国际公认最全面功能医学健康问卷量表男版.docx
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国际公认最全面功能医学健康问卷量表男版
客户基本信息表（男）
姓名Name：
性别Sex：
出生日期DateOfBirth：
国籍Nationality：
籍贯（出生地）Birthplace：
民族Ethnicity：
职业Job：
身份证号IDnumber：
婚姻Marriage：
居住地址Residenceaddress：
微信号Wechatnumber：
邮箱mailbox：
手机Mobilephone：
紧急联系人Emergencycontact：
手机Mobilephone：
与本人关系Relationshipwithme：
血压BloodPressure：
mmHg
心率Heartrate：
次/分
腰围Thewaist：
身高Height：
cm
体重Weight：
公斤
BMI：
您到我们这里咨询，最希望解决的问题是？
Whataretheproblemswouldyouliketosolvemost？
___________________________________________________________________________________________________
您是否还有其他不适？
Doyouhaveanyotherdiscomfort?
_____________________________________________________________________________________________________
药物过敏史Historyofdrugallergy：
过敏表现AllergyReaction：
食物过敏史Foodallergyhistory：
过敏表现AllergyReaction：
疾病史MedicalHistory：
手术史Operationhistory：
家族史/遗传病史FamilyHistory/GeneticDiseaseHistory：
（□糖尿病Diabetes□高血压HighBloodPressure□肺癌LungCancer□大肠癌ColorectalCancer□肝癌LiverCancer□老年痴呆Alzheimer’sDisease□甲状腺疾病ThyroidDisease□肝癌LiverCancer□胃癌GastricCancer□哮喘Asthma□乳腺癌BreastCancer□自闭症Autism□强直性脊柱炎AnkylosingSpondylitis□过敏症AllergicReaction□类风湿Rheumatoid□恐惧症Phobia□抑郁症Depression□其他other）
药物/营养品服用情况Medication/NutritionSupplement：
第二部分阅读下面问题，填写相应数字:
0=没有发生，1=轻，2=中，3=重，4=严重；或0=没有，1=有
Part2Readingthisquestions,fillinthecorrespondingfigures:
0=nothappen,1=Mild,2=moderate,3=severe,4=grave;or0=nothave,1=have
Part1上消化道Uppergastrointestinal
餐后腹胀或打饱嗝（1小时内）
Bloatingorburpaftermeals（Within1hours）
01234
烧心或反酸
Heartburnorsourregurgitation
01234
餐后腹泻
Diarrheaorallergyaftermeal
01234
胃痛或腹绞痛
Stomachacheoreilema
01234
餐后感觉很累（困乏）
Fatiguedaftermeal
01234
大便中有未消化的食物（完谷不化）
Diarrheawithundigestedfood
01234
餐后过饱感
Feelingofrepletionaftermeals
01234
黑便或柏油样便
MelenaorTarrystools
01234
如果不吃感觉更好
Feelbetterifdon’teating
01234
口臭
kakostomia
01234
吃东西没味道
Tastelessness
01234
常患口腔溃疡
Oftensufferfromdentalulcer
01234
素食主义（无奶蛋）
Vegetarianism（noeggsandmilk）
01234
食物过敏foodallergy
01234
Part2肝胆LiverandGall
饭后恶心或口苦
Sicchasiaorbittertasteaftermeals
01234
喝酒就感到不舒服酒精过敏
Feelingbadwhendrinking
01234
吃油腻食物会不舒服
Feelingbadaftereatinggreasyfoods
01234
喝酒容易醉
Easilydrunkafterdrinking
01234
右肋下疼痛
Feelingpainbelowrightcostalmargin
01234
喝酒常宿醉
Oftenhangoverafterdrinking
01234
两肩之间疼痛
Feelingpainbetweenthetwoshoulders
01234
出汗有强烈气味（汗臭味）
Bromidrosis
01234
眼上部疼痛（眉棱骨痛）
Paininthesupra-orbitalbone
01234
皮肤干、脚气/足部脱皮
Dryskin,beri-beri/decrustationinfeet
01234
慢性疲劳
chronicfatigue
01234
药物或酒精滥用史
Historyofabuseindrugsoralcohol
01
骨髂、肌肉多处疼痛（纤维肌痛征）Fibromyalgiasyndrome
01234
胆囊疾病史/切除史
Historyofgallbladderdisease/cholecystectomy
01
脂肪便（粪便量多,表面有油滴,味酸臭）Steatorrhea
01234
肝炎史/脂肪肝
Historyofhepatitis/hepaticadiposeinfiltration
01
陶土样便（呈灰白色,较松散,色似白陶土）Argillikestools
01234
有痔疮或静脉曲张
Haemorrhoidsorcirso
01
坐船、飞机、车时感到恶心不适
