穿刺处血肿应急预案.docx
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穿刺处血肿应急预案
【应急预案】
采用指压止血方法
↓
在医生按压的同时，注意观察穿刺侧肢体的颜色
↓
假性动脉瘤行外科手术
↓
安慰患者，嘱其保持穿刺侧肢体制动
↓
局部血肿及淤血者，在术后加强交接
【抢救流程】
1
．观察穿刺失败后按压是否正确，采用指压止血方法；
2
．在医生按压的同时，注意观察穿刺侧肢体的颜色，如肢体变紫则告
诉医生按压力量是否过大；
3.
假性动脉瘤行外科手术
4
．安慰患者，嘱其保持穿刺侧肢体制动；
5
．局部血肿及淤血者，在术后加强交接。
6
腹膜后出血应急预案
【应急预案】
疑有腹膜后出血，应立即停用抗凝剂并使用鱼精蛋白中和肝素
↓
取平卧位，腹胀严重者给予胃肠减压
严密观察生命体征
吸氧
\
吸痰
↓
可根据情况使用止血药物
↓
相关检查（腹部
CT
等）
↓
同时进行交叉配血，快速补液，补充血容量，并根据情况给予输血
↓
造影中发现有活动性出血，可使用球囊压迫止血
↓
如以上方法均告失败，应及时用外科方法开放止血。
7
【抢救流程】
1
．
如怀疑有腹膜后出血，
应立即停用抗凝剂并使用鱼精蛋白中和肝素
（
1mg
鱼精蛋白中和
100
单位肝素，鱼精蛋白一次用量不超过
50mg
）
。
2
．
一旦确诊腹膜后出血要立即给予平卧位，
腹胀严重者给予插胃管达
到胃肠减压的目的。
必要时给予灌肠处理。
3
．可根据情况使用止血药物，行腹部
CT
等相关检查。
4
．
同时进行交叉配血，
快速补液，
补充血容量，
并根据情况给予输血。
5
．如造影中发现有活动性出血，可使用球囊压迫止血，如长时间压迫
也不能终止出血，可考虑放带膜支架以封闭出血点。
6
．如以上方法均告失败，应及时用外科方法开放止血。
造影剂过敏应急预案
【应急预案】
术中注意病人反应
将造影剂适当加温至
37
°可减少反应
↓
若出现过敏样反应应立即停止手术
↓
遵医嘱给予地米
5-10mg
静推，应用血管活性药物和抗组胺药物
↓
保持呼吸道通畅，给氧及时吸出口鼻分泌物，必要时配合医生行气管
插管或气管切开、心肺复苏等急救措施，做好抢救记录
【抢救流程】
1
．
为预防造影剂过敏
术前应详细了解病史
对有过敏史患者做好碘过
敏试验；
2
．术中注意病人反应
将造影剂适当加温至
37
°可减少反应；
3
．若出现过敏样反应应立即停止手术；
4.
遵医嘱给予地米
5-10mg
静推，
应用肾上腺素等血管活性药物和抗组
胺药物，如多巴胺、间羟胺、异丙嗪等，扩充血容量；
5.
保持呼吸道通畅，给氧，及时吸出口鼻分泌物，必要时配合医生行
气管插管或气管切开、心肺复苏等急救措施，做好抢救记录。
11
空气栓塞应急预案
【应急预案】
应严密观察术中病人的情况（如癫痫、或肢体偏瘫等脑梗塞症状）
↓
一旦有空气进入脑血管，判断气量多少和累及的血管
↓
立即置患者头低足高左侧卧位
↓
遵医嘱及时准备给药
↓
遵医嘱给予高压氧治疗
↓
密切观察病情，积极配合医生做好应急处理
【抢救流程】
1
．应严密观察术中病人的情况（如癫痫、或肢体偏瘫等脑梗塞症状）
。
2
．
一旦有空气进入脑血管，
根据气量多少和累及的血管可能会产生不
同程度的症状，严重者有可能致命。
3.
