版等级医院评审与护理有关标准doc.docx

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版等级医院评审与护理有关标准doc

1.1.1.1医院的功能、任务和定位

【C】

3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:

1。

【C】

4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:

1，手术室护士与手术台之比≥3:

1。

【B】符合“C

3.护士中具有大专及以上学历者＞20%

【A】符合“B”，并

2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

1.4.1.1应急管理

【C】

1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容

【B】符合“C”，并

1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行

流程。

【A】符合“B”，并

1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件

防控工作均有总结分析。

2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。

1.4.2.1应急管理

【C】

3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。

4.主管职能部门负责日常应急管理工作。

5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【A】符合“B”，并

1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

1.4.3.2

编制各类应急预案。

★）

【C】

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对

不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确

在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及

应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理

资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

【B】符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门

和本岗位相关职责与流程。

【A】符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

1.4.4开展应急培训和演练

【C】

1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

【B】符合“C”，并

1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。

2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。

4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

【A】符合“B”，并

应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。

1.4.4.2

医院有停电事件的应急对策。

【C】

4.员工都应知晓停电时的对策程序。

【B】符合“C”，并

2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

【A】符合“B”，并

1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。

2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。

【C】

3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

【B】符合“C”，并

1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

1.5.1.1

【C】

1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资

2.有保证培训实施的设备设施。

【B】符合“C”，并

被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。

2.1.2.1预约诊疗工作

【A】符合“B”，并3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等

预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

2.3.1.2急诊科

【C】

3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。

4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

【B】符合“C”，并

2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。

3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。

【A】符合“B”，并

2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。

2.3.1.3

【C】

1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。

2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。

3.有年度的培训计划并组织落实。

【B】符合“C”，并1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

2.无毕业三年以下医护人员独立执业。

【A】符合“B”，并

1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。

2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。

2.3.2.1

【C】3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。

5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

【B】符合“C”，并

有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展

质量评价。

2.3.2.2

【C】

3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。

4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

2.3.3.1急诊检诊、分诊，

【C】

1.有急诊检诊、分诊制度并落实。

2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：

1）1级/A级：

濒危病人。

（2）2级/B级：

危重病人。

（3）3级/C级：

急症病人。

（4）4级/D级：

非急症病人。

3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。

【A】符合“B”，并

职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。

2.3.5.1急诊仪器设备及药品

【C】

1.仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。

【B】符合“C”，并

1.急救设备有专人保养维护。

2.急救药品有专人管理。

3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并

急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。

2.3.5.2医护人员能够熟练、抢救技能

【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。

2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。

4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备

【B】符合“C”，并：

1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%

【A】符合“B”，急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%

2.3.6.1

【C】1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和

安全管理，并有工作记录。

2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，

保证医疗服务质量3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制

度，履行岗位职责。

2.4.1.1完善患者入院、出院、转

【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

2.有部门间协调机制，并有专人负责

3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施

4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。

5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录

【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

【A】符合“B”，持续改进服务流程有成效

2.4.2.1急危重患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程

【A】符合“B”

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

2.4.2.2个性化服务

【C】办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务

【B】符合“C”，有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。

【A】符合“B”，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

2.4.4.1

【C】3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性

4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程

2.4.5.1出院患者健康教育

【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。

要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记

【B】符合“C”，1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

【A】符合“B”，持续改进健康教育和随访预约管理有成效

2.6.4.1患者的隐私权

【C】

1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施

2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯

4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

【B】符合“C”，

1.能尽量满足患者特殊合理的需求

2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制

3.有主管职能部门监督检查

【A】符合“B”有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进

2.7.1.1投诉管理

【B】符合“C”1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

2.8.1.1咨询服务

【C】

1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程

2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识3.有说明患者权利的图文介绍资料

4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）

7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别

【B】符合“C”

1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施，

2.实行“首问负责制”3.有预防意外事件的措施与警示标识

【A】符合“B”，

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

2.持续改进有成效，病人满意度提高

2.8.3.1

【C】

6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床

2.8.4.1隐私设施

【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施

【B】符合“C”

1.多人病室各病床之间有间隔设施

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施