肿瘤主治中级考试总结4乳腺癌详解.docx
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肿瘤主治中级考试总结4乳腺癌详解
乳腺癌
一、流行病学：
主要发生于女性，男性乳腺癌约占1%。
月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关，初次足月产的年龄越大，乳腺癌发病的危险性越大。
哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。
有乳腺癌家族患者、高脂饮食、肥胖、外源性雌激素过多摄入可增加发生乳腺癌的危险。
二、病理
（一）乳腺肿瘤的组织学分类：
①乳腺浸润性癌②癌前病变③良性上皮性病变④肌上皮病变⑤间叶性肿瘤⑥纤维上皮性肿瘤⑦乳头肿瘤⑧恶性淋巴瘤和转移性肿瘤⑨男性乳腺肿瘤
（二）癌前病变：
①小叶瘤变：
即小叶原位癌②导管内增生性病变：
导管上皮增生、导管不典型增生、导管原位癌（DCIS）③微浸润癌④导管内乳头状肿瘤：
导管内乳头状瘤、导管内乳头状癌、囊内性乳头状癌。
三、病程及发展
（一）乳腺癌细胞的倍增时间：
平均为90天，在临床发现肿块前，肿瘤的隐匿阶段平均为12年，一般乳腺癌的自然生存期为26.5～39.5个月
（二）转移途径：
①局部扩展：
沿导管或筋膜间隙蔓延，累及皮肤；向深部可侵及胸肌筋膜或胸肌，甚至肋间肌、肋骨及胸壁②淋巴道播散：
腋淋巴结转移，锁骨下淋巴结转移；颈下深淋巴结，锁骨上淋巴结，或经淋巴结最后发生血道转移；任何部位的乳腺癌，尤其是内侧和中央区，均可转移到内乳淋巴结链，最后亦汇入血道；内乳淋巴结和腋淋巴结均是乳腺癌转移的第一站淋巴结；肿瘤细胞亦可通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结。
③血行播散：
直接或经淋巴侵入血管引起远处转移。
最常见远处转移为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺等。
乳腺癌临床确认时约5%～15%已有远处转移。
四、临床表现：
（一）乳腺肿块：
乳腺癌最常见的症状是无痛性乳腺肿块。
有时伴有皮肤粘连、皮肤水肿、橘皮样变、皮肤溃烂等，部分有乳头溢液，常见于发生于大导管者或导管内癌者；当病灶侵犯乳头或乳晕下区时，可引起乳头偏向肿瘤一侧、扁平、回缩、凹陷、糜烂等。
（二）乳头溢液：
少数乳腺癌表现为乳头溢液，多为血性溢液，可伴有或不伴有乳腺肿块。
（三）淋巴结肿大：
乳腺癌可转移至腋窝淋巴结，表现为腋窝单发或多发淋巴结肿大。
而锁骨上及颈部淋巴结肿大为乳癌腺晚期症状。
（四）隐匿性乳腺癌：
少数病例以腋淋巴结肿大作为首发症状就诊，而未找到乳腺原发灶。
（五）炎性乳癌：
生长迅速，临床表现为乳腺广泛发红，伴有局部皮肤水肿，局部皮肤温度可有轻度升高。
本病易误诊断乳腺炎，两者鉴别要点是乳腺炎疼痛较重、局部皮肤温度升高明显，常伴有发热等全身症状。
（六）乳腺的正确检查方法：
患者取坐位或平卧位，手掌平置于乳腺，自乳腺外上、外下、内下、内上至尾叶和乳头、乳晕区，依次轻轻触摸，反复数次。
注意乳腺有无肿块，以及肿块的大小、质地、边界、活动度、皮肤是否受累等情况。
乳腺检查的最佳时期应为月经后一周左右。
五、病理分期：
原发肿瘤（T）
区域淋巴结（N）
TX：
原发肿瘤不能确定
NX：
区域淋巴结不能确定（已切除）
T0：
未见原发肿瘤
N0：
区域淋巴结无转移
Tis：
原位癌：
导管肉癌或小叶原位癌或无瘤块的乳头Paget病