置患者头低足高左侧卧位，使空气浮向右心室尖部，避开肺动脉入
口，
由于心脏的跳动，
空气被混成泡沫，
可分次少量进入肺动脉内，
逐步被吸收。
4.
遵医嘱给予吸氧及药物治疗及高压氧治疗。
5.
密切观察患者病情，积极配合医生做好应急处理。
12
支架内血栓形成应急预案
【应急预案】
如果发生血栓，立即再次测定凝血时间，按测定结果调整肝素的用量
↓
脑保护已经释放的情况下发生支架内血栓形成，可送入导管进行抽吸
↓
完全抽吸后血栓仍然存在，可根据医嘱给予溶栓药物
【抢救流程】
1
．如果发生血栓，应立即再次测定凝血时间，根据测定结果调整肝素
的用量。
2
．
如果在有脑保护已经释放的情况下发生支架内血栓形成，
脑保护装
置也可能是引起血栓形成的原因。
这时，
应将脑保护装置放在原位，
将
1
根长
100cm
或
125cm
的
5F
直端或弯端导管放到支架近端对支
架内段和保护装置近端进行抽吸
.
可将抽吸导管沿着
0.014in
导丝
推进。
3
．如果完全抽吸后血栓仍然存在，可将
2mgPTA
溶于
5ml
生理盐水中
冲洗血栓。
原发性肝癌介入治疗后并发症的防治
全网发布：
2014-02-2811:
22 发表者：
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经肝动脉化疗栓塞（TACE）是目前公认的不能切除肝癌的首选疗法，可有效延长患者生命或减轻患者痛苦。
虽然该方法属于微创治疗，但仍然会产生各种并发症。
如果对并发症处理不当，不仅严重影响肝癌介入治疗的效果，还可能产生不必要的医疗纠纷。
本文综述各种肝癌介入治疗后可能出现的并发症及其治疗和预防措施，以提高介入科医师对其的重视和认识程度。
与介入治疗相关的常见并发症
1、栓塞后综合征：
• 原因及表现：
化疗药物导致恶心、呕吐，栓塞导致肿瘤坏死和器官充血水肿，导致腹痛、发热，部分患者因导管鞘刺激迷走神经引起迷走神经反射，表现为大汗、脉搏缓慢，四肢湿冷
• 治疗：
对症处理，应用止吐药、止痛药等1-2周可恢复。
，
迷走神经反射时给与阿托品肌注。
2、肝动脉损伤和肝实质损害：
• 原因：
化疗药物或导管损伤血管内膜；
化疗药物损伤肝细胞
• 临床表现：
肝动脉变细、狭窄甚至闭塞；
慢性肝损害、 肝硬化
• 预防：
根据血管直径决定插管深度，应用微导管
减少对较细肝动脉损伤，尽可能超选插管，以减少对正常肝组织的损伤。
• 治疗：
介入治疗后积极保肝治疗1-2周可恢复。
3、胆囊炎、胆囊穿孔：
• 原因：
栓塞剂进入胆囊动脉。
• 表现：
介入治疗后胆囊区疼痛。
• 预防：
1、导管头尽可能越过胆囊动脉。
2、DSA发现胆囊动脉显影时不推注化疗栓塞剂。
• 治疗：
胆囊炎：
解痉，消炎，利胆。
胆囊穿孔：
手术治疗。
4、吴栓性肺炎：
• 原因：
肿瘤内伴有动静脉瘘，碘化油通过瘘口进入肺。
• 表现：
胸闷、血痰、咳嗽，胸片可见散在碘油影。
• 预防：
发现动静脉瘘时先用钢圈或明胶海绵条堵塞瘘口。
• 治疗：
消炎、平喘、激素等治疗，1~2个月可自行吸收。
5、胆汁瘤：
• 原因：
原因不清，可能与化疗栓塞损伤胆管有关。
• 表现：
病灶旁出现不规则囊性改变，穿刺可抽出稀薄胆汁。
• 治疗：
抽出胆汁后若胆汁瘤与胆管不相通可行囊腔无水乙醇清容术，较大者可置管外引流。
6、脊髓损伤：
• 原因：
经肋间动脉栓塞肿瘤时误栓共干的脊髓动脉。
• 表现：
下肢感觉障碍，严重时截瘫。
• 预防：
发现有肝外侧支动脉供血时注意观察有无脊髓动脉显影，不应盲目栓塞。
