早产儿疾病.docx
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早产儿疾病
早产儿疾病诊疗常规
3.11喂养成功的指标:
足月儿经胃肠达80kcal/kg.d需要6-9天，《2000克的早产儿需要8-15天。
足月儿全肠道喂养需要8-12天，《2000克的早产儿需要14-21天。
足月儿恢复出生体重需要5-8天，《2000克的早产儿需要6-12天。
3.12红霉素治疗新生儿喂养不耐受：
红霉素5mg/kg次，ivdrip,bid。
3.12.2红霉素治疗有效标准
（1）3天内呕吐停止，
（2）3天内GRV《10%，（3）D3/D0=3，或D5/D0=4。
4静脉营养：
体重小于1000克者或患病的早产儿通常需要肠道外营养。
4.1.1补液的基本数据为速度,糖浓度,热卡值:
补液速度（ml/kg.h）：
日龄
-1500g
-2500g
>2500g
1
80（3.3ml/kg.h）
60（2.5ml/kg.h）
60（2.5ml/kg.h）
2
100（4.2ml/kg.h）
80（3.3ml/kg.h）
90（3.75ml/kg.h）
3-7
120（5ml/kg.h）
100（4.2ml/kg.h）
120（5ml/kh.h）
第一天补液速度为2.5-3.3ml/kg.h（3ml/kg.h）,第二天补液速度为3.75-4.2ml/kg.h（4ml/kg.h）,第3-7天补液速度为5ml/kg.h
4.1.2输糖速度：
开始早产儿4-6mg/kg.min,足月儿6-8mg/kg.min。
血糖维持在3-7mmol/L，通过血糖监测调节输糖速度。
葡萄糖浓度
补液速度
ml/kg.h
补糖速度
mg/kg.min
补液总量
ml/kg.d
补糖量
g/kg/d
热卡值
kcal/kg.d
10%
3
5
72
7.2
28.8
10%
4
6.7
96
9.6
38.4
10%
5
8.3
120
12
48
12.5%
3
6.25
72
9
36
12.5%
4
8.3
96
12
48
12.5%
5
10.4
120
15
60
4.1.3钠钾的静脉供应:
（1）钠为3.8mmol/kg.d,钾为1.2mmol/kg.d。
（2）足月儿钠需要1-2mmol/kg.d，早产儿2-5mmol/kg.d。
钾足月儿与早产儿多为1-2mmol/kg.d。
28页指出“生后24小时内液体可不含电解值，3天内红细胞破坏多，液体可不含钾…”。
实际应用时钠钾的供应都控制在1-2mmol/kg.d。
4.1.4.补钠：
生理盐水（0.9%氯化钠液）每毫升含钠0.154mmol。
5%NaCl每毫升含钠8.55毫分子。
以5%NaCl补钠的计算方法见下。
1.5ml/kg.d
2ml/kg.d
3ml/kg.d
4ml/kg.d
1.3mmol/kg.d
1.7mmol/kg.d
2.6mmol/kg.d
3.4mmol/kg.d
4.1.5补钾：
补钾:
10%氯化钾每毫升含钾1.3毫分子,10%氯化钾液1毫升/公斤.日可供生理需要.
4.2静脉供应脂肪:
病房使用的是20%力保肪宁,每毫升含1.9卡。
剂量开始时用0.5-1.0g/kg.d（20%-2.5-5ml/kg.d,7.6-9.5kcal/kg.d），如能耐受，则每日增加0.5-1.0g/kg.d,直至3g/kg.d.。
4.3静脉供应氨基酸:
病房使用的是18种氨基酸液,浓度为5%:
实用新生儿学45-46页；生后头几天给氨基酸1.5g/kg.d及非蛋白热卡50kcal/kg.d,维持体重，即使是有病的早产儿也能耐收。
以后每天增加0.5g/kg.d，至足量2.0-3.0g/kg.d…..。
新生儿临床手册30页:
早产儿可从生后第三天开始给以，从1g/kg.d开始，每日增加0.5g/kg.d至最大的摄入量2.5g/kg.d。
5.混合液的组成:
5.1如何计算:
.以每公斤每日100毫升计算
（1）5%氨基酸液30ml/kg.d
（2）20%脂肪5ml/kg.d（3）5%氯化钠2ml/kg.d（4）10%氯化钾1ml/kg.d。
这4种液体总和为38毫升/kg.d（25卡）。
余62毫升以葡萄糖液冲兑。
每100毫升含10克葡萄糖则每100毫升含40+25=65卡。
每100毫升含12.5克糖则每100毫升含50+25=75卡。
5.2.如何计算冲兑:
冲兑一般用10%葡萄糖液与50%葡萄糖液冲兑。
若50%葡萄糖液为Y毫升，则10%葡萄糖液为（62-Y）毫升。
若葡萄糖液为10%浓度，100毫升含葡萄糖10克。
则50%乘（Y毫升）+10%乘（62-Y）=10克
0.5Y+6.2-0.1Y=10.