N1
T1：
肿瘤≤2cm
N1a：
1～3 个同侧腋窝可活动的转移淋巴结
T1mic：
≤0.1cm
N1b：
前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示
T1a：
＞0.1cm，≤0.5cm
N1c：
1～3个腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示
T1b：
＞0.5cm，≤1cm
N2
T1c：
＞1cm，≤2cm
N2a：
4～9个同侧腋窝转移淋巴结转移
T2：
肿瘤最大径＞2cm，≤5cm
N2b：
临床显示同侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移
T3：
肿瘤最大径＞5cm
N3
T4：
任何大小的肿瘤，直接侵及胸壁或皮肤
N3a：
10个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移
T4a：
肿瘤侵犯胸壁
N3b：
临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床未显示
T4b：
乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节
N3c：
同侧锁骨上淋巴结转移
M：
远处转移
T4c：
同时包括T4a和T4b
M0：
无远处脏器转移
T4d：
炎性乳腺癌
M1：
有远处脏器转移
分期
0期
TisN0M0
Ⅰ期
T1N0M0
ⅡA期
T0N1M0T1N1M0T2N0M0
ⅡB期
T2N1M0T3N0M0
ⅢA期
T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1～2M0
ⅢB期
T4N0～2 M0
ⅢC期
任何TN3 M0
Ⅳ期
任何T任何N M1
六、诊断：
（一）X线检查：
乳腺照相是常用方法。
分为干板及钼靶X线照相，目前多采用低剂量钼靶X线照相，35岁以下妇女常不主张作乳腺照相检查。
乳腺疾病在X线片上表现可有直接征象或间接征象。
直接征象有肿块或结节影，钙化在乳腺癌的诊断中具有重要意义。
间接征象常有导管影增生、皮肤增厚等。
（二）超声显像检查：
常用。
对乳腺组织致密者用超声较有价值，可鉴别肿块是囊性还是实性。
（三）磁共振检查：
对乳腺癌具有高度敏感性。
在早期乳腺癌保乳手术的术前评估中具有重要意义。
（四）细胞学及组织学检查：
①脱落细胞学检查：
乳头溢液、乳头糜烂疑为Paget病时；②细针穿刺吸取细胞学检查：
简便易行，应用广泛，假阳性率约为1%，对预后无影响；③活组织检查：
分切除和切取活检，除非肿瘤很大，一般均应行切除活检。
（五）实验室检查：
在诊断方面均只能作参考。
在术后复发和转移的监测可能更有价值。
常用的有CA153、CEA、铁蛋白等。
（六）鉴别：
乳腺癌应与乳腺增生病、纤维腺瘤、巨大纤维腺瘤、分叶状囊肉瘤、乳腺脂肪坏死等鉴别。
七、治疗：
乳腺癌治疗包括了手术、放疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等多种治疗手段，个体化综合治疗是乳腺癌治疗的发展趋势。
当病变局限于局部或区域淋巴结时，以局部治疗为主，辅以术前术后的全身治疗。
当病变较广泛或已有远处转移时，则以全身治疗为主，局部治疗为辅。
根据激素受体情况，乳腺癌可分为内分泌有反应型、内分泌反应不确定型以及内分泌无反应型三种类型：
①内分泌有反应：
