创建三级综合医院实施方案.docx

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创建三级综合医院实施方案

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XXX医院

创立三级综合医院实行方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标记，是医院综合竞争力的表现。

创立三级综合医院是一个系统工程，是全面提高医院综合实力，保障人民民众健康和经济社会发展，推动地域医疗卫惹祸业发展的需要。

所以，为适应时代发展要求，推动医院可连续发展，提高医院核心竞争力，全面提高地区医疗服务保障能力，促使社会效益和经济效益不停提高，现正式启动三级综合医院创立工程。

为了保证创立工作有序、有力、有效推动，联合医院详细实质，拟订创立三级医院工程实行方案。

一、指导思想

以创立三级综合医院为动力，不停提高管理水平易管理效能。

以质量建设为核心，抓好质量安全管理，落实患者安全十大目标

为要点，提高质量管理成效，保证医疗安全，不停增强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平易服务质量，经过创立与达标活动，促使医院超越式发展。

二、目标任务

1、用三年时间，使我院经过卫生厅三级综合医院的评审。

2、经过三级医院的创立和达标过程，实现医院管理制度化、

规范化、标准化、科学化，全面促使医疗服务质量连续改良。

进

一步完美医院科学管理的长效体制，兼备协调推动学科建设，建

立一支医德医风好，技术精深，服务优秀的医护队伍和人材梯队，

医院整体实力和技术水平达到同级医院水平，促使医院全面、协

调、可连续发展，为广大人民民众的健康供给“质优、安全、便

.

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捷、价廉”的服务。

三、工作内容

三级综合医院评审标准内容多、范围广，波及医院工作的方

方面面，既要突出要点、又要兼备兼备。

依据评审标准，联合医

院实质，要点抓好以下几方面工作：

1、完美各种规章制度。

在过去展开医院管理年、“质量万里

行”和三级医院创立活动基础上，依据卫生部有关文件和新的三

级综合医院评审标准和要求，有关职能部门依照医院实质状况建

章理制，增补完美各种规章制度内容，并汇编成册。

2、明确管理系统工作职责。

成立院领导、职能科室、科主任

（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理系统，明

确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实

工作责任制和目标责任制。

3、狠抓医疗质量和医疗安全连续改良。

医疗质量和医疗安全

是评审的核心，连续改良是评审要点。

要点要做到严格执行人员

资质、新技术的展开等准入管理制度，做到依法行医；仔细执行

临床路径，规范三级查房制度和临床诊断行为，确实做好单病种

质量控制工作；增强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安

全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，保证医疗质量和医

疗安全。

4、增强病历质量管理。

各临床科室要增强病历质量意识，集

中精力抓好病历质量管理。

临床科室的全部危大病人病历和死亡

病历，在出科前科主任要亲身把关审查。

依照病历书写规范要求

展开全员培训，要求每个医师娴熟掌握病历书写规范。

完美和提

高电子病历系统，一定达到4级以上水平。

5、抓好要点科室建设和人队伍建设。

要点专科和一般专科要

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依照评审标准展开工作，充足利用院内院外资源，采纳各样手段

提高技术水平，引进高学历人材，不停展开新技术新项目，在评

审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，达成

一个省级要点专科的申报，以增强医院发展后劲。

6、重视科研教课管理。

鼓舞医务人员申报科研课题，争取在

更高层次立项。

踊跃展开科研攻关，促使科研成就获奖。

抓好继

续医学教育和教课管理工作，展开业务学习和“三基”全员培训，

特别要做好住院医师规范化培训工作。

7、抓好行风建设和服务质量。

不停优化服务流程，踊跃实行

各样便民举措，改良服务态度，增强医患交流，提高社会和患者

的满意度。

连续做好职业道德教育工作，拟订有效的举措和方法

治理不正之风。

8、增强重要指标管理。

包含反对指标、准入指标以及业务和

效益统计指标，各科室要增强各项指标管理，科学地达成各项任

务指标。

信息科做到各项统计指标上报实时正确无误，并拥有可

追忆性。

9、做好台账等资料的准备工作。

评审内容波及方方面面，通

过台账等资料反响科室工作流程状况，各科室要特别重视有关资

料的收集和整理，做到全面真切、依照正确、切合逻辑，决不允

许故弄玄虚。

四、组织保证

（一）成立创立三级医院领导小组

组长：

XX

副组长：

XX

领导小组下设办公室，负责三级医院创立的平时工作。

主任：

XX

.

