二十二血液净化管理系统与持续改进1.docx

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二十二血液净化管理系统与持续改进1

二十二、血液净化管理与持续改进

共有19项条款，其中A有项，B有项，C有项。

评审标准

评审要点

评审办法

支撑材料

自评等级

4.22.1专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。

4.22.1.1

血液透析室设置符合规。

血透室负总责

医务科、护理部、院感办监管

【C】

1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。

2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。

3.按照《医疗机构血液透析管理规》加强管理。

资料查阅：

1.省级卫生行政部门对该医院开展血液透析的批文；2.《医疗机构血液透析室基本标准》；3.《医疗机构血液透析管理规》。

1.相关证明。

2.《医疗机构血液透析室基本标准》；现场查看。

3.《医疗机构血液透析管理规》，现场查看。

【B】符合“C”，并

有主管部门对血液透析室进行监督管理。

医务科、护理部、院感办、设备科

资料查阅：

主管部门对血液透析室进行督导的记录，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。

监管记录

【A】符合“B”，并

血液透析室建设符合标准要求，管理规。

资料查阅：

数据或实例显示,血液透析室建设符合标准,管理持续改进有成效。

现场查看，相关材料

4.22.1.2

医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。

血透室负总责

人事科监管

【C】

1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。

20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。

2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。

3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；

4.上述岗位有明确职责。

5.医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。

资料查阅：

1.血液透析室排班表；2.医护技人员近三年的省卫生厅认定的培训基地的培训证。

个案追踪：

医院员工岗位名录；

调查访谈：

1.血液透析室技师，人员资质，培训与考核，岗位职责与履职情况；2.合理、规的血液透析治疗流程；3.透析水处理设备管理。

1.2.3.人员一览表；血透机数目，相关人员证件，提问，查看。

4.岗位职责，现场提问。

5.培训记录及相关证明。

【B】符合“C”，并

1.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。

2.有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。

资料查阅：

主管部门对血液透析室进行督导的记录，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。

调查访谈：

1.血液透析室技师，人员资质，培训与考核，岗位职责与履职情况；合理、规的血液透析治疗流程；透析水处理设备管理。

2.血液透析室护士，人员资质，培训与考核，岗位职责与履职情况；合理、规的血液透析治疗流程。

1.保障岗位配置和人员培训的管理措施。

2.监管记录。

【A】符合“B”，并

对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规。

个案追踪：

随机选取医师、技师、护士各一名，查阅医护技人员的履职能力定期评价记录。

评价分析记录

4.22.1.3

分区布局、设施设备符合相关规定。

血透室负总责

院感办、设备科、护理部监管

【C】

1.分区布局

（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。

（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。

开展透析器复用的，还应设置复用间。

2.房屋、设施

（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。

（3）透析治疗区设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；

（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；

（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

3.设备

（1）基本设备：

至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。

（2）急救设备：

心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。

（3）信息化设备：

至少具备1台能够上网的电脑。

实地访视：

血液透析室1.分区布局

（1）布局和流程应满足工作需要,符合医院感染控制要求,区分清洁区和污染区。

（2）具备相应的工作区,包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。

开展透析器复用的,还应设置复用间。

2.房屋、设施

（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一透析床（椅）组成,使用面积不少于3.2平方米;血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要;

