大型医院自查表.docx

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大型医院自查表

晋城市人民医院大型医院巡查自查表

第一部分  反腐倡廉建设

自查工作组：

纪检监察组要求完成时间：

2015年12月31日前

工作组组长：

李长青书记工作组秘书：

党委办公室赵晓东主任

自查要点

自查内容及要求

责任科室

工作亮点

存在问题

改进意见

1. 反腐倡廉建设总体情况。

1.是否制订贯彻落实《中共国家卫生计生委党组贯彻落实<建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划>的实施办法》的工作计划，细化工作目标和措施；

2.是否建立惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作；

3.是否落实党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全主要负责同志负总责，领导班子其他成员根据分工抓好职责范围内工作任务的领导体制和工作机制；

4.是否把惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中，与业务工作同研究、同部署、同落实、同检查，是否制定具体工作计划和方案及组织实施情况；

5.领导班子主要负责人是否履行第一责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自帮助解决；

6.是否设立纪检监察组织机构，人员配备是否与岗位要求、医院任务相匹配，具备开展工作的良好条件；

7.是否严格执行中央八项规定精神；

8.是否推进反腐倡廉教育，通过开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活动，不断夯实干部职工廉洁从政（业）的思想道德基础；

9.是否切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，制定一系列规定和实施细则，形成较为完备的制度体系，并认真执行；

10.是否认真开展廉洁风险防控工作，建立风险防控信息平台，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险的动态监控。

党委办公室

2.健全完善决策机制。

1.是否建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；

2.是否建立“三重一大”事项集体讨论决定制度，会议纪要向本单位干部职工公开并及时上报；

3.是否建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制：

领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作；

4.是否建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证。

院长办公室

3.治理商业贿赂情况

1.是否在干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，组织学习商业贿赂相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展警示教育；

2.是否加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度；

3.是否加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；

4.是否落实医药购销廉洁协议制度；

5.是否落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门。

纠风办

4.加强医德医风建设情况。

1.是否加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气；

2.是否建立完善医师执业考核制度，制订《医师定期考核管理实施细则》并组织实施，建立健全考核档案管理；

3.是否建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；

4.是否把日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合；

5.是否注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩；

6.定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价；

7.定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的持续改进活动。

党委办公室

纠风办

5.推进院务公开，实施民主管理的情况。

1.建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；

2.院务公开的形式是否符合规定，有无相应监督检查机制。

院长办公室

6.创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。

1.职工工作制度；

2.职工饮食、住宿条件和环境情况；

3.职工继续教育情况。

院长办公室

后勤管理中心

科教科

7.医院管理和服务中的先进事迹、典型人物。

1.大力宣传在医院管理和服务中的先进事迹；

2.着力表彰在医院管理和服务中的典型人物。

院长办公室

人事科

8.医院职工满意度。

1.医院职工对院领导班子的评价、意见及建议；

2.医院职工对医院工作环境、生活环境的评价、意见及建议；

3.医院职工对医院建设与发展的评价、意见及建议。

工会

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第二部分  贯彻落实“九不准”情况

自查工作组：

纪检监察组要求完成时间：

2015年12月31日前

工作组组长：

秦建平纪检书记工作组秘书：

纠风办王芳主任

自查要点

自查内容及要求

责任科室

工作亮点

存在问题

改进意见

1.贯彻落实“九不准”情况。

1.是否组织本单位干部职工学习《医疗卫生行风建设“九不准”》；

2.是否研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加具体、更有针对性、更便于操作的制度措施；

3.是否存在向科室或个人下达创收指标问题，是否存在将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查收入等业务收入挂钩问题；

4.是否存在在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成的问题，是否存在对介绍患者来本单位检查、治疗或购买医药产品的单位或个人给予回扣的问题；

5.是否违规接受社会捐赠资助；

6.是否存在违反规定发布医疗广告的问题，是否存在机构或其工作人员参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动的问题；

7.是否严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度，是否存在医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；