.

副主任：

XX

成员：

XX

（二）成立检查督导组

为进一步促使创立工作落到实处，增强对创立工作进行合时、有效的检查、监察，依照“谁分管，谁负责”的原则，详细分工以下：

（一）质控组（对创立工作质量进行检查）

组长：

XX

成员：

XX

（二）医疗组

组长：

XX

成员：

XX

（三）医技组

组长：

XX

成员：

XX

（四）护理、院感组

组长：

XX

成员：

XX

（五）行政后勤组

组长：

XX

成员：

XX

五、实行步骤

创立活动分为：

学习动员、落实整顿、自查自评、全面迎评四个阶段。

（一）学习动员阶段（X年X月X日—X月X日）

1、召开动员大会使全院员工进一步明确创立三级医院的目标

.

.

和意义。

并拟订创立三级医院活动实行方案，下发各科室。

按活

动方案要求各部门（科室）签订责任状，层层落实责任。

2、邀请苏北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医

师、护士及行政后勤工作人员分别进行再培训。

侧重解说评审标

准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质和内

涵、目的和要求，认识科室评审标准及每个岗位评论标准。

3、三月份为全院标准学习月，创立办拟订完好的学习培训计

划，各职能部门主任要熟习和掌握本部门的评审标准及专业的评

审内容和评审方式，并对临床、医技科室的主任、护士进步行培

训、指导，保证全院各个岗位的工作人员都能熟习和掌握与自己

有关的评审内容。

4、各部门、各科室应密切联系工作实质，组织有关人员学习

评审标准，做到人人了解，逐条仔细剖析，找出差距。

经过学习

形成资料目录，规范资料内容，进行自评，对各条标准拟订详尽

的创立计划及方案。

5、创立办公室应利用各样形式深入宣传，创造创立气氛，在

全院形成“人人认识评审，人人重视评审，人人参加评审”的良

好气氛。

并对标准学习的成效进行评论，同时展开管理工具使用

的培训。

（二）落实整顿阶段（X年X月X日—X年X月X日）

等级医院评审是提高医院管理效能，连续改良医疗质量和医

疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

此阶段主

要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺点，

拟订举措仔细整顿，全面达成各项创立指标。

1、比较标准，查找不足

（1）兼备协调推动学科建设。

比较三级医院必备技术项目，

.

.

各专业各学科对自己实质状况进行评估，找出优势和不足，在此基础上环绕目标侧重适用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。

（2）依照评审标准拟订全院各部门的评论细则；拟订临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评论标准指标及分值分派表；拟订全院各部门所需的各项指标及资料条目；拟订检查督导组进行检查的自查方法；拟订自查自评整顿计划。

年内达成两批次内审员的部级培训，涵盖全部院领导、职能部门负责人、部分临床科主任及护士长。

（3）院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等职能部门，要比较三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度、各样方案等再进行一次全面梳理，实时改正增补完美并汇编成册，并实时下发各科室。

（4）各科室要比较三级综合医院评审标准，逐项逐条剖析、查找存在的问题。

（5）依据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、

护士长与具备较高资质的人员构成创立小组，人员3—5人为宜，

明确一名创立专干（联系员）。

科室创立小组要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，连续改良医疗质量和医疗安全，仔细查找工作中的缺点，果断根绝医疗事故和严重医疗差错的发生。

（6）各科室创立小组，同时负责本科室的创立达标工作。

比较标准拟订出本科室创立达标的计划和详细步骤实时间。

逐项剖析找出本科室、本专业差距，拟订确实可行的创立和整顿举措，并落实到人。

特别是差距较大的项目要有相应的达标举措。

科室经过努力能达成的项目，要指定专人限时达成达标。

需要医院解

.

