冠心病临床路径.docx

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冠心病临床路径

急性左心功能衰竭临床路径表单

适用对象：

第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：

I50.1）

患者姓名：

     性别：

 年龄：

 门诊号：

   住院号：

住院日期：

 年 月 日出院日期：

 年 月 日 标准住院日7-14天

发病时间：

 年 月 日 时 分 到达急诊科时间：

 年 月 日 时 分

时间

到达急诊科30分钟内

到达急诊科30-120分钟

主

要

诊

疗

活

动

l完成病史采集与体格检查

l描记“18导联”心电图并对其作出评价

l生命体征监测，完善检查

l对急性左心衰作出初步诊断和病情判断

l向患者家属交待病情

l心内科专科医师会诊

l持续心电监护

l无创血压监测

l血氧饱和度监测

l完善检查

l进一步抢救治疗

l尽快收入监护病房住院治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱:

l持续心电监测

l无创血压监护

l血氧饱和度监测

临时医嘱:

l描记“18导联”心电图

l血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖

l静脉应用利尿剂

长期医嘱:

l心力衰竭常规护理

l特级护理

l重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

l卧床

l记24小时出入量

临时医嘱：

l调整血压药物

l快速房颤者纠正心律失常药物

l吗啡3-5mgiv（酌情）

l拍床旁X线胸片

l作床旁超声心动图

l纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

主要

护理

工作

l协助患者或其家属完成急诊挂号、交费

l入院宣教

l静脉取血

l心衰护理常规

l特级护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-4天

主

要

诊

疗

活

动

l上级医师查房

l制定下一步诊疗方案

l完成病历书写

l完成上级医师查房记录

l进一步完善检查

l对各系统功能做出评价

l密切观察生命体征

l上级医师查房

l完成上级医师查房记录

l根据病情调整诊疗方案

l复查有关检查

l上级医师查房

l完成三级医师查房记录

l根据病情调整诊疗方案

l心衰常规治疗

l复查电解质

重

点

医

嘱

长期医嘱:

l心力衰竭常规护理

l特级护理

l重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

l吸氧

l卧床

l记24小时出入量

临时医嘱：

l利尿剂

l扩血管药

l升压药（必要时）

l纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

l抗心律失常（必要时）

l抗菌药物（必要时）

l复查血气、电解质

长期医嘱:

l心力衰竭护理常规

l特级护理

l重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

l吸氧

l卧床

l记24小时出入量

临时医嘱：

l拍床旁X线胸片（酌情）

l复查电解质

l用药同前

l完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等

长期医嘱:

l心力衰竭护理常规

l特级护理

l重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

l吸氧

l卧床

l记24小时出入量

临时医嘱:

l拍床旁X线胸片（酌情）

l复查电解质

l用药同前，根据病情调整

主要

护理

工作

l心力衰竭常规护理

l特级护理

l静脉取血

l心力衰竭常规护理

l特级护理

l心力衰竭常规护理

l特级护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2．

□无□有，原因：

1.

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5-6天

住院第6-13天

住院第7-14天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

l上级医师查房

l完成上级医师查房记录

l根据病情调整治疗方案

l心力衰竭常规治疗

l病情稳定者可转普通病房

l上级医师查房，根据病情调整治疗方案，评估治疗效果，判断可否出院

l完成上级医师查房记录

l心力衰竭常规治疗

l通知患者及其家属

l通知住院处

l向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

l完成病历书写

l将出院记录副本交给患者

l如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱:

l心力衰竭常规护理

l一/二级护理（转入普通病房后）

l吸氧（必要时）

l重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

l卧床

l记24小时出入量

临时医嘱：

l复查床旁X现胸片（酌情）

l复查电解质

l利尿剂

l扩血管药（必要时）

l升压药（必要时）

l纠正水电解质和酸碱平衡紊乱

长期医嘱:

l心力衰竭常规护理

l二级护理

l卧床或床边活动

l普食

l心衰常规治疗

临时医嘱：

l复查床旁X现胸片（酌情）

出院医嘱:

l注意事项

l出院带药

l门诊随诊

主要

护理

工作

l心力衰竭常规护理

l一级护理

l根据病情可转入普通病房

l心力衰竭常规护理

l二级护理

l出院准备指导

l出院宣教

l协助办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适应对象：

第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10:

I20.0/20.1/20.9）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:

36.06/36.07）

患者姓名：

     性别：

   年龄：

   门诊号：

     住院号：

住院日期：

 年 月 日   出院日期：

 年 月 日  标准住院日7～14天

发病时间：

 年 月 日 时 分     到达急诊科时间：

 年 月 日 时 分

时间

到达急诊科（0～10分钟）

到达急诊科（0～30分钟）

主要诊疗活动

?

完成病史采集与体格检查

?

描记“18导联”心电图，评估初始18导联心电图

?

明确诊断，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）

?

开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）

?

心血管内科专科医师急会诊

?

迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症

?

确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案

?

对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快降患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险

重点医嘱

长期医嘱：

?

重症监护

?

持续心电、血压和血氧饱和度监测等

?

吸氧

临时医嘱：

?

描记“18导联”心电图，X线胸片

?

血清心肌损伤标志物测定

?

血常规+血型

?

尿常规+镜检

?

便常规+潜血

?

血脂、血糖、肝肾功能、电解质

?

凝血功能

?

感染性疾病筛选

?

建立静脉通路

?

其他特殊医嘱

长期医嘱：

?

不稳定性心绞痛护理常规

?

一级护理或特级护理

?

记录24小时出入量

?

卧床

?

重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

?

吸氧

?

镇静止痛：

吗啡（酌情）

?

静脉滴注硝酸甘油

主要护理工作

?

协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

?

静脉取血

?

不稳定性心绞痛护理常规

?

特级护理

病情变异记录

?

无有，原因：

1.

2.

?

无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

心血管内科路径

时间

到达急诊科（0～60分钟）

住院第1天（CCU）

主要诊疗活动

对需要进行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患者：

?

向患者及家属交待病情和治疗措施

?

签署“手术知情同意书”

?

行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗

?

术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡格雷）

?

术前水化（肾功能不全者）

?

维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊冠脉造影和血运重建

?

完成常规术前医嘱（预防性抗生素）

?

手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗

?

监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况

?

观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血红蛋白下降及心肌损伤标志物升高

?

上级医师查房：

危险分层，监护强化和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案

?

完成病历及上级医师查房记录

?

不稳定性心绞痛常规药物治疗

?

预防手术并发症

?

预防感染（必要时）

?

对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，评估手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12～48小时内完成冠脉造影和血运重建

重点医嘱

长期医嘱：

?

不稳定性心绞痛护理常规

?

一级护理或特级护理

?

卧床

?

重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

?

吸氧

?

记录24小时出入量

?

镇静止痛：

吗啡（酌情）

?

静脉滴注硝酸甘油

?

急诊血运重建治疗

临时医嘱：

?

备皮

?

造影剂皮试

?

术前镇静

?

预防性抗感染

?

足量使用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）

长期医嘱：

?

不稳定性心绞痛护理常规

?

一级护理或特级护理

?

吸氧

?

病危通知

?

卧床或床旁活动

?

流食或半流食

?

重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

?

保持大便通畅

?

β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

?

ACEI（如无禁忌症：

低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。

不能耐受者可选用ARB治疗）

?

硝酸酯类药物

?

阿司匹林+氯吡格雷联合应用

?

术后应用低分子肝素2～8天

?

调脂治疗：

他汀类药物

?

钙阻滞剂（酌情）

临时医嘱：

?

心电图

?

动态监测心肌损伤标志物

?

床旁X线胸片

?

床旁超声心动图

主要护理工作

?

不稳定性心绞痛护理常规

?

特级护理

?

疾病恢复期心理与生活护理

?

根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动

病情变异记录

?

无有，原因：

1.

2.

?

无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径

时间

住院第2天（CCU）

住院第3天（CCU）

主要诊疗活动

?

继续重症监护

?

观察穿刺点及周围情况

?

观察有无心电图变化

?

监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

?

上级医师查房：

评估治疗效果，修订治疗方案

?

完成病历、病程记录、上级医师查房记录

?

继续不稳定性心绞痛常规药物治疗

?

对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗

?

继续重症监护

?

心电监测

?

上级医师查房：

评价心功能

?

继续和调整药物治疗

?

确定患者是否可以转出CCU

?

对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察2～24小时期间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24～48小时后出院

?

转出者完成转科记录

重点医嘱

长期医嘱：

?

不稳定性心绞痛护理常规

?

一级护理或特级护理

?

卧床

?

床旁活动

?

半流食或低盐低脂普食

?

持续心电、血压和血氧饱和度监测等

?

保持大便通畅

?

β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

?

ACEI或ARB治疗（酌情）

?

硝酸酯类药物

?

阿司匹林+氯吡格雷联合应用

?

术后应用低分子肝素2～8天

?

调脂治疗：

他汀类药物

?

钙阻滞剂（酌情）

临时医嘱：

?

心电图

?

心肌损伤标志物

长期医嘱：

?

不稳定性心绞痛护理常规

?

一级护理或特级护理

?

卧床

?

床旁活动

?

低盐低脂普食

?

保持大便通畅

?

β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

?

ACEI或ARB治疗（酌情）

?

硝酸酯类药物

?

阿司匹林+氯吡格雷联合应用

?

术后应用低分子肝素2～8天

?

调脂治疗：

他汀类药物

?

钙阻滞剂（酌情）

临时医嘱：

?

心电图

?

心肌损伤标志物

主要护理工作

?

配合急救和诊疗

?

生活与心理护理

?

根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼

?

配合稳定患者由CCU转至普通病房

?