0.4Y=3.8,Y=9.5ml。
计算结果为:
50%葡萄糖液9.5ml,10%葡萄糖液52.5ml。
5.3混合液组成比例:
每100毫升液体中
（1）50%葡萄糖液9.5毫升
（2）10%葡萄糖液52.5毫升（3）20%脂肪5毫升（4）5%氨基酸30毫升（5）5%氯化钠2毫升（6）10%氯化钾1毫升（7）热卡值为65卡/100ml。
6足月新生儿静脉输液举例:
6.1输液对象:
3公斤足月儿，第二版页实用新生儿学89页表2-37热能、水和电解质维持量如下；
热量KJ/kg.d
热量Kcal/kg.d
水ml/kg.d
钠Mmol/kg.d
钾mmol/kg.d
早产儿
502.1
120
120-180
2-3
1-2
足月儿
502.1
120
100-160
1-2
1-2
6.2每日液体的生理需要量:
以100毫升/公斤.日计算，钠、钾的生理需要量为每日每公斤2毫分子钠与2毫分子钾。
6.3计算渗透压的方法:
周围静脉营养时最大的溶液渗透压为800～900mmo/L（魏克伦，早产儿静脉营养支持疗法，魏克伦、陈克正主编，新生儿临床手册，1998；29）。
6.3.1赵时敏,新生儿肠胃道外营养,实用新生儿学,第二版,1997;50:
1%GS为50mOsm/L,1%NaCl为340mOsm/L,1%氨基酸为100mOsm/L,20%中型脂肪渗透压值是258～315mOsm/L（以300mOsm/L计算）,1%氨基酸液是100mOsm/L,5%葡萄糖液252Osm/L,10%葡萄糖液505mOsm/L,12.5%是631mOsm/L
6.4以5%葡萄糖液输液的计算方法（计算用，除血糖大于7mmol/L外，实际上很单用5%葡萄糖液输液）：
6.4.1输液速度：
4毫升/小时/公斤×3公斤=12毫升/每小时。
6.4.2输液总量：
24小时×12毫升/小时=288毫升/日。
6.4.3输热卡值：
输糖14.4克。
产热57.6卡。
供热量为19.2卡/日/公斤。
6.4.4输糖速度：
600毫克/小时÷60分钟÷3公斤=3.3毫克/分/公斤。
6.4.5渗透压值：
50000毫克/升（5%葡萄糖）÷180（葡萄糖的分子量）=278毫渗分子/升
6.510%葡萄糖液输液：
6.5.1输注速度：
4毫升/每小时每公斤×3公斤=12毫升/每小时。
6.5.2输液总量：
24小时×12毫升/小时=288毫升/日。
6.5.3输热卡值：
输糖28.8克。
产热115.2卡。
供热量为每日每公斤38.6卡。
6.5.4输糖速度：
1200毫克/每小时÷60分钟÷3公斤=6.6毫克/每分钟每公斤。
6.5.5渗透压值：
100000毫克/升÷180=556毫渗分子/升
6.612.5%葡萄糖液输液：
6.6.1输液速度：
4毫升/每小时每公斤×3公斤=12毫升/每小时。
6.6.2输液总量：
24小时×12毫升/小时=288毫升/日。
6.6.3输热卡值：
输糖36克。
产热144卡。
供热量为每日每公斤48卡。
6.6.4输糖速度：
1500毫克/小时÷60分÷3公斤=8.3毫克/每分钟每公斤。
6.6.5渗透压值：
125000毫克/升÷180=695毫渗分子/升。
6.7氨基酸液：
18复方氨基酸浓度为5%。
6.7.1渗透压值：
1%氨基酸是100毫渗分子/升，5%氨基酸溶液是500毫渗分子/升。
6.7.2输注总量：
每天每公斤1克：
每天每公斤输5%氨基酸液20毫升，3公斤需60毫升。
每天每公斤2克：
每天每公斤输5%氨基酸液40毫升。
3公斤需120毫升。
6.7.3渗透压计算：
5%氨基酸液60毫升的渗透压值是500mOsm/L×0.06L=30mOsm。
