第36章心脏性猝死张澍.docx
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第36章心脏性猝死张澍
心脏性猝死
中国医学科学院阜外医院张澍陈柯萍
由于诊断技术和治疗手段的迅速发展，心脏病总死亡率有所降低，但心脏性猝死（suddencardiacdeath，SCD）仍然是医疗保健方面的一个大问题。
发生心脏骤停的患者能被成功复苏的机会很小，美国低于30％，而在许多国家接近0％。
因为绝大多数心脏骤停发生在医院外，不能得到有效的快速治疗干预（如初步的紧急心肺复苏术），仅有发生在医院内或有幸经过初步抢救治疗并及时送至急诊室的心脏骤停患者，有机会得到有效治疗而幸存。
一、猝死的定义
猝死的定义不一。
世界卫生组织（WHO）原先的定义是症状发生后在24小时内死亡者。
Kuller等采用症状发生后2小时内死亡者。
据他们观察，采用这个猝死的定义，所有自然死亡中12％是猝死，而所有自然发生的猝死中，心脏性猝死占88％。
Hinkle-Thaler的心脏性猝死分类法是最常用的。
这个分类法把猝死与充血性心力衰竭（CHF）的关系考虑在内（表1）。
表1心脏性猝死的Hinkle-Thaler分类
Ⅰ、心律失常性猝死（最常见）
（无循环虚脱情况下，骤然意识丧失和脉搏消失）
1．意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍
2．之前有充血性心力衰竭，轻度，非致残性的
3．之前有致残性的充血性心力衰竭
Ⅱ、循环衰竭性猝死
1．主要由外周循环衰竭所致
2．主要由心肌泵衰竭所致
Ⅲ、不能分类的猝死（非心脏性猝死）
经过多年来的意见分歧，目前被大多数学者接受的心脏性猝死的定义是：
在急性症状发生后1小时内先有骤然发生的意识丧失的因心脏性原因导致的自然死亡。
这样的死亡发生在一个有或没有心脏病的患者，但在这个患者，死亡的时间和方式是意外和不能预期的。
重点是在“自然的”、“骤然发生”、“快速”
和“不能预期的”。
心脏性猝死与心脏骤停有时被混淆为同义词。
严格地说，这是不对的，尤其关于存活或生还，应将两者区分。
因为从字面上的确切含意，死亡是所有生物学功能不可逆转的停止，而心脏骤停通过紧急的治疗干预有逆转的可能。
二、心脏性猝死的流行病学
仅有在规模较小的人群中进行的心脏性猝死的流行病学研究资料，不足以代表心脏性猝死发生率的全貌。
有一些资料可作参考，例如，近年来美国每年有35万～40万人发生心脏性猝死，德国有8万～10万。
有器质性心脏病的患者发生猝死，绝大多数发生在医院外。
猝死患者最常见的基础心脏病是冠状动脉性心脏病（简称冠心病；CAD），尤其心肌梗死（MI）后一年内。
我国冠心病发生率低于美国和一些欧洲国家，但人口总数大得多，虽无准确的统计数字，估计心脏性猝死的绝对数字不小。
儿童中的猝死发生率十分低，在1～22岁的人群中，猝死的发生率仅为其总死亡率中的2.5％。
年轻人中的心脏性猝死主要发生于有基础心脏病的情况下。
三、心脏性猝死的病理生理
促使发生心脏性猝死的机制可能是缺血性、机械性或心电性的。
有上述的疾病或其它异常的患者易于发生心脏性猝死。
这些因素的相互作用是心脏性猝死的病理生理的一个重要方面（图1）。
自主神经系统的激活是关键性事件，导致交感性张力增高和副交感性影响减弱，其结果是血压、心率、血小板凝聚和血液粘稠度的增高。
这些改变使心室颤动阈值减低，趋于使动脉粥样硬化斑块破裂、血小板凝聚，从而引起缺血性事件（心绞痛或心肌梗死）或心电性事件（心律失常），导致心脏性猝死。
外界事件或触发因素
情绪/精神应激
体力活动
自主神经系统激活
↑交感性/↓迷走性
冠状动脉心肌细胞心脏传导系统
冠状动脉斑块破裂肥厚
血栓形成纤维化/坏死
栓塞缺血
细胞间机制
缺血性事件
心电不稳定性
不稳定MIVT/VFAVB/停搏
心绞痛
心脏性猝死