• 治疗：
一旦出现该并发症，及时行扩血管、脱水、改善微循环和神经营养治疗。
7、顽固性呃逆：
• 原因及表现：
肿瘤靠近膈肌，或靠近膈肌的肿瘤有膈动脉供血，介入治疗后肿瘤水肿刺激膈肌，引起患者顽固性呃逆。
• 治疗：
1、一般疗法：
吸气后屏气、按压双眼球、按压眶上神经、颈动脉窦压迫等。
• 2、药物治疗：
利他林10～20mg肌注,硝苯地平10~20mg舌下含服或吞服,tid。
• 3、经穴位疗法：
穴位点压或穴位注射。
常用穴位和有效点有:
止呃穴（相当于攒竹与睛明穴连线的眶上缘上）、内关、足三里等。
部分中药可治疗。
8、局部血肿：
因为肝癌患者出凝血时间延长，治疗后局部压迫时间短等因素所致穿刺部位皮下出血。
治疗：
介入后24小时局部温盐水热敷5-7天可好转。
肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症
1消化道出血：
• 肝癌介入治疗后出现消化道出血的原因可能有以下两种：
• 急性胃粘膜损害：
因栓塞物返流入胃十二指肠动脉或化疗药物对粘膜的直接损害导致消化道出血。
• 门静脉高压：
化疗栓塞后可导致肝硬化进一步加重，门静脉压力增高，诱发食管胃底曲张静脉破裂出血。
• 预防：
1、超选择插管到肿瘤供血动脉；
• 2、控制栓塞物推注速度，防止返流；
• 3、术后应用胃粘膜保护药物如西咪替丁、奥美拉唑等；
• 4、DSA造影发现动-门脉分流时应用钢圈封堵瘘口，减轻门静脉压力。
治疗：
卧床休息，保持呼吸道通畅，防止呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧，禁饮食。
密切观察心律、血压、呼吸、尿量神志变化及周围组织灌注情况，正确估计出血量。
急查血常规。
根据情况进行心电监护。
立即配血，尽快建立有效静脉输液通道。
应用止血药物——生长抑素
• 首选14肽生长抑素
• 首剂250ug静脉缓注，继以250ug/h持续静脉滴注。
• 若中断超过5分钟，需重新注射首剂。
• 也可应用生长抑素类似物——奥曲肽（善宁）。
• 首剂100ug静脉缓注，继以25~50ug/h持续静脉滴注。
使用抑酸药物
奥美拉唑40mgiv，bid。
西咪替丁400mgivdrip，q8h。
紧急输血指征：
体位改变出现晕厥、血压下降和心率增快；收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于7g/L或血细胞比容低于25%。
内镜治疗
药物治疗基本控制大出血后进行 。
2肝破裂：
• 多发生在TACE一周左右，也可能是自发破裂。
• 表现为突发腹痛或肝区痛，有急腹症表现，但如有腹水时急腹症表现不典型。
• 破入腹腔出血量大时可出现周围循环衰竭表现，引起休克。
• 诊断：
B超或CT发现肝包膜下液性暗区，或腹腔穿刺抽出不凝血。
治疗措施。
• 1、补充血容量，纠正休克；
• 2、卧床制动，肝区多头带加压包扎；
• 3、止血药物：
止血三联（维生素K140mg，止血敏2.0，止血芳酸0.4）ivdripqd。
注射用血凝酶：
1kU，iv或imbid。
• 4、肝动脉栓塞：
应用明胶海绵或不锈钢圈行肝左、肝右或肝固有动脉栓塞。
3肝性脑病：
• 原因：
多因大量进食蛋白质、消化道出血、感染、不适当应用镇静剂、强力利尿、呕吐、腹泻、低血钾等因素诱发。
• 表现：
早期思维性格异常，进而出现昏睡或昏迷，可有扑翼样振颤。
• 预防：
防止便秘，控制感染，减少诱发因素。
• 1、限制蛋白摄入：