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决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的建议和建议，上报创立办公室。

（7）增强培训，提高医护人员素质。

医务科、护理部、科教部仔细落实“三基”“三严”培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。

依照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。

（8）创立三级医院领导小组下设五个检查督导组要按期深入科室进行督导。

2、拟订整顿举措

（1）各科室依据查找存在的问题，拟订确实可行整顿举措，保证本部门准时达标。

整顿举措上报创立办公室。

（2）医务部依照卫生部、卫生厅的要求实时下发各种卫生管理法律法例，诊断护理规范和惯例，各科室对部颁规范和指南要进行细化、增补，并组织学习和培训。

（3）医务部、护理部依照评审标准合理设置医院科室，逐渐配足配齐医护人员。

（4）展开优良服务和诚服气务。

有关职能科室要联合医院实质拟订更为细化的服务举措，规范医疗护理行为，改良服务作风。

（5）增强财务管理，仔细落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整顿工作流程。

后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员创造优秀的就医和工作环境。

连续提高信息化管理水平，正确连续各种数据的统计和上报。

（6）增强细节管理，全面提高各项工作质量。

全院各科室要鼎力倡议求真求实，谨慎仔细的工作作风，仔细落实评审标准，以查找工作中缺点为手段，以整顿缺点为目标，增强从细节做起，

.

.

做细、做实、做严各项工作，在较短的时间内力求本科室的创立

工作全面达标。

（三）完美提高阶段（X年X月X日—X年X月X日）

主要任务是依照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面

细化落实各项评审标准。

1、各部门按创立工作的实行状况，要有计划的多次、频频组

织自查自评，经过努力获得的分值果断不可以丢，争取每项必得。

每次自查后要形成书面报告报创立办公室。

2、依据各部门（科室）自查状况，创立三级医院领导小组模

拟正式的评审方式，展开内审工作，对各科室达标工作进行全面

的检查，依据检查状况评出达标、不达标项。

关于存在不达标项

的科室要进行要点帮扶，采纳有力举措限时整顿。

并展开管理工

具使用的展现及评选。

3、三级医院必备技术项目病历的准备贯串于整个阶段，要点

抓项目推动，限时达标。

3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创立工作进行评

估，实时发现创立过程中存在的问题和差距，限时整顿。

4、创立办公室按要求填写医院评审申请书，报创立三级医院

领导小组批阅，向江苏省卫生厅评审委员会递交评审申请书及相

关资料。

（四）迎评冲刺阶段（X年X月X日—X年X月X日）

主要任务是稳固创立成就，迎接评审。

1、各督导组依照评审标准对全院的创立工作进行再次内审，

实时发现问题，实时办理。

2、各科室抓紧时间再进行一次仔细梳理和准备。

3、各职能科室要特别侧重现场查核，关注细节，再查找缺点，

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使各项工作做得更扎实、有效。

4、要点突出应知应会内容的培训，一定做到人人过关无盲区。

5、邀请三甲医院评审专家对创立工作进行模拟评审，并申报

省厅预审。

六、活动要求

创立三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、

覆盖广，要精心组织，狠抓落实，一定有计划，有步骤稳步推动。

1、要成立齐抓共管体制，医院主要领导负总责，分管领导按

分工各负其责，各职能科室确实执行职责，全院员工踊跃参加。

同时，党支部、工会、共青团要充足发挥宣传、发动和典范带头

作用。

2、创立办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任

科室和详细责任人、确立达成时间和工作进度。

3、仔细抓好落实和督导，加大执行力度，促使上下联动，防

止上热下冷。

要依照目标管理方法，明确工作任务，达成时间、

责任科室和责任人。

4、科主任是创立工作的第一责任人，各科室要每个月报告创立

工作展开状况和进度，做到事事有落实，件件有回音。

检查督导

组和创立小组办公室要按期督导各科室创立工作，按期召创始建

工作剖析会，向创立三级医院领导小组报告工作进度。

5、依据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审

周期内，一定保证各项工作正常进行，保证达成医疗工作的各项

任务和指标。

6、要成立责任追查制度。

为保证创立工作目标的顺利实行，

要拟订严格的赏罚考查方法。

把创立工作的各个阶段的工作做为

一项重要内容查核。

医院组织的二次内审和上司医院专家模拟评

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审中科室医疗、护理、管理工作因为管理失算，监察不力或不作

为，要严苛追查其责任。

在创立活动中科室和个人的表现将做为

评先、评优、荣膺、职称评定、深造学习等的重要依照。

7、时间紧急，任务艰巨，全院干部员工要一致思想、一致认

识、团结一心，环绕三级医院评审这其中心工作全力迎评。

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