8.是否落实医患双方不收不送“红包”协议书制度，是否存在医务人员收受“红包”的问题；

9.是否及时查处违反“九不准”规定的行为；

10.是否认真落实查处违反“九不准”行风案件定期统计上报制度，是否存在漏报、瞒报情况。

纠风办

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第三部分  医院管理

自查工作组：

医疗管理组要求完成时间：

2015年12月31日前

工作组组长：

贾龙斌副院长工作组秘书：

医务科焦振恒主任

自查要点

自查内容及要求

责任科室

工作亮点

存在问题

改进意见

1.切实维护人民群众健康权益。

落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。

1.改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施:

（1）普遍开展门诊预约诊疗服务；

（2）优化医院门急诊环境和流程（重点是门急诊、卫生间等环境）；

（3）广泛开展便民门诊服务；

（4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵；

（5）推进同级医疗机构检查、检验结果互认；

（6）深入开展“志愿服务在医院”活动；

（7）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。

2.是否合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；            

3.开展健康教育、健康咨询和义诊等多种形式的公益性社会活动。

门诊部

医调办

（门）1.开展多形式分时段预约服务，新增自助机预约，实行限号促进预约；2.调整诊室布局，扩大候诊区域，卫生由保洁员分片管理，定点巡查；3.建立便民服务处和方便门诊。

（医）我院在2013、2014及2015年参加了医责险，大多纠纷可通过人民调解予以解决。

优先对老弱病残孕提供引路导诊，在大厅定期举行义诊

（门）1.患者预约意识不足，预约率低；2.周一、周二急诊人较多，拥挤，排队现象常发；3.二、三楼人流量大，卫生间打扫不够及时。

（医）志愿服务对患者提供的意见未能及时上报

（门）1.加大预约诊疗宣传力度，强调预约优先；2.积极推进预约诊疗，分流患者2.加强对保洁员的培训，加大定时定点巡查力度，尤其人流量大时及时打扫。

（医）及时上报患者在就诊过程提出的意见

2.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级医院（或有条件的乡镇卫生院），承担援外、支边等医疗工作的情况。

1.落实《深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）》要求情况；

2.是否将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负责。

提升对口支援单位的医疗服务能力； 

3.完成卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；                               

4.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程；

5.开展和规范远程医疗服务。

医务科

3.控制公立医院特需服务规模。

1.用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；

2.专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；

3.特需医疗服务收入占医院业务收入的比例；

4.特需服务的项目是否明确具体内容。

医务科

4.开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。

1.制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况；

2.临床路径工作落实情况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标准或结合本地情况细化等）；

3.实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：

临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）；

4.有无审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质控保障； 

5. 扩大临床路径覆盖面。

质控科

不达要求

临床路径已在试行，暂时有问题，已联系工程师处理。

有望全面上线后曾加入组率及覆盖面。

5.承担传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。

严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

1.是否有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行情况；

2.门诊是否实行传染病预检、分诊制度；

3.医院收治传染病患者病种是否超范围；

4.其他科室收治病人一经确诊为传染病是否立即转诊；

5.是否严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范；

6.是否严格执行食源性疾病监测报告制度。

预防保健科

检验科

（预）1.保守病的责任严格执行《传染病防治法》的要求，严格执行各项规章制度2.食源性疾病严格按要求上报（检）1.按照生物安全影像开展工作2标本接种全天进行3.按三甲医院要求开展机关项目检测

（预）门诊实行电子病历以来，传染病上报和自查的软件目前仍没完善（检）1.地方小，分区严格讲不够合理2.结核培养与常规培养一起工作

（预）尽快完善门诊传染病上报系统及自查（检1.）强化安全意识2.房间调整

6.开展住院医师规范化培训工作。

承担本科及以上医学生的临床教学任务。

指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。

1.教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求；

2.住院医师规范化培训等继续医学教育项目开展情况；

3.开展远程医疗教学和诊断的能力。

科教科

7.组织开展各级各类科研项目，取得研究成果。

1.是否有切实可行的科研规划和工作计划；

2.科研工作督促、总结、评价情况；

3.科研档案管理规范；立项、经费使用、成果获奖、科研平台建设、论文发表、教材、论著与杂志、成果推广与应用情况（除科研成果获国家级或省、部级一等奖，科研课题获国家级项目外；科研课题立项不是第一承担单位，科研成果不是第一完成单位的不计入科研课题立项或科研成果）。