5%氨基酸液100毫升的渗透液值是500mOsm/L×0.1L=50mOsm。
6.8混合液的渗透压计算：
计算下列液体的渗透压10%葡萄糖液60毫升＋5%氨基酸液40毫升。
6.8.1赵时敏推荐的方法：
10%葡萄糖液的渗透压为5×100mOsm/L=500mOsm/L。
60毫升10%葡萄糖液的渗透压值是500mOsm/L×0.06=30mOsm。
5%氨基酸的渗透压为5×100mOsm/L=500mOsm/L。
40毫升5%氨基酸的渗透压是500mOsm/L×0.04=20mOsm。
在100毫升中含渗透压值=
（2）＋（4）=30＋20=50mOsm/100ml。
在每升这样组成的液体的渗透压是10×50mOsm=500mOsm/L。
6.8.2计算方法之二：
60毫升10%葡萄糖含葡萄糖6000毫克，渗透压6000毫克/180=33.3mOsm。
40毫升5%氨基酸含2000毫克氨基酸，渗透压是2000/100=20mOsm。
在100毫升中二者渗透压为33.3＋20=53.3mOsm。
每升的渗透压是533mOsm/L
6.920%脂肪注射液的计算方法：
渗透压值.20%脂肪液渗透压值是258～315mOsm/L（实用新生儿学50页）。
输注总量；每天每公斤1克（10卡）。
每天每公斤5毫升。
3公斤需15毫升。
每天每公斤2克（20卡）。
每天每公斤10毫升。
3公斤需要30毫升。
渗透压计算：
20%脂肪液渗透压值258～315mOsm/L,取中间值286mOsm/L。
15毫升20%脂肪液的渗透压值是286×0.015=4.3mOsm。
30毫升20%脂肪液的渗透压值是286×0.03=8.6mOsm
6.10用赵时敏方法计算下列液体的滲透压值:
10%葡萄糖液38毫升、50%葡萄糖液12毫升、5%氨基酸40毫升、20%脂肪10毫升。
10%葡萄糖渗透压500mOsm/l,38ml10%GS=（500×0.038）=19mOsm。
50%葡萄糖液渗透压50×50=250mOsm/L,12ml50%GS=（2500×0.012）=30mOsm。
40毫升5%氨基酸液渗透压值是20mOs。
10毫升20%脂肪液渗透压值是（300×0.01）=3.0mOsm。
100毫升液体渗透压值是（19＋30＋20＋3.0）=72.0（720mOsm/L）。
周围静脉营养时最大的溶液渗透压为800～900mmo/L（魏克伦，早产儿静脉营养支持疗法，魏克伦、陈克正主编，新生儿临床手册，1998；29）。
上述液体每100毫升含葡萄糖9.8克、蛋白质2克、脂肪2克。
热卡值为[（4×9.8）＋（2×4）＋（2×10）]=[39.2＋8＋20]=67.2
6．11生理所需无机盐钠、钾的供给：
钠、钾的生理需要量为每日每公斤2～3毫分子（钠）与2毫分子（钾）。
0.9%氯化钠溶液的渗透压值154×2=308mOsm/L。
每天每公斤供钠2mmol即每天每公斤补充生理盐水13毫升。
13毫升含渗透压值是308×0.013=4mOsm。
每天每公斤补钾2mmol即每天每公斤补充10%氯化钾液1.5ml。
1.5毫升渗透压值=（1333X0.0015X2）=4mOsm。
6．12计算下列液体的热卡、输糖速度、渗透压:
生理盐水13毫升,10%氯化钾1.5毫升,5%氨基酸20毫升,20%脂肪10毫升10%葡萄糖液40毫升、50%葡萄糖液15毫升。
上述液体每100毫升含葡萄糖11.5克、蛋白质1克、脂肪2克。
热卡值为[（4×11.5）＋（1×4）＋（2×10）]=[46＋4＋20]=70卡（7卡/毫升）。