图1心脏性猝死的病理生理
四、心脏性猝死发生率与有关因素
猝死的发生率呈双峰的年龄分布。
第一个峰在出生后6个月（婴儿猝死综合征，不在此讨论），而第二个峰在45～75岁间，与冠心病的年龄分布相吻合。
近年来的总趋势是心脏性猝死的发生率降低，与同时期内冠心病发生率的平行降低有关，后者可能与冠心病危险因素减少和治疗进步（包括β－阻滞剂的应用）有关。
Pratt和Roberts报告了三组总数为4380例MI患者使用β－阻滞剂对患者结局的影响。
使用β－阻滞剂组与对照组相比，在随访期中心脏性死亡率明显较低，其中猝死发生率减低比非猝死发生率减低更为显著。
关于医院外进行体外除颤能否改善发生心脏骤停患者的结局，尚无定论。
瑞典一个大城市的经验提示，用半自动除颤器作“早期除颤”对存活率并无裨益，而美国某个大城市的资料表明医院外除颤能够提高救治率。
无论如何，在医院外对心脏骤停患者进行初步的心肺复苏和早期除颤，完全应该也可能有益。
Eisenberg等的资料显示，尽早进行除颤和生命支持治疗，能明显改善入院前（急诊室内）心脏骤停患者的结局。
如果进行了心肺复苏而未作即刻的除颤，23％的患者到达急诊室时是活着的，而离开医院时仅7％是存活的。
如果也进行了即刻除颤，则56％的患者能活着进入急诊室，而出院时近半数（26％）仍是存活的。
因此，即刻的紧急除颤对存活率有直接影响。
五、猝死的病因
各种心脏病均可导致猝死，但以冠心病为最主要的原因，在西方国家可能占猝死原因的80%，约20-25%的冠心病以猝死为首发表现。
患心肌梗死者75%可发生心脏性猝死。
因为冠心病在美国发病率最高，因此美国心脏性猝死的发生率在30~40万/年。
除冠心病外，心脏性猝死的第二大病因要数心肌病。
此外一些先天性或遗传性疾病如长QT综合征、Brugade综合征、马凡氏综合征等也是猝死的原因。
后者尤其常见于运动员，如大家熟悉的女排运动员海曼即因马凡氏综合征而发生猝死。
根据目前现有的流行病学资料，现阶段我国冠心病发病率低于西方国家，猝死发生也较西方国家为低，但会随着冠心病及心肌梗死发生率增加而增加。
易于发生心脏性猝死的心脏病和其它情况有以下几方面：
1．冠心病
急性冠状动脉综合征
缺血性心肌病
2．心肌疾病
肥厚性心肌病
扩张性心肌病
左心室肥厚
心肌炎
高血压
致心律失常性右室发育不良
心脏瓣膜病
先天性心脏病
3．原发性心电异常
长QT综合征
Brugada综合征
心室预激综合征（WPW综合征）
特发性VT/VF
电解质紊乱
药物尤其抗心律失常药物的致心律失常作用
六、心脏性猝死的临床表现
心脏性猝死临床表现的框架可分为4个组成部分：
①前驱症状；②终末事件的发生；③心脏骤停；④生物学的死亡。
1．前驱症状
前驱症状是新的心血管症状的出现或原有的症状加重，诸如胸痛、呼吸困难、心悸或疲乏无力，发生在终末事件之前的数天、数周或数月。
不幸的是所有的研究资料表明，前驱症状既不敏感也缺乏特异性。
2．终末事件的发生
特异的症状一般是急骤发生的心悸或心跳快速、头晕、呼吸困难、软弱无力或胸痛。
比这些特异症状更为重要的是心血管状态的显著改变。
在许多病例，这段时间非常短暂，患者往往不能回忆起在晕厥发生之前有任何症状。
终末事件的发生代表了心脏的结构性异常与功能性影响之间的相互作用。
短暂性心肌缺血可引起心绞痛或心律失常的症状，而再灌注可骤然诱发严重的心律失常。
延迟的、不充分的或不适当的治疗可导致有症状的VT/VF。
自主神经系统的改变可引起心脏局部或整体的电生理特性的变化，结果是易于产生心律失常以及心肌环境的代谢状态发生改变。
3．心脏骤停
心脏骤停（cardiacarrest）的特征是由于脑血流量不足而致的意识突然丧失、呼吸停止和脉搏消失。
心脏骤停的心电机制是室颤（在证实的医院外发生的心脏骤停患者中为60％～80％），缓慢心律失常或心脏停搏（20％～30％），和持续性室速（5％～10％）。
