取水许可申请书示例表格.docx

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取水许可申请书示例表格

附件2

计算机编码：

取水许可申请书

编号：

（）申字[]第号

取水许可申请人XXXX

（签章）

中华人民国水利部监制

以下栏目由取水许可申请人填写

取水许可

申请人名称

XXXX

法定代表人

王军

职务

董事长

单位性质

股份制

行业类别

食品

申请日期

2014年1月20日

通讯地址

路XX号

邮政编码

310000

联系人

欣

工作部门

办公室

职务（职称）

主任

联系

12345678901

传真

XXXXXXXX

电子信箱

Zx163.

申

请

取

水

理

由

及

依

据

年申请取水总量

200万m3

地表水

200万m3

水源类型

江河

湖泊

水库

其他

年申请取水量（万m3）

200

取水地点

红旗水库大坝上游200米

取水方式

蓄

引

提

∨

计量方式

电磁流量计

最大取水流量（m3/s）或

日最大取水量（m3/d）

10000m3/d

地下水

万m3

水源类型

普通

地热水

矿泉水

其他

年申请取水量（万m3）

取水地点

取水方式

单井（）井群（）自流（）

单井（）井群（）自流（）

单井（）井群（）自流（）

单井（）井群（）自流（）

计量方式

最大取水流量（m3/s）或

日最大取水量（m3/d）

申请取水期限

自2014年2月20日至2019年2月20日

取水标的

城镇生活取水

生活用水

供水人口

人

年取水量

万m3

公共用水

年取水量

万m3

一般工业用水

年取水量

万m3

工业取水

主要产品

饮料

设计年产量

80万吨

用水定额

年取水量

200万m3

重复利用率

％

农业取水

设计灌溉面积

亩

有效灌溉面积

亩

主要作物品种

灌溉定额（P=50%）

m3/亩

灌溉定额（P=75%）

m3/亩

年取水量（P=50%）

万m3

年取水量（P=75%）

万m3

发电取水

发电分类

（以√标示）

水电：

一般水电（）；抽水蓄能发电（）

火电：

空冷（）；闭式循环水冷（）；直流水冷（）；

其它：

机组台数与

装机容量

年发电量

Kwh

设计年利用小时

h

年取水量

万m3

水电分类的最小机组发电流量

万m3/s

火电分类的最高小时用水量

米m3/h

其他取水

年取水量

万m3

用途：

取水量年分配（万m3）

1月

10

4月

15

7月

25

10月

15

2月

10

5月

20

8月

25

11月

10

3月

10

6月

30

9月

20

12月

10

设计日最大取水量：

1万m3出现月份：

6

水井工程

井号

水源地点

凿井深（m）

孔径

（m）

日开采量

（m3/d）

出水流量

（m3/s）

备注

补充

说明

提水工程

工程名称

设计扬程（m）

水泵型号

单台设备取水能力（m3/s）

台数

设备总取水能力（m3/s）

年取水总量（万m3）

备注

XXXX提水工程

60

XXXXXX

0.06

2

0.12

200

补充

说明

引水工程

取水建筑物名称

取水建筑物主要特征值（m）

设计引用流量（m3/s）

年取水总量（万m3）

备注

补充说明

蓄水工程

（一）（水电站专用）

工程名称

水源名称

集雨

面积

（km2）

库容特征

水库调节方式

最小下泄流量（m3/s）

发电引水口至尾水口河道长度（m）

总库容（万m3）

正常蓄水位

（m）

库容

（万m3）

防洪限制水位

（m）

库容

（万m3）

死水位

（m）

库容

（万m3）

工程设计任务

蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明

蓄水工程

（二）（非水电站）

工程名称

水源名称

集雨面积

（km2）

库容特征

设计供水情况

备注

总库容（万m3）

正常蓄水位

（m）

库容

（万m3）

防洪限制水位

（m）

库容

（万m3）

死水位

（m）

库容

（万m3）

年供水总量

（万m3）

供水保证率

（%）

最小下泄流量（m3/s）

补充说明

水资源论证情况

论证报告书名称

XXXX项目水资源论证报告书

论证报告书编制单位

XXX

单位资质编号

XXXXX

论证报告书审查（批准）单位

市水利局

审查（批准）时间

2014年1月10日

论证报告书主要结论

论证报告书主要审查意见

节水措施

非常规水源使用情况（万m3）

污水处理回用量

再生水

矿坑水

微咸水

海水

其他

主要节水技术、节水设施

污废水处理措施

处理设施

氧化池、沉淀池等

处理规模

1500t/d

处理工艺

水解酸化——接触氧化——斜管沉淀——排放

退水量

50万t

退水地点

市政污水管网

退水水质要求（包括

主要污染物名称和总量）

《污水综合排放标准》三级标准；COD小于500mg/l，年排放量250吨。

取水许可申请人

（签章）

注：

退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等

以下栏目由审核、审批部门填写

取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：

主管负责人（单位印章）

（签章）

年月日

取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：

主管负责人（单位印章）

（签章）

年月日

取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：

主管负责人（单位印章）

（签章）

年月日

审批机关审批意见：

主管负责人（单位印章）

（签章）

年月日