曾供职的环境监测机构名称。
监测人员申请考核项目一览表
第页共页
姓名
项目名称
适用对象
申请类别
分析方法及方法来源
合计
XX人XX项XX项次
注：
本表适用于环境监测人员上岗考核类别和项目统计，填写规则如下：
“申请类别”填“持证考核”、“换证考核”、“个人增项”，涉及机构监测业务扩项的，须在项目后注明*；
“适用对象”填项目对应的监测类别，包括“水和废水”、“降水”、“空气和废气”、“生物”、“噪声和振动”、“土壤、底质”、“固体废弃物”；
“分析方法及方法来源”填方法名称（全称）、方法标准名称、介质和编号，涉及自建方法时填方法名称（全称）、自建方法名称、介质、编号、自建方法参考方法来源及版本号。
申请考核人员历年持证情况表
第页共页
姓名/上岗合格证编号
历年持证项目
年
年
年
年
年
注：
本表适用于申请人员上岗证书有效期内历年持证情况统计，持证项目须标注适用对象。
该表行距可进行调整。
申请考核人员持证期间工作记录表
第页共页
姓名
年
年
年
年
年
注：
本表适用于持证人员上岗证书有效期从事证书规定项目有关工作情况以及人员所在机构变更有关情况。
该表行距可进行调整。
申请考核人员岗前技术培训情况表
第页共页
申请人员
项目及适用对象
机构培训方式
培训内容
培训时间
培训机构或人员
注：
本表适用于申请人员所在机构实施的岗前针对性培训统计，“岗前”特指申报项目持证前。
“机构培训方式”填外派培训（填明培训班名称）、内部培训（含实习*）；“培训机构或人员”涉及外派培训的填明培训班主办方，涉及内部培训的填明培训（实习）责任人，该责任人须持有效期内相应类别和项目上岗合格证。
该表行距可进行调整。
申请考核人员培训效果内部验证情况表
第页共页
申请人员
验证项目
验证方式
验证内容
验证时间
责任科室及人员
注：
本表适用于申请人员所在机构实施岗前内部考核统计，是对监测人员上岗考核培训效果的验证。
附件包括机构专项考核方案、考核原始记录（含人员方法验证审核）、考核人员评价、，其中考核原始记录（含人员方法验证审核）、质量管理科室及人员监督（认可）记录现场考核时查验。
该表行距可进行调整。
申请考核人员持证期间接受考核情况表
第页共页
申请人员
机构内部相关质量审核记录
持证机构期间核查
相关责任信息
机构持证期间责任事故
处罚情况（责任人员）
注：
本表适用于申请人员持证期间接受内部和外部考核（由考核管理机构和上级技术主管部门组织）、检查与申请考核人员相关的情况统计，附件包
括《四川省环境监测机构业务能力认定评审报告》（最近一次评审）、持证机构期间接受外部考核的结果通知、机构内部相关质量记录等。
该表行距
可进行调整。
监测人员上岗考核申请书
附件清单
社会机构申报信息真实性申明
法人代表（负责人）签名：
单位：
（盖章）
年月日
社会机构所在市（州）环境监测（中心）站审核意见
签字：
单位:
（盖章）
年月日
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