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口

现场查看。

【B】符合“C”，并

有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。

资料查阅：

主管部门对血液透析室进行督导的记录，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。

保障措施，实地查看；监管记录

【A】符合“B”，并

持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。

个案追踪：

数据或实例显示，血液透析室布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定

优化布局与流程、改善设施、设备的相关记录，查看

4.22.2有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。

4.22.2.1

有质量管理制度与岗位职责。

血透室负总责

医务科、护理部监管

【C】

1.有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规的血液透析治疗流程。

2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。

调查访谈：

1.血液透析室技师，人员资质，培训与考核，岗位职责与履职情况；合理、规的血液透析治疗流程；透析水处理设备管理。

2.血液透析室护士，人员资质，培训与考核，岗位职责与履职情况；合理、规的血液透析治疗流程。

1.科室质量管理制度；岗位职责；《血液净化标准操作规程》；血液透析治疗流程，工作记录

2.现场提问。

【B】符合“C”，并

1.对相关制度、岗位职责、技术规、操作规程的落实情况进行检查。

2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。

资料查阅：

1.科室对血液透析室工作进行督导的记录，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。

2.主管部门对血液透析室进行督导的记录，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。

1.自查记录，监管记录；

2.重点环节及高危因素监测、分析和反馈记录

【A】符合“B”，并

通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。

实地访视：

血液透析室信息系统，具有质量监测、追踪分析评价功能。

信息系统支持，相关数据分析报告。

4.22.2.2

有血液透析患者登记及病历管理制度。

血透室负总责

医务科、护理部监管

【C】

1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。

2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

3.病历书写规，有培训与教育。

个案追踪：

10份透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

资料查阅：

医院血液透析管理制度中有透析病历书写规，培训记录。

1.血液透析患者接诊、登记制度，登记记录。

2.病历资料。

3.病历资料；培训记录。

B

【B】符合“C”，并

院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。

资料查阅：

1.科室对血液透析室工作进行督导的记录，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。

2.主管部门对血液透析室进行督导的记录，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。

监管记录；自查记录。

【A】符合“B”，并

登记资料完善，病历书写规，改进措施落实。

个案追踪：

数据或实例显示，登记与病历管理持续改进有成效。

督导改进记录。

4.22.2.3

有设备的操作规与设备维护制度。

血透室负总责

设备科监管

【C】

1.有设备的操作规，使用者经过培训。

2.建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

设备使用与维护有记录。

调查访谈：

血液透析室设备管理人员，设备操作规，设备档案齐全。

资料查阅：

透析设备档案，包括使用与维护记录。

1.设备操作规；培训记录。

2.透析设备档案（包含设备使用与维护记录）

【B】符合“C”，并

对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。

资料查阅：

科室对血液透析室工作进行督导的记录，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。

监管记录

【A】符合“B”，并

设备操作规，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。

个案追踪：

数据或实例显示，设备操作规,设备维修响应及时,使用、维修记录完整,改进措施落实。

督导改进记录

4.22.2.4

有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。

血透室负总责

医务科、护理部、总务科监管

【C】

1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。

2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。

3.对上述容有培训，相关人员均能熟练掌握。

4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。

调查访谈：

1.血液透析室工作人员，根据演练与培训记录，紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案，常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。

2.访谈血透室人员，桌面演练。

资料查阅：

紧急意外情况应急预案与并发症处理流程培训记录和演练记录

1.紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案；

2.常见并发症处理流程.

3.培训记录，现场提问，查看。

4.演练记录。

【B】符合“C”，并

1.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。

2.按规定实施不良事件报告。

个案追踪：

实例显示，不良事件报告记录，意外情况及并发症登记资料及分析总结的资料。

1、意外情况及并发症登记分析记录。

2、不良事件上报登记。

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

个案追踪：

数据或实例显示，紧急意外情况应急与并发症处理管理持续改进有成效。

督导改进记录

4.22.3严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.22.3.1

执行医院感染管理的相关制度与流程。

血透室负总责

院感办监管

【C】

1.有医院感染管理的相关制度。

2.有传染病患者隔离制度与具体措施。

3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。

调查访谈：

血液透析室工作人员，血液透析室医院感染管理制度与流程，包括传染病患者隔离制度与具体措施，医院感染紧急情况的处理预案。

1.医院感染管理制度。

2.传染病患者隔离制度与措施。

3.医院感染紧急情况的处理预案；演练记录。

【B】符合“C”，并

1.主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。

2.建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。

资料查阅：

主管部门对血液透析室医院感染管理的督导记录。

调查访谈：

医院感染管理监测专职人员，患病率调查，目标性监测计划（呼吸及相关肺炎、手术切口等）、综合性检测计划等。

1.监管记录，自查记录。

2.医院感染控制监测制度，感染控制指标；监测记录。

【A】符合“B”，并

医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。

个案追踪：

数据或实例显示，血液透析室医院感染管理工作持续改进有成效。

督导改进记录

4.22.3.2

患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。

血透室负总责

医务科、院感办监管

【C】）

1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。

3.向患者及家属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明，签署血液透析知情同意书。

个案追踪：

10份透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等；

实地访视：

乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者分区透析。

1.接诊制度；病历资料。

2.见“传染病患者隔离制度与措施”;现场查看.