每日3~6g必需氨基酸。
• 2、降低氨的吸收：
乳果糖30~100ml/日，分3~4次服用。
• 3、降低血氨：
谷氨酸钠/谷氨酸钾4支；精氨酸10~20g/日；鸟氨酸门冬氨酸（雅博斯）20g/日静脉滴注。
4、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
4肝肾综合征：
• 诱因：
肝功能不全伴大量腹水，如大量放腹水、强烈利尿、呕吐、腹泻、感染可诱发。
• 表现：
少尿、低血压、氮质血症。
• 预防及治疗：
消除诱因，积极保肝治疗，避免使用损害肾功能药物，输注右旋糖酐、血浆、白蛋白。
提高有效循环血容量，适当应用血管活性药物如多巴胺，改善肾血流量
5感染：
• 原因：
肝癌患者本身抵抗力低下，介入治疗无菌操作不够严格。
• 表现：
发热，有腹水的患者近期腹水突然增多，腹痛。
• 预防：
营养支持，提高抵抗力。
• 治疗：
早期、足量、联合应用抗生素，用药时间不少于二周。
6低钠低氯血症：
原因：
1是由肿瘤组织合成并自主性释放异位ADH所致。
2介入化疗后出现的恶心、呕吐。
3慢性肝病低盐饮食。
表现：
突然出现神志丧失，四肢抽搐、昏迷等。
治疗：
1需经过及时补充高浓度钠氯溶液缓解症状。
2急查血生化，（低钠血症分为重度低钠＜120mmol/L，中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L）。
3存在明显的低钠低氯血症，给予补充3%氯化钠溶液1000ml，仍呈浅昏迷继续补充氯化钠。
PTCD内外引流术后发热的原因：
PTCD术后，如果能够将引流管放到肠腔，当然对患者很有利，可以有效充分利用胆汁，不至于白白丢掉浪费，损失能量和营养成分。
但同时也带来了逆行感染的麻烦：
引流管在肠腔和弹道之间建立了一个持续双向的通道，在肠道压力增加的情况先，有菌肠液必然逆流进入弹道造成感染；另外，胆道新近穿刺受创，创口未及愈合，更加重了细菌经创面进入血液循环的机会。
这也是PTCD内外引流后术后老是前几天“必然”发热的根本原因（回头再想想胆道和肠腔之间为什么会有一个Oddis括约肌作为一个单向阀而存在的原因---生理结构的合理性）！
---纵然已经将胆汁引流到肠腔，但却失去了Oddis括约肌防止逆流的保护，进而感染发热。
这个道理应该很容易理解。
如何处理：
放置内外引流后，引流管外口禁忌接引流袋---既然引流管放到肠腔的作用是把胆汁按照生理需求回流，为什么还要接外引流袋呢？
难道是为了观察胆道穿刺后是否有出血？
还是为了更充分的引流？
----大家常用的引流管至少都是8F以上的吧，况且引路管上有那么多侧孔，只要能够进入肠腔，位置放置适当，每天即使有2000ml的胆汁也能畅行无阻的进入肠腔。
所以，接外引流袋是不必要的，这只会增加菌血症的风险。
放置引流管后应该毫不犹豫的用肝素帽封闭外口！
那是不是封闭外口后就万事大吉了呢？
不是！
逆行感染除了肠腔压力的原因外，还有一点是细菌的“迁徙能力”，细菌或病毒不会沿着压力的梯度和落差的方向传播，仍然有逆行感染的可能。
为了防止这种情况的发生，最好的办法就是冲管：
用含抗生素生理盐水，每天两次冲管----直接向下冲，切不可回抽，不然就人为地造成逆行感染了。
坚持冲洗引流管几天后，穿刺道创面基本愈合了，感染的风险就大大降低了。
如果患者情况特别不好，直接放外引流，等情况好转后再放内外引流，以策安全。
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