sicchasiawhentakeship,airplane,cars
01234
长期使用处方药
Usingprescribeddrugforlongtime
01
对香水、清洁剂、尾气等敏感
Sensitivitywithperfume,cleaner,off-gas
01234
舌苔黄（医生判定）
Yellowtonguefur
01
Part3小肠Smallintestine
长期拉肚子（慢性肠炎）
Diarrheaforlongtime（chronicenteritis）
01234
有过敏性疾病
Sufferfromanaphylacticdisease
01234
便秘与腹泻交替
Astrictionanddiarrheaalternately
01234
经常出现荨麻疹
OftenSufferfromnettle-rash
01234
餐后感觉脉搏加速
Pulseraceaftermeal
01234
经常鼻炎或有鼻窦炎
OftenSufferfromRhinitisornasosinusitis
01234
餐后1-2小时后腹胀
Bloatingwithin1to2hoursaftereating
01234
牙龈容易出血或牙周炎
Gumbleedingeasilyorparadentitis
01234
吃某种食物容易疲劳或腹胀Easyfatigueorventosityaftereatcertainfoods
01234
常做奇怪的梦或恶梦
Oftenamonstrousdreamornightmare
01234
特别爱吃某些食物
Eagerforsomefoods
01234
有奇怪或虚幻的感觉
Havestrangeorunrealfeeling
01234
常很想吃面食（面包、面条等）
Oftencravingforpasta（bread,noodles）
01234
青春期后粉刺
Acneafterpuberty
01234
对奶制品敏感
Sensitivitywithmilchigs
01234
地图舌、紫红舌（医生判定）
Geographictongue,purpletongue
01
Part4大肠Largeintestine
口臭或体味重
Kakostomiaorseriousbodyodour
01234
黑眼圈
Blackrimofeye
01234
大便每天小于一次
Defecatelessthanonceaday
01234
很喜欢吃甜食
Cravingforsweets
01234
便秘
Astriction
01234
吃糖、淀粉或喝酒时感觉不舒服
Discomfortaftereatingsweets,starchordrinking
01234
突然腹痛肠鸣腹泻，泻后疼痛缓解Suddenlyceliodynia,borborygmusdiarrhea,
Reductionofpainafterdiarrhea
01234
在发霉或潮湿的地方感觉不舒服
Discomfortwhenstayinmustinessordampplace
01234
粘液便
Mucousstool
01234
真菌感染（指甲、屁股、脚）
Fungalinfections（nails,hips,feet）
01234
便秘与腹泻交替
Astrictionanddiarrheaalternately
01234
常常联合使用抗生素
Oftencombineduseantibiotics
01234
大便不成形
Stoolisnotformed
01234
下腹部绞痛
Colicainthelowerabdomen.
01234
大便有棱角、或呈带状
Stoolissharp-edgedorbanded
01234
沿大腿外侧有压痛（髂胫束）
Tenderpainintheiliotibialband
01234
大便很臭
Defecatesmelly
01234
肛门痒
Peritusani
01234
便血
Hematochezia
01234
寄生虫感染史
Historyofparasiticinfections
01
排便习惯改变
Changeinbowelhabit
01234
舌厚腻苔（医生判定）
Thickgreasyfur
01
Part5肾上腺Renicapsule
倾向夜猫子或深夜精神好
Inclinationofnightowlorfeelwellatnight
01234
感觉肌肉无力
Feelmuscleweakness
01234
入睡前尽管疲倦，但仍然兴奋
Excitingbeforesleep,butverytired
01234
长期腰背痛，疲劳时更差
chronicbackpain
01234
入睡困难
Difficultyfallingasleep（DFA）
01234
运动后感觉筋疲力尽或头疼
Feelexhaustedorheadacheafterexercise
01234
睡醒后精力无法恢复
Energycannotrecoveraftersleeping
01234
脚踝易扭伤
Anklesprainfrequently
01234
睡觉时牙齿紧咬或磨牙
Grindone'steethinsleep
01234
膝内侧或中部疼痛
Painintheinsideormiddleofthekneejoint
01234
慢性疲劳，或经常瞌睡、嗜睡
Chronicfatigue,oroftendoze,drowsiness
01234
关节感觉不适（有关节炎趋向）
DiscomfortofJoint（trendtoarthritis）
01234
疲乏无力、头晕
Fatigue,weakness,dizziness
01234
维持精确的手控操作困难（如写字）
Difficulttomaintaintheaccuracyofhandmovement
01234
容易紧张或兴奋，难以平静Pronetonervesororexciting,difficulttocalm
01234
很想吃咸的食物
Cravingforsavouryfood
01234
紧张时手心脚掌出汗Sweatingonthepalmandsolewhenfeelnervous
01234
经常口渴
Oftenthirsty
01234
外表平静，内心不安，易受惊吓
Calmexpression,butunpeaceful,frightenedeasily
01234
畏光，环境、屏幕太亮时眼睛不适Photophoby
01234
