医疗保险讲座.docx

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医疗保险讲座

医疗保险讲座

Yiliaobaoxianjiangzuo

（用人单位篇）

2005/08/28

关于医疗费申报工作中有关问题的通知

和平区参保单位及各定点医院：

根据津社保医（2005）11号文件精神，现就医疗费审核支付中的有关问题通知如下：

一、关于住院期间发生门诊费用的问题处理办法：

1、事先办理了肾透析、肾移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放、化疗、镇痛治疗以及糖尿病、红斑狼疮、偏瘫“门特”病种登记的参保人员，住院期间因治疗需要必须外购门诊特殊病用药的，在外购药品之前，应到所属分中心医险科审核岗申请登记。

申请登记时应提供个人书面申请、住院医院出俱的必须外购的药品证明、外购处方（盖有医院医保专用章）。

经分中心审核人员核实后，住院期间发生的治疗门诊特殊病的药品费用给予支付。

2、住院期间因所住医院条件所限，必须在外院门诊检查的，其费用原则上应由所住医院全额垫付，而后将费用计入参保患者住院费用中。

所住医院到不能垫付的而必须患者本人垫付的，应事先向所属分中心申请登记。

申请登记时应提供个人书面申请、住院医院出俱的必须到外院检查的证明（盖有医院医保专用章）。

经分中心医险科审核人员核实批准后，可以在门诊检查。

住院期间到院外检查并由患者本人垫付检查费用的按门（急）诊大额的有关规定给予支付。

在一个住院期内到外院检查原则上不得超过两次。

、

3、住院期间因其它原因、其它情况发生的门诊费用，不予支付。

二、关于癌症患者住院放化疗后，在门诊单独进行支持、免疫治疗的问题：

事先办理了“门特”病种登记的参保人员，在住院期间只进行了放化疗治疗，而没有进行支持疗法治疗的，出院后一个月内出现免疫力下降，所进行的与住院放化疗治疗具有连续性的门诊支持、免疫疗法的医疗费可以按“门特”病审核支付。

参保人员在申报医疗费时必须出俱在医院住院期间单独进行放化疗治疗的证明（盖有医院的诊断证明章和医保专用章）。

三、关于参保单位医保工作人员因工作失误将参保人员医疗费错误申报的问题

1、所在单位参加医疗保险3个月之内的，因参保单位医保工作人员对医保经办规定不了解，将参保人员门诊医疗费与门诊特殊病费用错误申报的，由参保单位提出申请，分中心医险科长审核签字报分中心分管主任同意后，报业务二处备案，给予调整支付。

并及时将情况通报给参保单位有关负责人，提出批评和整改意见，避免此类情况再发生。

2、已经参保3个月以上的用人单位仍出现门急诊大额和“门特”病费用错误申报的，不予调整。

四、关于参保人员未办理住院登记手续，全额垫付医疗费用的问题

1、所在单位参加医疗保险3个月之内的，因参保单位医保工作人员对医保经办规定宣传力度不够，参保人员对医保政策、经办规定不了解，在住院时未办理住院资格确认书，而全额垫付医疗费用的，由参保单位提出申请，医院出俱参保人员本次住院情况证明几相关资料，分中心医险科长审核签字，报分中心分管主任同意后，给予审核支付。

并及时将情况通报给参保单位有关负责人，提出批评和整改意见。

2、已经参保3个月以上的用人单位仍出现此类问题，分中心不受理。

3、在法定节假日短期住院的、当月参保当月住院的（并在5日内到分中心登记的），其全额垫付的住院费用给予审核支付。

五、关于参保人员参保地发生变化，医疗费的报销问题

1、参保人员因工作单位发生改变或由于所在单位地域发生变化，参保关系在市内转移时（包括塘沽、开发区与其他分中心的转移），医疗费都应在关系转移前一个月交原分中心审核支付，然后才能办理关系的转移手续。

在参保关系发生转移后再行申报的，原则不予审核。

2、特殊情况（塘沽、开发区与其他分中心之间的转移除外）由原单位所在的分中心出具该参保人员在原分中心参保情况的说明材料，参保人员所在单位出具的单位变化或转移情况的证明，经新参保关系所在分中心的医险科长审核签字报分中心分管主任同意后，由新参保关系所在的分中心给予审核报销，并报市中心业务二处备案。