除了这些心电机制外，其它较少见的机制包括电－机械分离（electro-mechanicaldissociation）、心室破裂、心包填塞、血流的急性机械性阻塞（例如大的肺动脉栓塞）以及大血管的急性事件（如大动脉穿孔或破裂）等。
4．进展到生物学死亡
如无治疗干预，持续4～6分钟的室颤引起不可逆的大脑损害。
8分钟内若缺乏生命支持治疗措施，即刻复苏和长时间存活几乎不可能。
七、高危患者的识别
对每个心脏骤停后生还者以及MI后患者，进行一些特殊检查以判别其复发或发生心脏骤停的危险性，从而选用最适当的预防性治疗，有重要意义。
1．动态心电图监测（Holter监测）
Holter监测提供了室颤是大多数心脏性猝死患者直接死因的证据，因为少数患者发生心脏性猝死之际正好佩戴着Holter记录器。
Holter监测在发现心脏骤停高危患者上是有用的。
Holter监测发现的室性早搏对MI后患者的猝死危险性有预测价值。
复杂的室性异位搏动是心脏性猝死的一个独立危险因素。
表3经动态心电图证实的61例猝死患者的心律失常（Olshausen，1991）
缓慢性心律失常11（18％）
快速性心律失常50（82％）
单形性室速26（43％）
多形性室速15（25％）
尖端扭转性室速5（8％）
原发性室颤3（5％）
心房扑动1（1％）
2．活动平板负荷试验
总的说来，单用运动试验对心脏骤停生还者的危险性分级没有多大用处。
运动试验有发现广泛冠状动脉病变（心肌缺血）的能力，从而指导针对心肌缺血的治疗，其结果可能减少发生心脏骤停的危险。
不过，以运动试验诱发室性心律失常作为发现猝死高危患者的方法，其价值有限。
3．信号平均心电图
信号平均心电图异常（心室晚电位阳性）与持续性室速的发生有较密切关系，并对MI后患者有一定的预后意义。
若把异常的信号平均心电图与Holter监测或与左心室EF评定结合起来，则可使敏感性增高50％～80％。
特异性89％。
因此，在MI后患者结合应用几个无创性试验，对评定心律失常高危患者是有用的。
4．心率变异性
心率变异性（HRV）分析的目的是评估心脏的交感神经和副交感神经（迷走神经）的张力。
动物模型实验研究已证实，交感性张力增高使发生室颤的阈值降低，而迷走性张力对心脏有保护作用，使发生室颤的阈值升高。
若患者的HRV减低，表明交感性张力增高和/或迷走性张力减低，在某种程度上表明患者较易发生心律失常事件。
关于这些方面，尚待更多的证据才能定论。
5．心内电生理检查
电生理检查（EPS）已广泛用于对医院外心脏骤停生还者的评定和处理，尤其对有冠心病的患者。
大多数患者（70％～80％）于EPS时有诱发的室性心律失常，包括单形室速、多形室速或室颤，其中36％～51％的患者可诱发出单形室速。
对医院外心脏骤停幸存者采用EPS使医师能够
（1）发觉有临床意义的心律失常并确定其特性（心律失常易诱发性及其形态、频率和血流动力学后果）；
（2）用系列电生理试验来指导抗心律失常药的选择，或评估患者是否适宜于抗心律失常的外科手术治疗或自动心律转复除颤器（ICD）植入。
表4对心脏骤停生还者而心电生理检查无诱发的VT/VF者应考虑到的情况
急性MI或缺血性心脏骤停
缓慢心律失常
冠状动脉痉挛
血管迷走性晕厥
QT延长综合征
肥厚型心肌病
代谢性异常
中毒
呼吸停止（衰竭）
预激综合征－心房颤动（经旁路下传）
抗心律失常药引起的VT/VF（致心律失常作用）
八、心脏骤停者的救治
心脏病导致猝死的直接过程是急骤发生的、严重的室性心律失常---室速和室颤，此时心脏失去排血功能，医学上称之为心脏骤停。
这类心律失常自行转复非常少见，若能及时救治，部分患者可成功复苏，简单而有效的救治方法是心肺复苏---即心脏挤压和人工呼吸。
尽管如此，医院外死亡率仍高达85％，原因是不能得到及时有效的除颤治疗即用直流电击颤动的心脏使其转复为正常心律。
那么如何进一步提高救治成功率?