细胞表达激素受体，此类型通过激素治疗可改善无病生存率和总体生存率②内分泌反应不确定型：
激素受体有表达但是其数量少或是相对不足，表明其对内分泌治疗有效，但是要加用化疗③内分泌无反应型：
细胞无可测定的激素受体表达。
（一）外科治疗：
适应证为临床分期0、Ⅰ及Ⅱ而无手术禁忌证者。
对于Ⅲ期应先行术前化疗，再手术。
（二）内科治疗：
1.新辅助化疗：
即术前化疗。
一般是在术前予2～4周期化疗。
其优点有：
①消灭微小转移灶②有可能防止耐药细胞株的形成③缩小肿瘤，便于手术④化疗后临床和病理上的反应情况可判断预后，并为进一步选择合适的治疗方法提供依据⑤降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。
新辅助化疗的最大缺点是：
如果治疗无效，则可能延误患者的手术治疗时间。
新辅助化疗多采用术后辅助治疗的方案，且根据术后病理肿瘤细胞对化疗药物的反应调整术后化疗的方案。
2.术后辅助治疗：
术后辅助化疗能明显延长患者的无病生存期和总生存期。
①对淋巴结阳性者，应予术后辅助化疗。
无论对绝经前或绝经后，化疗均能够降低死亡率②术后辅助化疗常用方案有CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟脲嘧啶CTX+MTX+5-FU）以及含蒽环类药的联合方案（CAF即环磷酰胺+阿霉素+5-FU、AC即阿霉素+环磷酰胺），含蒽环类药方案优于CMF，目前趋向于用含蒽环类的方案。
③紫杉类（紫杉醇、多西他赛）是个突破，对淋巴结阳性的高危患者，在辅助化疗可加入紫杉类药物。
④her-2/neu过度表达见于20%～30%乳腺癌。
her-2/neu阳性提示对CMF方案和TAM（他莫西芬）耐药，预后差，应考虑使用含蒽类或紫杉类药物联合方案化疗。
her-2/neu过度表达的患者在辅助治疗中加入曲妥珠单抗可显著降低复发率和死亡率。
⑤对腋淋巴结阴性的患者，是否行辅助治疗应根据预后指标判断。
乳腺癌的高危因素包括年龄＜35岁、肿块直径大于1.0cm、ER阴性、浸润性小叶癌、组织学分级为Ⅲ级、S期细胞比例显著增高、脉管瘤栓、her-2/neu阳性等，存在以上一项或多项高危因素的患者应考虑予术后辅助治疗。
⑥如雌激素受体和（或）孕激素受体阳性，在化疗的基础上加用他莫昔芬（TAM）能进一步降低死亡率。
TAM疗效只与ER相关，而与月经状况、淋巴结转移无关。
对于绝经后的患者芳香化酶抑制剂的疗效优于他莫昔芬。
⑦术后辅助化疗时间应为3～6个月，一般予4～8周期化疗，延长化疗时间或予更多周期化疗并不能提高疗效。
TAM用法为10～20mg，每日2次，应在化疗结束后连服5年。
对于绝经后的，芳香化酶抑制剂的最佳治疗期限为5年。
3.转移性乳腺癌的治疗：
晚期转移性乳腺癌（MBC）的治疗目的主要是缓解症状，延长高质量的生存期。
（1）内分泌治疗：
年龄＞35岁、辅助治疗后无病生存期（DFS）＞2年、骨和软组织转移、ER或PR阳性，应首选内分泌治疗。
①对绝经前MBC的，传统的治疗方法是去势术。
近年来被药物抑制方法（如应用goserelin等药物抑制卵巢功能）所代替。
绝经后MBC的首选药物为芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等）。
另外，TAM、孕激素（甲羟孕酮、甲地孕酮），氟羟甲睾酮对绝经前、后MBC均有效。
但对于绝经后的，芳香化酶抑制剂的疗效优于他莫昔芬（TAM）。
②内分泌治疗的疗效与受体状况明显相关。