配合医疗工作

?

生活与心理护理

?

配合康复和二级预防宣教

?

如果患者可以转出CCU：

办理转出CCU事项

?

如果患者不能转出CCU：

记录原因

病情变异记录

?

无有，原因：

1.

2.

?

无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

心血管内科临床路径

时间

住院第4～6天

（普通病房1～3天）

住院第7～9天

（普通病房2～5天）

住院第8～14天

（出院日）

主要诊疗活动

?

上级医师查房：

心功能和治疗效果评估

?

确定下一步治疗方案

?

完成上级医师查房记录

?

完成“转科记录”

?

完成上级医师查房记录

?

血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗

?

预防手术并发症

?

上级医师查房与诊疗评估

?

完成上级医师查房记录

?

预防并发症

?

再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG

?

完成择期PCI

?

心功能再评价

?

治疗效果、预后和出院评估

?

确定患者是否可以出院

?

康复和宣教

如果患者可以出院：

?

通知住院处

?

通知患者及其家属出院

?

向患者交待出院后注意事项，预约复诊时间

?

将“出院总结”交给患者

如果患者不能出院：

?

在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

?

二级预防的方案

重点医嘱

长期医嘱：

?

不稳定性心绞痛护理常规

?

二级护理

?

床旁活动

?

低盐低脂普食

?

β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

?

ACEI或ARB治疗（酌情）

?

口服硝酸酯类药物

?

阿司匹林+氯吡格雷联合应用

?

术后应用低分子肝素2～8天

?

调脂治疗：

他汀类药物

?

钙阻滞剂（酌情）

长期医嘱：

?

不稳定性心绞痛护理常规

?

二级护理

?

室内或室外活动

?

低盐低脂普食

?

β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

?

ACEI或ARB治疗（酌情）

?

口服硝酸酯类药物

?

阿司匹林+氯吡格雷联合应用

?

调脂治疗：

他汀类药物

?

钙阻滞剂（酌情）

临时医嘱：

?

心电图

?

心脏超声

?

X线胸片

?

肝肾功能、电解质

?

血常规、尿常规、大便常规

?

凝血功能

出院医嘱：

?

低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）

?

控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

?

出院带药（根据情况）：

他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等

?

定期复查

主要护理工作

?

疾病恢复期生活与心理护理

?

根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

?

二级预防教育

?

疾病恢复期生活与心理护理

?

根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

?

二级预防教育

?

出院准备指导

?

帮助患者办理出院手续、交费等事项

?

住院指导

病情变异记录

?

无有，原因：

1.

2.

?

无有，原因：

1.

2.

?

无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适应对象：

第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10:

I20.806）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:

36.06/36.07）

患者姓名：

      性别：

   年龄：

   门诊号：

     住院号：

住院日期：

 年 月 日   出院日期：

 年 月 日  标准住院日：

≤9天

时间

住院第1天

住院1～3天（术前准备）

主要诊疗活动

?

病史采集与体格检查

?

描记“18导联”心电图

?

上级医师查房：

危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案

?

进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）

?

完成病历书写及上级医师查房记录

?

日常查房，完成病程记录

?

上级医师查房：

确定冠脉造影和支架置入方案

?

完成上级医师查房记录

?

向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书

?

检查抗血小板药物剂量

?

PCI术前准备，术前医嘱

?

术者术前看病人，确认手术指证、禁忌症，决定是否手术

重点医嘱

长期医嘱：

?

冠心病护理常规

?

一/二级护理

?

低盐低脂饮食

?

持续心电监测

?

β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

?

硝酸酯类药物

?

阿司匹林+氯吡格雷联合应用

?

调脂治疗：

他汀类药物

?

钙阻滞剂：

可与β受体阻滞剂联合应用

?

ACEI

临时医嘱：

?

血常规+血型、尿常规+酮体、便常规+潜血

?

血清心肌损伤标志物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛选

?

心电图、X线胸片、超声心动图

?

必要时检查：

脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷

长期医嘱：

?

冠心病护理常规

?

一/二级护理

?

低盐低脂饮食

?

持续心电监测

?

β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）

?

硝酸酯类药物

?

阿司匹林+氯吡格雷联合应用

?

调脂治疗：

他汀类药物

?

钙阻滞剂：

可与β受体阻滞剂联合应用

?

ACEI

临时医嘱：

?

拟明日行冠脉造影+支架置入术

?

明早禁食水

?

备皮

?

造影剂皮试

?

术前镇静

?

足量使用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）

?

术前晚可适当使用镇静药物

主要护理工作

?

入院宣教

?

完成病人心理与生活护理

?

安排各项检查时间

?

完成日常护理工作

?

完成病人心理与生活护理

?

安排各项检查时间

?

完成日常护理工作

病情变异记录

?

无有，原因：

?

1.

?

2.

?

无有，原因：

?

1.

?

2.

护士签名

医师签名