科教科

8. 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

1.制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；

2.医院规模符合有关规划要求的内容。

床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准；

3.服务范围主要覆盖多个区域，临床学科优势明显，设有省级或国家级临床重点专科、重点学科、重点实验室、国家药理基地；

4.承担省级或国家级专业技术质量控制中心的工作；

5.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗；

6.参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。

院长办公室

1.制定有晋城市人民医院发展规划（2010-2015年）经职代会通过，下发全院。

2.医院规模和床位、人员、设备、诊疗科目符合标准3.省级临床重点专科：

心内、神内；省市共建重点学科：

心内、神内、神外

9. 加强领导班子能力建设、作风建设。

1.院领导定期接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训情况；

2.医院主要负责人及领导班子的办院宗旨、理念、观点和思路；

3.医院主要负责人及领导班子是否把主要精力放在医院改革与发展、医院管理上（医院主要负责人不得兼任临床及医技科室行政主任）；

4.医院领导班子具有团队意识和协作精神；

5.医院领导班子民主办院意识，调动医院职工积极性情况。

院长办公室

1符合

10. 制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。

1.建立卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施；      

2.医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；

3.加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

人事科

科教科

11.建立全员聘用制度和岗位管理制度。

1.建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用；

2.建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案；

3.建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施；

4.人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要：

卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1；全院病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1；重症医学医师人数与床位数之比不低于0.8∶1；护士人数与床位数之比不低于2.5～3∶1；