ER与PR均阳性者有效率为60%～70%，ER或PR阳性为30%左右，两者均性有效率小于10%。
内分泌治疗起效缓慢，常常要服药2～3个月左右才能见到肿瘤缩小，故肿瘤无明显进展，有必要至少服药16周后再评价疗效。
一般认为，联合用药的疗效并不优于单一用药。
内分泌治疗的疗效受肿瘤转移部位（例如软组织和骨转移比内脏转移效果好）和受体状况等因素影响。
（2）化学治疗：
对病变发展迅速、内脏转移（如肝、肺广泛转移）、皮肤受侵伴淋巴管转移、脑转移、DFS＜2年、既往内分泌治疗无效者应首选化疗。
对乳腺癌最有效的药物是ADM（阿霉素、多柔比星）、表柔比星（EPI）、多西他赛、紫杉醇、卡培他滨、长春瑞滨（NVB）。
其中EPI的心脏毒性比ADM低；多西他赛对用其他方案化疗后进展的MBC亦有效。
联合化疗的疗效优于单一药物治疗。
（3）生物与基因治疗：
her-2/neu基因扩增或过度表达的乳腺癌无病生存期较短，肿瘤常对CMF方案及TAM耐药。
针对her-2的单克隆抗体曲妥珠单抗，与紫杉类、卡培他滨、长春瑞滨等化疗药联合使用有协同作用。
（三）放射治疗：
1.早期乳腺癌保乳术后的放疗：
早期乳腺癌保乳术加术后放疗可取得与改良根治术相同的疗效，并有良好的美容效果。
保乳手术和放疗的绝对禁忌证：
①在乳腺不同的象限内有两个或两个以上的肿瘤或有弥散性恶性显微钙化；②切缘持续阳性者；③乳腺区以往有放疗的病史；④妊娠期妇女。
早期乳腺癌保乳术后的放疗可降低同侧乳腺肿瘤复发率，并能提高总生存率。
保乳术后应常规行全乳腺照射。
在全乳腺照射后再对原发灶作追加剂量照射可明显地降低局部复发率，特别是年轻患者获益最大。
建议对年龄≤60岁的浸润性乳腺癌患者均行瘤床补量照射。
瘤床补量照射对乳腺美容效果有轻度不良影响。
导管内癌保乳术后全乳腺照射后是否需要瘤床补量照射尚无证据。
早期乳腺癌保乳术后放疗和化疗顺序对疗效无明显影响。
但对手术切缘不净的患者，宜选用先放后化。
对腋窝淋巴结转移较多或有脉管瘤栓的患者，可选用先化后放疗。
在采用先化后放的，放疗开始的时间不得晚于6个月。
（1）保乳术后放疗适应证：
所有保乳手术的患者均需行术后放疗。
对年龄＞70岁、T1N0、ER阳性的，如接受了内分泌治疗，视患者意愿，可考虑不做术后放疗。
（2）照射范围：
①腋窝淋巴结未清扫者照射范围应包括乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋巴结。
②腋窝淋巴结已清扫者照射范围依腋窝淋巴结转移情况而定：
无转移（包括腋窝前哨淋巴结阴性）或转移淋巴结数为1～3个者只照射乳腺及胸壁。
腋窝淋巴结转移≥4个应照射乳腺、胸壁、锁骨上和腋顶淋巴结。
③腋窝淋巴结仅作低位取样者，或仅做前哨淋巴结活检而未做腋窝清扫，淋巴结有转移时应照射腋窝全部。
④内乳淋巴结的照射目前尚无一致的意见。
（3）放射源的选择：
以60CO或4～6MVX射线为宜。
早期乳腺癌皮肤侵犯的可能性不大，照射时不必加填充物。
对乳腺原发灶区追加剂量照射时可用适当能量的电子束（85%等剂量线包括瘤床最深处）或用192Ir后装组织间插植照射。
（4）照射剂量：
全乳腺切线野照射剂量为45～50Gy，4.5～5.5周，每天1次，每次剂量为1.8～2Gy。
如原发肿瘤切缘阴性，对原发病灶区再追加照射10Gy；如原发肿瘤切缘阳性，追加照射剂量为15～20Gy。
追加剂量照射的范围根据术中置放的金属标志来定或为手术疤痕周围各3cm。
区域淋巴引流区的剂量为预防剂量：
50Gy，5周。
（5）放疗技术：
全乳腺照射时，常规应用两侧切线野加楔形板的照射技术。