六、关于参保人员进行门诊特殊病登记后医疗费报销问题

1、参保人员在定点二级以上专科医疗机构确诊为门诊特殊病后，由参保人员或委托人在确诊后（以诊断证明开出日期为首日，下同）的20个工作日内（异地安置人员2个月内由本人或委托人）到所在分中心进行门诊特殊病的登记。

并提供《诊断证明书》原件、与《诊断证明书》相对应的近期就诊记录及检查结果复印件、医疗保险证复印件。

经分中心审核后，符合规定的予以登记。

2、对于确诊后20个工作日（异地安置人员2个月内）内进行登记的，本次确诊所做的检查费、药费、治疗费等按《门诊特殊病医疗费审核规范》的规定审核支付；不属于“门特”支付范围的医疗费用，不能按“门特”审核支付。

3、对于确诊后20个工作日（异地安置人员2个月内）未进行登记的，本次确诊门诊特殊病的费用，不能按门诊特殊病审核支付。

七、关于医疗费收据退单问题

医疗费收据“蓝联”是医保报销审核的专用票据，对于不符合医疗保险有关规定的票据，也不能再次报销的不予退回，留在分中心保存，并为参保单位出俱拒付明细表。

（“不能再次报销”包括“门特”费用与“非门特”费用同为一张票据的、非医保支付范围的费用、明细清单不详的等等）

因参保人员申报材料不全的，分中心不予受理。

申报后再发现提供的资料不全，整份申报资料退回，分中心要加盖退回日期章。

用人单位应在分中心退单的次月重新申报（异地安置人员、外地就医的应于第2个月），重新申报后所提供的资料仍不齐全的，分中心做拒付处理。

超过规定日期不重新申报的，此项费用不予审核支付。

八、关于交通事故医疗费申报问题

1、人员因车祸住院，在5日内持交管部门出俱的双方无责任事故的证明，进行医疗保险住院确认书的登记。

2、暂时不能明确是什么原因造的，参保人员应当在住院5天内到所在分中心登记窗口进行登记，由个人全额垫付医疗费。

3、15天内凭交管部门出俱的双方无责任事故的证明、单位证明、个人申请、住院病程、病历首页复印件到分中心办理登记，出院次月申报住院医疗费。

15天内不能出俱证明的不受理申报。

九、关于异地就医医疗机构不能提供机打明细的问题

由于异地医疗机构条件有限，不能提供机打明细清单的。

参保人员应提供当地医疗机构手写明细，并加盖医院医保专用章或医院章，作为报销凭证。

十、关于在不同医院进行急诊“留观”的问题

因病情需要或其它原因，在急诊留观期间从一个医院转往另一个医院继续留观的，如果两次留观在时间上是连续的，在两个医院留观费用（两次以上留观除外）合并按一次审核支付。

十一、关于在山东省就医人员报销凭证问题

加盖有“山东省行政事业收费政府性基金统一票据专用章”的山东省门诊和住院收费专用票据，可以作为山东就医人员医疗保险的凭证。

十二、关于癌症镇痛治疗中的中药饮片审核原则问题

分中心工作人员审核癌症镇治疗的中药饮片时，处方有明确的镇痛功效的中草药，给予审核支付；无明确镇痛功效的中草药不能按“门特”申报。

以上通知精神自2005年8月1日起试行。

此前市中心印发的有关规定与本办法有矛盾的，以本办法为准。

十三、医疗保险经办机构对申报医疗费还有哪些其它规定和要求？

1、参保单位或个人要按照有关规定选择申报的项目和类别，做到填报用表准确、选项明确。

一经分中心审核支付就不能更改。

2、申报的各类表格（10、11号表）要求填写数字清楚，数据准确，不得涂改。

一经涂改的申报表，不予受理，必须重新填写。

受理后申报数字有误的一律退回原单位，修正后重新申报。

3、粘贴票据的纸张一律使用A4纸，其它规格的纸张一律不受理（档案管理要求使用A4纸，否则要重新返工）。

粘贴要规范、整齐，票与票之间粘贴符合规定要求。

具体要求是：

申报人员先将同一个人医疗专用票据（社保报核联）按医疗费发生的时间顺序（自2005年11月1日起执行），将相应的处方、明细清单等附在票据后面，自下而上依次相错0.8---1厘米粘贴在[申报单]上。