输糖速度（以4ml/kg.hr计算）:
（11500X0.04）/60=7.7mg/kg.min。
渗透压值计算；50%葡萄糖15毫升=（2500X0.015）=37.5mOsm。
10%葡萄糖40毫升=（500X0.04）=20mOsm。
20%脂肪20毫升=（286X0.02）=6mOsm。
5%氨基酸液体20毫升=（500X0.02）=10mOsm。
生理盐水13毫升=（308X0.013）=4mOsm。
10%氯化钾1.5毫升=（1333X0.0015X2）=4mOsm。
100毫升含渗透压（37.5＋20＋6＋10＋4＋4）=81.5（815mOsm/L）
6．13在1000毫升含800卡的静脉营养液的配置：
含葡萄糖100克（400卡）。
含20%脂肪150毫升,30克脂肪（300卡）。
含5%氨基酸400毫升,20克氨基酸（80卡）。
含生理盐水130毫升（20mmolNa+）,10%氯化钾15毫升（20mmolK+）。
1000－150－400－130－15=305毫升。
50%葡萄糖175毫升（87.5克）+10%葡萄糖125毫升（12.5克）。
87.5＋12.5=100。
渗透压计算方法:
葡萄糖为500mOsm，脂肪液为286×0.15=43mOsm，5%氨基酸400为100×5×0.4=200mOsm，生理盐水与氯化钾为40＋40=80mOsm。
1000毫升液体中的渗透压为500＋43＋200＋80=823mOsm。
补糖速度为4ml/kg/hr,400mg/kg.hr=6.6mg/kg/min。
7我院新生儿病房新生儿胃肠道外营养（静脉营养）常规（讨论稿）
7.1适应证:
7.1.1全胃肠道外营养（totalparenteralnutrition,TPN）：
极低体重儿无法经胃肠道喂养，坏死性小肠结肠炎，胃肠手术前后。
7.1.2部分胃肠道外营养（partialparenteralnutrition,PPN）静脉营养：
:
新生儿经口喂养不足的部分从静脉内给以。
7.2禁忌证:
7.2.1严重败血症，坏死性小肠结肠炎等应在用抗生素使病情稳定后使用。
7.2.2脱水及代谢性酸中毒时应在纠正后使用。
7.2.3循环衰竭,肝肾功能不全,BUN>12.9mmol/L时不使用。
7.2.4下列情况不用中性脂肪乳;严重缺氧,血胆红素>171-205μmmol/L,血小板低者。
7.3方法:
7.3.1配制:
护士在无菌操作台中先将葡萄糖与氨基酸液混合,之后缓慢加入脂肪乳,混合后用输液泵24小时匀速输入。
各种输液用具每日更换。
7.3.2途径:
7.3.2.1周围静脉;22-24号头皮针或套管针（留置针）穿刺周围静脉，葡萄糖浓度不超过12.5%。
7.3.2.2中心静脉;经周围静脉穿刺,送细硅胶管进入腔静脉后,检查导管位置后固定。
7.4.监护与调整:
7.4.1体格检测:
体重;1次/日,身长,头围;1次/周。
如能提供110-140kcal/kg热卡，新生儿每天体重增加约10-15g/kg.d。
7.4.2生化检测:
血糖,血气（2次/日）。
血电电解质,乳糜血清，尿素氮（1次/日）至TPN达全量后改每周一次。
肝功能，前白蛋白，白蛋白，镁磷硷性磷酸酶，胆红素等每周一次。
7.4.3糖代谢:
血糖增高,尿糖阳性时注意是否用IVIG,激素,合并感染及胃肠道外营养输注速度。
极低出生体重儿（VLBW）生后头10天用胃肠道外营养易出现高血糖。
蛋白供应超过2.5g/kg.d时可出现血尿素氮及血氨高,代谢性酸中毒。
7.5胃肠道外营养的合并症：
代谢性
导管损伤
感染
高血糖及低血糖
气胸,血胸
注射部位
高血氨
纵隔积气
营养液配制问题