切线野的宽度足以包括全部乳腺组织及小部分肺组织在内，受照射的肺组织以CLD（射野中心轴处肺组织厚度）2～3cm厚度为宜。
三维调强适形放疗，与常规的切线照射加楔形板的技术相比，使靶区内的剂量分布更为均匀，减少了心脏、肺、胸壁和对侧乳腺的照射。
可能会降低皮肤放疗反应，改善美容效果，对疗效的影响尚无临床证据。
（6）美容效果评估：
1）定性评估标准：
Harris等圩1979年提出，按美容效果优劣分为四等：
①佳：
无肉眼可见的治疗的后遗症。
两侧乳房外形相同②良：
病侧乳腺有轻度色素沉着、局限性毛细血管扩张，手术疤痕可见③一般：
有明显治疗后遗症，乳腺外形有明显变形，乳头移位，有明显的放射性皮肤改变，但还可接受④差：
乳腺有严重回缩或严重的纤维化或毛细血管扩张。
2）定量评估标准：
同Limbergen等于1989年提出，目的是测量放射性纤维化对美容效果的影响程度。
具体方法为在站位摄胸部及双乳的普通照射。
双手置于体侧。
在头足方向上胸骨切迹和剑突的皮肤表面作标志。
分别测量胸骨切迹水平和两侧乳头的距离以及胸骨切迹至两侧乳腺下缘的距离；在左右方向上测量乳头至体中线和乳腺外侧缘至体中线距离。
由于可定量评估病侧乳腺在头足方向和左右方向上的移位。
（7）局部复发：
①乳腺局部复发：
早期乳腺癌行保乳术和放疗后5年乳腺复发率在3%～12%之间，10年复发率为7%～19%。
乳腺内复发为局部失败的主要形式，75%～90%在原发病灶及其周围的乳腺组织内，乳腺其他部位的复发少见。
复发后行挽救性全乳腺切除术。
②乳腺局部复发与下列因素有关：
原发肿瘤的大小，腋窝淋巴结有无转移，原发病灶区照射剂量大小，乳腺原发肿瘤切缘是否干净，肿瘤内导管内癌的比例，年龄。
2.根治术或改良根治术后辅助性放疗：
早期乳腺癌根治术后放疗可使局部和区域淋巴结复发率降低。
根据乳腺原发肿瘤大小和腋窝淋巴结转移个数，可把患者分为复发低、中、高危三组。
①复发低危者：
T1～2且腋窝淋巴结阴性者，术后复发率在10%左右②复发中危者：
T1～2且腋窝淋巴结转移数1～3个者，术后复发率在10%～20%左右③复发高危者：
T3～4或腋窝淋巴结转移数≥4个者，术后复发率在20%～40%左右。
推荐对局部区域复发率超过20%的行术后放疗。
（1）根治术后放疗适应证：
①T3～4期②腋窝淋巴结阳性≥4个③切缘阳性。
对复发中危者，是否放疗尚有争议，对该组患者可选择高危患者行术后放疗，如腋窝淋巴结检测不彻底者（腋窝淋巴结检出总数＜10个；有脉管瘤栓；腋窝淋巴结转移数为3个；腋窝淋巴结阳性比值超过20%或25%；腋窝淋巴结有包膜外侵犯；原发肿瘤较大；病理分级Ⅲ级；年轻等。
（2）照射范围：
同侧胸壁和锁骨上下区是乳腺癌根治术后最常见的复发部位。
故术后应常规照射胸壁和锁骨上下区域。
对腋窝淋巴结清扫不彻底的应照射腋窝。
清扫彻底者不建议术后行腋窝放疗。
内乳淋巴结是否需照射争议很大，目前对内乳淋巴结的处理有两个可行方案：
①不做内乳照射，或②改善照射技术，在不增加心肺并发症的前提下行内乳区照射，如使用电子线，缩小照射范围只包括则侧第1～3肋间等。
（3）放射源的选择：
胸壁可选用电子线或钴-60、4～6MVX线切线照射。
锁骨上下区可选用4～6MVX线或电子线/X线混合射线照射。
（4）照射剂量：
术后放疗的剂量以50Gy/5周为宜。
（5）放疗技术：
胸壁野应包全原乳腺所在的范围。
上界在锁骨头下缘，下界在健侧乳腺皱襞下2cm，内界在体中线，外界在腋中线或腋后线。
并保证包手术疤痕外2cm的范围。