从心脏骤停发生到除颤的时间与存活率呈负相关，3分钟内得到除颤，有74％的患者存活，3分钟后存活率下降至49％。
而目前在大多数国家，从目击者发现病人发生心脏骤停到急救人员赶到现场为患者除颤的时间平均为9分钟。
为了争分夺秒挽救生命，国外开展了公众应用除颤（PublicAccessDefibirillation，PAD）计划，即在公共场所如火车站、社区，飞机场甚至飞机上等放置非常便于使用的自动体外除颤器，如同灭火器一样，当患者发生心脏骤停，在场同事或朋友会立即使用这种自动体外除颤器使心脏骤停患者能最快得到除颤。
可是大多数的心脏性猝死发生在患者家中，下一步应该是如何使这种自动体外除颤器进入家庭，以最大程度挽救生命。
众所周知，无论是自动体外除颤器的治疗或者由专业急救人员到现场进行除颤都需要有一段时间的延误，在这段时间内如何使患者得到有效的心肺复苏，争取除颤的时间是至关重要的。
因此对于心脏骤停者的处理主要有4个环节：
①快速拨打救护电话；②尽早的心肺复苏；③尽早除颤；④尽早得到加强生命支持。
心肺复苏的目的是在给予确切的治疗前，先维持中枢神经系统、心脏及其他重要脏器的生命力，即建立通气、恢复呼吸、恢复循环（ABC：
Airway、Breathing、Circulation）。
事实上医生们早就认识到上述问题仍然有大部分心脏骤停患者得不到及时有效的除颤治疗。
上世纪70年代起美国的Mirowski医生就着手研制可植入到人体内部的自动除颤器（ICD）。
当患者发生心脏骤停时该系统能自动识别心律失常，并在10～20秒内释放电击除颤，转复为正常心律成功率几乎100％。
由于能植入体内又是自动放电工作，因此预防猝死的效果大大提高。
自从1980年为一位美国妇女植入第一台ICD，过去20多年来ICD应用已经证明在预防心脏性猝死的效果。
目前仅美国ICD年植入量达15万台。
需要植入ICD的指征主要有两方面，一是曾经发生过心脏骤停者即猝死经抢救存活者;二是有心脏性猝死高危因素的患者，如心肌梗死后合并室性心律失常或心力衰竭。
九、心脏骤停生还者的处理
1．心脏骤停幸存者的临床过程
经成功复苏的医院外心脏骤停幸存者，40％～60％于住院期内死去。
患者的结局很大程度上取决于到达医院时的临床状态，而这又反映了急救人员工作的快速性和有效性。
医院外心脏状态生还者在住院期内的死亡，仅10％是心律失常所致。
一般说来，他们是原发性心律失常，因为绝大部分原发性心律失常在重症监护室内可获控制。
住院期内死亡的最常见心脏性原因是有严重器质性心脏病患者的低心排出量状态（约占住院期内死亡中的30％）。
其余60％的住院期内死亡是在心脏骤停期内，中枢神经系统（CNS）损害的后果，例如缺氧性脑病和长期依赖呼吸器而伴有感染和败血症。
不论到达医院前或住院期内的存活率，都与急救人员能否在患者发生心脏骤停的医院外现场，及时进行有效的心脏除颤和心肺复苏密切相关。
2．心脏骤停幸存者长期治疗的一般方针
医院外心脏骤停幸存者的治疗方法，取决于其结构性异常的性质和对功能性因素的控制。
处理的第一步是辨识引起心脏骤停的结构性和功能性因素，从而针对性地采用适当的干预。
首先是找出病因，区分为急性MI、慢性缺血性心脏病、非缺血性心脏病和非结构性致心律失常因素等4类。
如果能确定心脏骤停是急性MI的后果，并发生于MI后几小时至几天，那么，对存活者的处理与对一般的急性MI患者一样。
急性MI并发的心脏骤停，对患者将来有无猝死危险不具预告价值。
类似地，若明确发现了非结构性致心律失常因素，诸如电解质紊乱、药物的致心律失常作用、低氧血症和酸血症，治疗的原则便是设法去除或逆转这些诱发因素，并采取步骤防止它们将来复发。