下午常打哈欠
Oftenyawnintheafternoon
01234
动则气喘、气短、出汗
Easytogasp,shortnessofbreath,sweat
01234
下午常头痛Oftensufferfromheadacheintheafternoon
01234
体位性低血压（低血压倾向）
Posturalhypotension
01234
喝咖啡后感觉更疲劳或紧张不安
Feelmoretiredornervousafterdrinkingcoffee
01234
血压易波动（高血压倾向）
Bloodpressureiseasytofluctuate
01234
Part6甲状腺Thethyroidgland
即使吃很多，但也难增加体重
Hardtogainweighteveneatalot,
01234
减肥困难
Difficulttoloseweight
01234
神经质，情绪化
Nervous,emotional
01234
白天困乏，容易疲劳
Fatiguedindaytime,andtiredeasily
01234
易激动或面潮红
Excitableorflushing
01234
精神迟缓，思维缓慢，主动性低
Backwardness,slowthinking,lowinitiative
01234
不能在压力下工作
Can'tworkunderstress
01234
焦虑不安，或心悸
Anxious,orpalpitate
01234
稀便，排便次数增加
Loosestools,defecatingfrequencyincrease
01234
长期便秘
Chronicconstipation
01234
怕热，无法忍受高温天气
Can’ttolerancewithhightemperature
01234
手脚冰凉（血液循环不良），怕冷
ColdHand,Afraidofchill
01234
休息时脉搏快
Fastpulseinrest
01234
早晨头疼，白天缓解
Headacheinthemorningandreleaseintheday
01234
过多的脱发，或毛发粗造、易脱落Excessivelipsotrichia,orhairrough,shedeasily
01234
眉毛外侧1/3消失（或非常稀少）Eyebrowsdisappear1/3onthelateralside
01234
季节性忧伤，秋冬较重，春夏天改善Seasonaldepression
01234
指甲易碎、缺损、剥落
Nailsbrittle,coloboma,peelingoff
01234
Part7心血管Cardiovascular
常常无理由的脸红
Oftenflushingwithoutreason
01234
脚踝肿胀，尤其是在一天结束时Ankleswelling,especiallyattheendoftheday
01234
面红或微血管丝增多
Facerednessorincreasemicrovascular
01234
手指及其他四肢部位、嘴唇及面部紫绀Cyanosis（fingers,limbs,lip,face）
01234
中等运动就容易气短
Beshortofbreathwhenmoderateexercise
01234
胸钝痛或胸闷或放射到左肩胛下区
Dullpainorchokingsensationinchest,
orextendtotheareaundertheleftshoulder
01234
不明原因的夜间咳嗽Nocturnalcoughwithnorecognizablecause
01234
心律不齐、心悸、心慌
Arrhythmia,palpitations,beflustered
01234
时常大口吸气（呼吸深重）
Oftendeepbreathing
01234
有心绞痛史
Historyofangina
01
时有夜间呼吸困难
Nocturnaldyspnea
01234
眩晕，或有晕厥史
Vertigo,orhistoryofapopsychia
01
在密闭空间有强烈的开窗愿望
Cravingtoopenwindowsinaconfinedspace.
01234
家族心脑血管疾病史
Familyhistoryofcardiovasculardiseases
01
Part8泌尿系统Urinarysystem
黑眼圈或眼袋
Blackrimofeyeorpouch
01234
尿频、尿急、尿痛、尿失禁
Frequentmicturition,urgenturination,odynuria,uroclepsia
01234
背中部疼痛
paininthemiddleoftheback
01234
尿液浑浊、血尿、或尿色深
Turbidurine,hematuresis,ordeepcoloururine
01234
微球蛋白阳性Microglobulinpositive
01
尿有很强的气味Urinewithstrongsmell
01234
肾结石病史Historyofkidneystones
01
心律不齐、心悸、心慌
Arrhythmia,palpitations,beflustered
01234
Part9免疫系统Theimmunesystem
过去（2年=1，4年=2，7年=3）没生病Nonsickinthepast（2yrs=1,4yrs=2,7yrs=3）
123
有慢性病毒性感染（疱疹、带状疱疹、肝炎等）Chronicviralinfection（herpes,herpeszoster,hepatitis,etc.）
01
经常流鼻涕或鼻流清水
Oftenrunnynose
01234
有季节性或环境性过敏症
Seasonalorenvironmentalallergies
01
经常感冒，或容易被流感传染
Oftencatchacoldorinfluenza
01234
有过敏性疾病
Anaphylacticdisease
01
粘液刺激性咳嗽
Mucousirritatingcough
01234
感染频繁（耳、副鼻窦、肺、皮肤、膀胱、肾等）Frequentinfections（ear,paranasalsinus,lung,skin,bladder,kidney,etc.）
01
皮肤瘙痒/皮炎、囊肿、疖子、皮疹Itchyskin/dermatitis,cyst,boils,skinrash
01234
有情绪或行为问题
Emotionalor
升级会员 