无论用X线、电子线，均应在胸壁表面垫一定厚度的硅胶或蜡膜，至20～30Gy，以增加皮肤表面剂量。
有皮肤受侵者，视皮肤反应情况，可增加垫硅胶或蜡膜的照射剂量。
锁骨上下区淋巴结可单用一个前野照射。
照射野的上界达环甲膜水平，下界在锁骨头下缘，内界应充分包括位于胸锁乳突肌锁骨头附着处深部的淋巴结，头偏几健侧时设在体中线健侧1cm处，机架角向健侧偏15°，以保护气管、食管及脊髓，外界在肱骨头内侧。
全腋窝和锁骨上区照射可用一个前野照射，其上界、，内界与前述锁骨上腋顶淋巴结照射野同，外侧界应包括腋窝在内，下界一般在第二前肋水平。
为减少肺组织受照的体积，可在做X线照射时用铅挡来保护肺组织，同时用适当能量的电子线来照射被铅挡的胸壁及淋巴结。
由于腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结不在同一深度，用前面单野照射时腋窝剂量不足部分可从背部另设一野来补充。
腋窝后背野只照射腋窝第1、2组淋巴结，其上界在锁骨下缘，内界应包括1cm的肺组织，外界包括肱骨皮质在内。
锁骨上区剂量计算参考点为皮下3cm处，腋窝淋巴结为腋窝前后径的中点。
内乳淋巴结用单独一野垂直照射，或切线野来照射，或用单独一野电子束偏角照射。
乳腺原发灶位于外象限，胸廓较宽者可用内乳单独一野垂直照射；病变位于内象限，胸廓较窄者可用内乳单一野电子束偏角照射；如病变很接近体中线时宜用切线野包括内乳淋巴结技术。
3.乳腺癌根治术或改良根治术后局部和区域淋巴结复发的放疗：
乳腺癌根治术或改良根治术后胸壁和锁骨上区域为最常见的复发部位。
治疗原则是单发胸壁复发首选手术切除，然后放疗，化疗或内分泌治疗。
锁骨上淋巴结复发先做化疗或内分泌治疗，然后放疗。
（1）照射范围：
①既往未接受术后放疗的复发患者，要用大范围照射，包括同侧胸壁和锁骨上下区，至预防剂量，然后对病灶区小野（肿瘤外放2～3cm）补量。
②既往接受术后辅助性放疗的复发患者：
病灶区小野（肿瘤外放2～3cm）照射，不做预防照射。
腋窝及内乳区不做预防性照射。
（2）照射剂量：
①病灶区剂量与复发灶大小有关，复发灶切除者，原病灶区加量至60Gy；②有病灶残留者，总量达65～70Gy或更高。
预防照射剂量以50Gy为宜。
（3）影响疗效的因素：
①根治术至复发时的间隔期：
无瘤生存期≥2年者疗效优于＜2年者②复发病灶缓解程度：
放疗后达完全缓解者优于病变未控者③复发部位：
单独胸壁复发者预后最好。
4.乳腺癌远地转移的放疗：
晚期乳腺癌的治疗以内分泌治疗及化疗为主，但对某些特殊部位的转移，如骨转移和脑转移仍以放疗为首选的治疗手段，其他部位的转移如眼球或眼眶，放疗疗效较好。
姑息性放疗的原则：
①应考虑到患者在姑息性治疗后生存期的长短，如治疗后生存期很短，就不一定要放疗，可用其他更为简便的方法来治疗②不能因治疗而产生不良反应，加重患者的痛苦③治疗期限应尽可能缩短。
乳房中生长快、表面不光滑、边界不清的无痛性硬块，应首先考虑为 （ ）
A．急性乳腺炎 B．乳腺癌 C．乳房纤维腺病 D．乳腺囊性增生病 E．以上均不对b
乳腺癌的乳腺X线摄影最为常见的表现是 （ ）
A．乳腺内肿块，密度较高，边缘有毛刺 B．乳腺内肿块，密度较高，边缘可见规则晕环 C．乳腺内肿块，密度较高，边缘光滑 D．乳腺内肿块，低密度，边缘光滑 E．乳腺内肿块，低密度，边缘不光滑a
评价早期乳癌做保乳手术的放、化疗综合治疗成败的标准为 （ ）
A．局部控制率和生存率 B．美容效果 C．局部控制率、生存率和美容效果 D．有无严重并发症 E．对侧乳腺癌的发生率c