肾前性氮质血症
锁骨下动静脉损伤,血肿
导管引起`
必需脂肪酸缺乏
动静脉瘘
微量元素缺乏
气栓,导管血栓,导管移位
高甘油三酯血症
胸导管损伤
胆汁淤积综合症
心脏填塞
肝功能异常
臂丛,膈神经损伤
电解质紊乱
颈动脉损伤
代谢性酸中毒
上腔静脉综合征、肺栓塞
7.6早产儿胃肠道外营养策略：
7.6.1早期提供胃肠道外营养可以减少生后体重丢失,减少代谢合并症、吸入性肺炎、坏死性小肠结肠炎，缩短住院时间。
7.6.248小时内给氨基酸
7.6.372小时内给脂肪,加中、长链甘油三酯。
7.6.42-7天开始给以少量经口喂养,以减少胃肠道外营养时间、高胆红素血症及胆汁淤积等。
7.7新生儿不同日龄液体需要量（ml/kg.d）
日龄
<1000g
-1500
-2500
>2500
1
100
80
60
40
2
120
100
80
60
3-7
140
120
100
80-100
14
150-200
150-200
150-200
150
7.8热卡需要量:
如在中心环境,短期应用胃肠道外营养,提供50-60kcal/kg.d即可。
但如需一周以上,应提供生长所需热卡。
机体每生长1g新组织需5kcal。
如要每天增长10-15g/kg,需另加50-75kcal/kg.d，100-120kcal/kg.d。
早产儿接受非蛋白热卡达50kcal/kg.d时与此同时供给蛋白质2.5g/kg.d,即可保持氮正平衡。
早产儿在非蛋白热卡大于70kcal/kg.d，蛋白质2.7-3.5g/kg.d可达宫内生长速度。
7.9糖的需要量:
葡萄糖的剂量:
开始用量
每日增加
第二周用量
供糖量
g/kg.d
输液泵速度
ml/kg.h
输糖速度
mg/kg.min
g/kg
+mg/kg.min
g/kg.d
mg/kg.min
足月儿
8-12
12.5GS;2.0-2.9
6-8
2.0
+1.4mg/kg.min
18-20
12-14
早产儿
6-8
10%GS:
2.5-3.6
4-6
2.0
+1.4mg/kg.min
16-18
11-13
早产儿易发生高血糖（>125mg/dl）。
处理高血糖主要靠调整输糖速度。
如用4mg/kg.min是仍有高血糖，可慎用胰岛素0.01-0.05单位/kg.h。
7.10静脉内供给氨基酸液:
7.10.1:
葡萄糖供热量大于50kcal/kg.d（12g/kg.d,9mg/kg.min）时开始用氨基酸。
7.10.2用法与用量:
生后48小时内开始。
体重
开始剂量
每天增加
同时给非蛋白热卡
最大剂量
≤1000g
0.5-1.0g/kg.d
0.25-0.5g/kg.d
50kal/kg.d
<3g/kg.d
>1000g
1.0g/kg.d
1g/kg.d
70-90kcal/kg.d
<3g/kg.d
7.11静脉内供给脂肪液:
常用脂肪液为利保肪宁液（Lipofundin）
7.11.12小时内给脂肪,加中、长链甘油三酯。
7.11.2用法与用量:
体重
开始剂量
每天增加
最大剂量
≤1000g
0.5-1.0g/kg.d
0.25-0.5g/kg.d
2-3g/kg.d
>1000g
1.0g/kg.d
1g/kg.d
3g/kg.d
7.11.3副作用:
增加核黄疸的危险,TSB>10mg/dl时脂肪乳<1g/kg.d。
增加感染机会。
影响肺弥散功能。
7.11.4监测:
肉眼观察血浆混浊度。
每周检测甘油三酯值≤1.7mmol/L（150mg/dl）,过高应减量或停用。
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