对这种肯定由短暂性致心律失常因素引起的心脏骤停幸存者，不需进行有创性检查（冠状动脉造影或电生理检查）。
绝大多数医院外心脏骤停幸存者，归属慢性缺血性心脏病和非缺血性慢性心脏病这两类，前者尤其常见。
结构性异常的慢性缺血性心脏病患者，是冠状动脉造影和/或电生理检查的适应证。
负荷显像技术（例如201TI或99TC运动显像技术），常与冠状动脉造影结合使用，以确定导致心脏骤停的短暂性缺血的范围和程度。
非缺血性心脏病可能需要或不需要进行有创性诊断技术或电生理检查。
为制定心脏骤停生还者的长期治疗方案，有创性电生理检查是广泛采用的较好方法。
这个技术最常用于结构性异常是冠心病、但没有急性MI的患者，较少地也用于有心肌病的心脏骤停幸存者和其他结构异常的患者，电生理检查可用以评定抗心律失常药的功效、外科手术的结果和导管消融术的结果，也可用来评定ICD的治疗功能。
左心室EF严重减低是嗣后复发心脏骤停的高危指标。
如果凭经验用抗心律失常药或胺碘酮治疗失败，可考虑Holter监测指导下选用抗心律失常药治疗或其他干预技术。
为前者，复杂的室性异位搏动（重复形式的室性早搏或非持续性VT）被抑制，是可以接受的终点，不论对室性早搏总数的效果如何。
若药物电生理试验或Holter监测指导下的抗心律失常药治疗失败，或两者均失败，可考虑采用其他干预措施为患者作长期保护。
这些非药物干预包括外科手术、ICD植入或导管消融术。
十、心脏性猝死的预防性治疗及我国的现状
猝死的主要原因多数是由心室颤动（室颤，VF）引起的，大部分患者（大于80％）先出现室性心动过速（室速，VT），持续恶化发展为室颤。
ICD的发展已经对心脏性猝死的治疗产生了深远影响，越来越多的患者得到了ICD治疗。
心脏性猝死的一级和二级预防临床试验的结果（AVID、CASH、CIDS、MADIT、MADIT－II及MUSTT）已充分证明ICD能有效降低心脏性猝死高危患者的病死率。
目前在我国没有确切的心脏性猝死流行病学资料，也没有针对心脏性猝死临床试验。
尚无资料显示心脏性猝死是导致患者死亡的主要原因，而且我国的院外心肺复苏工作并未成形，由于受多种因素影响，ICD植入数量及应用经验也非常有限，仍然处于起步阶段。
美国目前大约为2亿人口，每年猝死人数为40万，目前ICD植入量15万台，以13亿人口的基数估计，我国每年心脏性猝死的人数巨大，ICD预防心脏性猝死治疗的发展潜力很大。
因此积极开展心脏性猝死的预防研究具有非常重要的社会和经济意义。
为了加快ICD在国内的发展，今后有以下几方面工作需积极开展：
（1）心脏性猝死流行病学研究及数据库建立。
目前在我国没有确切的心脏性猝死流行病学资料，也没有针对心脏性猝死临床试验。
对心脏性猝死预防策略及措施缺乏前提性数据和可比性疗效指标。
因此应首先开展对心脏性猝死流行病学研究。
（2）加强ICD知识及应用技术的培训。
由于ICD治疗在我国起步较晚，目前开展的规模也很有限，医生对猝死及ICD认识不足，无论是ICD植入还是术后的程控随访经验都不多，此状况反过来又限制了ICD工作的开展。
因此应加强ICD知识教育和技术培训能促进ICD在我国广泛及深入开展。
（3）开展ICD多中心临床试验。
迄今为止我国还未组织过关于ICD应用的多中心临床试验。
对ICD在我国应用的状况、适应证以及对患者带来的好处均没有反映我国情况的循证医学资料。
尤其从上述应用情况看，173例分散在82家医院，各医疗中心经验相当有限，结论也未必客观可信，因此迫切需要组织多中心临床试验，统一适应证、评价指标、随访方案等标准，开展前瞻性的研究工作。
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