早期乳癌，临床上无腋窝淋巴结肿大者，单独放疗后腋窝淋巴结复发率为 （ ）
A．10% B．15% C．<5% D．20% E．约3%e
BRCA-1基因的突变可增加哪些肿瘤的发病率 （ ）
A．乳腺癌 B．肺癌 C．卵巢癌 D．乳腺癌+卵巢癌 E．肺癌+卵巢癌d
乳腺癌患者乳房皮肤呈“桔皮样”外观是由于 （ ）
A．肿块增大 B．多发肿块 C．累及Cooper韧带 D．皮下淋巴管堵塞 E．皮肤受损
解题思路：
橘皮样改变是指患乳腺癌时，乳腺皮下淋巴管被癌肿阻塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈现“橘皮样”改变。
一般多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致。
乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。
若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。
乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。
镜下乳腺典型髓样癌的病理变化为 （ ）
A．癌实质和间质都很少 B．癌实质少，间质多 C．癌实质和间质都很多 D．癌实质多，间质少 E．癌实质无变化，间质少 d
女性，36岁，诊断为左乳腺早期乳腺癌，最佳治疗方案是 （ ）
A．局部广泛切除，术后采取放疗及化疗 B．全乳腺切除 C．乳腺癌根治术 D．局部广泛切除 E．局部广泛切除+腋窝淋巴结清扫a
乳腺癌的乳腺X线摄影不常见的表现为 （ ）
A．边缘不规则，伴有毛刺的肿物 B．成堆细砂粒样钙化 C．血管增粗 D．皮肤增厚或局限性皮肤凹陷 E．片状密度增高影
解题思路：
乳腺癌的乳腺X线摄影包括直接征象和间接征象。
直接征象包括
（1）边缘不规、伴有毛刺的肿物，呈团块状、星形、结节状、不规则或分叶状密度增高影。
（2）成堆泥沙样钙化。
间接征象包括：
（1）血管增粗。
（2）透亮环。
（3）皮肤增厚或局限性皮肤凹陷。
（4）乳头内陷。
（5）导管扩张。
（6）塔尖征。
（7）乳房后间隙消失。
（8）乳房变形。
乳腺X线检查即乳房钼靶摄影或乳房片，是乳腺疾病诊断中的首选检查项目。
乳腺癌钼靶摄影片的征象包括直接征象（肿瘤本身所成的影像如肿块、钙化）和间接征象（癌周围继发性改变所成的影像如乳头及皮肤的改变）。
1.直接征象：
（1）肿块影：
是乳腺癌最常见、最基本X线征象，可呈团块状、星形、结节状、不规则形或分叶状，以团块影最常见。
边缘可表现为：
①毛刺状边缘②模糊边缘：
边缘呈磨砂玻璃状样改变。
③光整边缘：
少数。
肿块的密度较乳腺腺体的密度高，较小的肿块密度是一致的，较大时可出现密度不均。
肿块大小：
X线测得的肿块大小较临床上触及的肿块小，是诊断乳腺癌的可靠依据，因为触诊肿块的大小，往往包括了癌肿周围水肿、炎性浸润及纤维化部分。
一般良性病变X线片的测量值符合或大于临床触及的肿块。
（2）钙化：
钙化是乳腺癌的又一个重要特征，在X线片上特征性表现有三种，分别为：
①线状、短杆状或蚯蚓样钙化；②泥沙样钙化；③圆形、卵圆形或团簇样钙化。
钙化从几个到数十个不等，一般成堆分布，有聚集的倾向。
小叶内钙化常是小叶原位癌的唯一征象。
良性疾病如纤维腺瘤、囊肿、感染病灶内的钙化，以及血管钙化等，钙化灶位于肿块的内部，分布松散，
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