贴满后再用另一张[申报单]继续粘贴，以此照贴。

票据凭证要求与[申报单]装订线相距2.5厘米，以便装定。

粘贴后从上往下在每张票据的右下角按顺序标明序号1、2、3、4……。

4、参保人员申报医疗费时，要填写《医疗费个人申请支付单》；并在填写后的表右下方签字或盖章。

参保人员或家属填写《医疗费个人申请支付单》时，要选择申报类别；填写的每张收据顺序要与粘贴好的票据顺序项一致、数额相等。

参保单位工作人员申报医疗费报销时将《医疗费个人申请支付单》附在津社保医支字9或11号表后面，粘贴单的前面。

申报医疗费要求做到“项目明确、数据准确、粘贴规范、资料齐全”。

目前在申报工作中存在的实际问题，因为这些问题直接影响到审核速度和支付时间，所以必须要强调以下几个方面的问题：

1、申报材料中的处方、明细清单不能是复印件，要提供原件。

2、“留观”费用要如实申报、要经得起推敲（例如：

给14天的药，还是留观吗？

，留观期间没有床位费、治疗费，有可能吗？

没有急诊挂号条能是当天急症住院吗？

）

3、申报明细清单一定要详细，名细不详的费用要拒付。

4、申报项目错误、填表空项、就医地点不填等

5、全额垫付住院费用的申报时无单位情况说明。

6、外地住院没有医院级别证明。

7、“门特”票据、处方、明细没有加盖医院医保科的章。

8、不规范处方，无规格、无用法用量、无服药天数等。

9、大处方、超剂量给药（超出药品说明书最大量）。

10、弄虚作假的（涂改票据、票据后填上日期、儿童用药）屡禁不止。

十四、关于工伤职工治疗同时发生治病费用的处理办法

对于工伤职工治疗同时发生治病费用的，工伤保险部门支付其治疗工伤的费用后，打印出不支付明细单，加盖工伤保险待遇审核专用章后，由用人单位凭原始件到社保部门办理结算。

未支付部分中符合医疗保险支付规定的部分由基本医疗保险基金支付。

（“不支付明细清单”中要有工伤险不支付的理由或原因，否则不受理申报，即使申报以后也要退回。

其中原因是无法确定是否符合医疗保险报销规定和范围，例如：

治疗费、检查费的超标准收费及治疗、检查、用药的合理性、药品是否有超量取药的问题，如果不说明具体原因就会造成医保基金的流失。

）

十五、分中心在医疗费审核工作中一般处理方法和原则

1、可以再次申报的一般整份单据退回原单位，但大处方、非医保用药、检查、治疗直接做拒付处理。

2、门特药与非门特药混在一起的，数额不多做拒付处理；数额较大的退回原单位。

3、虽提供了明细清单，但所提供的明细不详，说明不了问题的，为减少无效劳动，也要做拒付处理。

例如南开医院、三中心医院、二附属医院等医疗机构提供的明细清单就存在着这样的问题。

4、如果明知申报的医疗费又拒付项目也要申报，请患者本人或家属在9、11号表的下面空白处写明“同意拒付处理”字样。

5、2005年12月及2006年1月份申报票据、资料，如果存在资料不全、混方、不规范处方等现象的不在退单，直接做拒付处理。

6、查阅医疗费报销档案必须持单位介绍信并盖单位公章，在单位工作人员有把握证明存在问题的前提下，先在分中心登记，医保科长签字方可查阅。

十六、关于定点医院将出院诊断或入院诊断错误录入问题的处理

在住院时因定点医院工作人员失误，将第一诊断错误输入，或者入院和出院第一诊断不符，导致患者住院与“门特”病不能合并起付线时，由定点医院提供病历复印件及诊断证明材料向参保人员所在社保分中心提出申请，分中心核实后情况属实医疗保险科长签字，分中心主任同意后可以给予调整，并上报业务二处在考核中扣2分。

十七、关于外伤住院应提供的证明材料

根据市中心津社保（2005）48号文件规定和要求，办理外伤住院登记手续时，还要提供参保单位出具的无责任事故的证明信及本人或家属文字说明造成外伤的情况。

在分中心办理外伤住院登记时，还需提供首诊病历或住院病程首页和病历首页。

十八、关于住院日期或出院日期错误问题的处理

在住院时因定点医院工作人员失误，将参保人员的住院日期或出院日期错误输入时，参保人员不能办理下次住院登记或报销医疗费，分中心在审核时应了解、核实情况，因为是医院工作人员的责任，分中心要登记报业务二处备案，在考核中扣2分。

请各参保单位及各定点医院将此通知精神传达给参保人员。

社会保险基金管理中心和平分中心

2005/08/28