5.医院贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规情况。

人事科

科教科

12.落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性

1.是否建立综合绩效考核制度；  

2.完善医院奖金分配综合目标考核机制，是否实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制；

3.是否有与改善门诊服务、方便患者就医相适应的绩效考评和分配政策；

4.是否实行同工同酬制度。

考核办

人事科

制度不完善，未完全与考核挂钩。

继续完善考核制度，尽快与考核完全挂钩。

13.落实社会保障政策，切实保护工作人员合法权益。

1.贯彻与执行社会保障情况，即医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等缴纳情况；

2.工作人员福利待遇合法权益及相关政策落实情况；

3.工作人员其他合法权益得到落实。

人事科

工会

14.围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全。

1.医院工作围绕“患者为中心”；

2.有健全的医院组织结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；

3.有医疗质量管理和持续改进方案，用科学的管理工具组织实施质量改进活动；

4.定期进行全员医疗质量和患者安全教育。

质控科

持续改进效率不明显。

加大奖惩力度，实施持续改进

15.健全医院组织结构，完善医院管理规章制度。

1.健全医院管理组织，成立职代会，有民主管理和院务公开制度，院领导分工明确；

2.职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工；

3.有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善；

4.定期召开职代会，鼓励职工为医院发展献言献策。

院长办公室

工会

1.医院、或职代会有民主管理和院务公开制度，院领导有分工2.职能科室独立设置，明确职责及分工3.有4.（应归工会）

16.积极探索科学规范的公立医院管理体制。

1.实行院长任期目标责任制和离任审计制，由卫生计生行政部门或职代会定期对其进行考核；

2.医院领导是否定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，并有相应记录；

3.医院管理人员职业化发展规划或计划情况；                     

4.院领导、科主任管理责任制及奖惩制度。

奖惩措施落实到位，有记录；

5.以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设情况；

6.与上级管理部门卫生计生信息平台及省级新农合信息平台联通及数据共享情况。

开展新农合即时结报与异地就医费用核查情况。

院长办公室

医保科

（医）信息系统已与市卫计委对接，并实现了农合即时结算

（院）未实1.行院长任期目标责任制有离任审计制度2.行政查房未定期有记录

（医）信息系统功能尚待完善

（医）继续加强信息系统建设

17.医院的临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。

1.医院对临床专科发展规划制订与落实情况（政策、资金、人员、设备等支持情况）；科室基础条件；

2.人才队伍建设情况；

3.医疗服务能力与水平；

4.医疗质量与安全状况；

5.新技术、新项目开展情况；

6.科研与教学情况；

7.对已获得国家临床重点专科建设项目抽查1-2个科室（资金到位、使用、预算执行情况）。

医务科

18.医院建设与发展的亮点和新举措。

1.医院建设与发展的难点； 

2.医院建设与发展的亮点；           

3.医院建设与发展的设想；

4.医院建设与发展的思路和举措。

院长办公室

19.开展门诊预约诊疗服务。

1.积极开展规范的门诊预约诊疗服务，提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务；

2.严禁违反规定向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用；

3.预约挂号占门诊挂号尤其是专家门诊号的比例情况。

门诊部

1.多方式（微信、电话、现场）分时段预约2.不向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用。

预约挂号占门诊量的比例低

采用优惠措施吸引患者预约；加强门诊医生出诊管理，保证患者预约的有效性。

20.加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。

1.合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品；

2.落实首诊负责制，与急救中心建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度；

3.加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者；

4.实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务；

5.对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障需要抢救的危急重患者“先救治，后付费”的措施。

医务科

急诊科

21.优化医疗服务系统与流程。

1.门诊有就诊咨询、导诊以及其他便民服务，提供一站式服务；

2.合理安排门诊服务窗口，缩短患者等候时间；

3.合理安排门急诊服务：

门诊服务时间实行动态作息时间，主要科室根据门诊病人情况，实行全年开放门诊（即周末和节假日开放门诊），开放夜间门诊等。

建立会诊中心，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务，减少患者挂号、排队、候诊次数和时间；

4.提高医技科室工作效率；提供方便快捷的检查结果查询服务；

5.缩短平均住院日情况；

6.积极改进入、出院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务；

7.简化门急诊服务流程，实行“先诊疗，后结算”模式。

门诊部

医务科

1.完成门诊一卡通信息系统建设，合理调整门诊服务窗口，大厅设立服务台，提供就诊咨询，每层放置自助机，并安排导诊指导患者使用，提供一站式服务。

2.节假日门诊根据各科门诊量全天或半天开放，急诊24小时开放。

3.医技科室完成信息化建设，提供自助叫号，自助结果查询。

1.部分父窗口服务单一；2.节假日门诊就诊量较少；3多学科门诊会诊例数较少

1.合理优化窗口功能；2.设置奖励机制，鼓励各科室主动开展多学科会诊。

22.维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。

1. 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗、进行药品和医疗器械临床试验书面知情同意情况）；

2.在医疗服务过程中，保护患者隐私情况。

医务科

23.建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。

1.健全医患沟通制度，完善医患沟通内容；

2.加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。

医务科

24.规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并改进工作。

1.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、地点、信箱等；

2.医院投诉接待实行“首诉负责制”，及时受理、调查、处理患者投诉；定期认真分析医患纠纷成因，提出针对性整改意见，及时化解医患矛盾；

3.医院应当将投诉管理纳入医院质量安全管理体系，逐步建立投诉信息上报系统及处理反馈机制；  

4.医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议； 

5.医院应当建立健全投诉档案，立卷归档，留档备查。

纠风办

医调办

医院有专门统一的专门部门和专门人员负责患者及本院职工的各项投诉和反馈，并对每一例投诉都留档备查。

没有定期对形成纠纷的病例讨论分析成因。

对于产生的医疗纠纷要定期组织讨论，并将讨论意见反馈给相关科室及院领导，并督促整改。

25. 持续改进医疗质量，规范诊疗行为。

1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度；

2.健全医疗质量管理与控制体系；

3.严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗;

4.探索开展信息化医疗质控模式，建立信息系统，建立常态、长效、可持续的质控工作机制；

5.医院是否实现数据与医院质量监测系统（HQMS）自动对接。

医务科

质控科

26.医院依法执业。

1.医院应当组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策；

2.医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，并严格按照卫生计生行政部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院内设科室名称规范；

3.不得违法、违规发布医疗广告。

医务科

院长办公室

2.按要求办理。

规范

3.未发布违规违法广告

27.医务人员依法执业。

1.医务人员执业符合国家有关准入制度；

2.严格执行《医师外出会诊管理规定》。

医务科

28.建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。

1.医院院长作为医院医疗质量第一责任人，能切实履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职