3.患者知情同意告知制度；病历资料；现场询问。

【B】符合“C”，并

有主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。

资料查阅：

主管部门对血液透析室医院感染管理的督导记录。

监管记录，自查记录。

【A】符合“B”，并

医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，有持续改进。

个案追踪：

数据或实例显示，血液透析室医院感染管理工作持续改进有成效

督导改进记录

4.22.3.3

医疗废弃物管理符合有关规定。

血透室负总责

院感办、设备科、总务科监管

【C】）

1.按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。

2.废液排入污水处理系统。

院感办、总务科

3.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。

院感办、设备科

实地访视：

血液透析室，废液排入污水处理系统，医疗废物进行正确分类和处理。

资料查阅：

对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗的历史记录，冲洗后检测消毒剂残留量的历史记录。

1.2.医疗废弃物管理规定；医疗废物处理记录，现场查看。

3.消毒冲洗记录，检测记录。

【B】符合“C”，并

主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。

资料查阅：

主管部门对血液透析室医院感染管理的督导记录。

监管记录

【A】符合“B”，并

医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评价，有持续改进。

个案追踪：

数据或实例显示，血液透析室医院感染管理工作持续改进有成效。

督导改进记录

4.22.4血液透析机与水处理设备符合要求。

4.22.4.1

血液透析机符合国标要求。

血透室负总责

设备科监管

【C】

1.血液透析室设置4个以上透析单元，血液透析机符合国标要求。

2.有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。

3.在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。

4.有操作运行和维修记录。

个案追踪：

透析机、水处理设备、耗材与国家标准比对。

调查访谈：

血液透析室设备管理人员，设备操作规，设备档案齐全。

实地访视：

血液透析室1.分区布局

（1）布局和流程应满足工作需要,符合医院感染控制要求,区分清洁区和污染区。

（2）具备相应的工作区,包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。

开展透析器复用的,还应设置复用间。

2.房屋、设施

（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一透析床（椅）组成,使用面积不少于3.2平方米;血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要;

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口。

1.现场查看。

2.4设备档案。

3.定期校验记录，查看

【B】符合“C”，并

1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。

2.主管部门进行追踪与成效评价。

调查访谈：

科室对设备管理的督导记录。

资料查阅：

主管部门对设备管理的督导记录

1.自查记录。

2.监管记录。

【A】符合“B”，并

各项工作记录完整。

个案追踪：

数据或实例显示，血液透析室的设备管理持续改进有成效。

各项工作记录

4.22.4.2

在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。

血透室负总责

设备科监管

【C】

1.水处理设备符合国标要求。

2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。

3.反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。

4.有操作运行和维修记录。

个案追踪：

透析机、水处理设备、耗材与国家标准比对。

调查访谈：

血液透析室设备管理人员，设备操作规，设备档案齐全。

实地访视：

血液透析室1.分区布局

（1）布局和流程应满足工作需要,符合医院感染控制要求,区分清洁区和污染区。

（2）具备相应的工作区,包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。

开展透析器复用的,还应设置复用间。

2.房屋、设施

（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一透析床（椅）组成,使用面积不少于3.2平方米;血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要;

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口。

1.现场查看。

水处理设备国家标准。

2.设备档案与维修记录。

3.现场查看。

4.见2.

【B】符合“C”，并

1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。

2.主管部门进行追踪与成效评价。

资料查阅：

1.科室对设备管理的督导记录；2.主管部门对设备管理的督导记录。

1.自查记录。

2.监管记录

【A】符合“B”，并

各项工作记录完整。

个案追踪：

数据或实例显示，血液透析室的设备管理持续改进有成效

各项工作记录

4.22.4.3

各种透析器材管理符合要求。

血透室负总责

设备科、院感办监管

【C】

1.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房。

2.有提取使用流程与登记制度。

3.使用前认真检查，无过期、破损现象。

4.记录相关的不良反应，并有应对处理流程。

调查访谈：

血液透析室工作人员，透析器材的提取使用流程与登记制度；使用前认真检查,无过期、破损现象；记录相关的不良反应,并有应对处理流程。

1.现场查看；相关证件。

2.提取使用流程与登记制度，3使用登记记录，4.不良反应记录，处理流程。

【B】符合“C”，并

1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。

2.主管部门进行追踪与成效评价。

资料查阅：

1.科室对血液透析室医院感染管理的督导记录。

2.主管部门对血液透析室医院感染管理的督导记录。

1.自查记录。

2.监管记录

【A】符合“B”，并

医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

资料查阅：

主管部门对血液透析室医院感染管理的督导记录。

个案追踪：

数据或实例显示，血液透析室医院感染管理工作持续改进有成效

督导改进记录

4.22.5透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及毒素检测达标。

4.22.5.1

有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。

血透室负总责

【C】

1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。

2.有完整的水质量监测记录。

（1）透析用水符合相关规。

参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。

（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。

（3）透析液毒素和反渗水化学污染物检测合格。

调查访谈：

血液透析室技师，透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，透析液配制有操作常规。

资料查阅：

原始的完整的水质量监测记录：

（1）透析用水符合相关规。

参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。

（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。

（3）透析液毒素和反渗水化学污染物检测合格。

1.透析液和透析用水质量监测制度；执行流程

2.水质量监测记录，查看

【B】符合“C”，并

科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。

资料查阅：

科室对血液透析室医院感染管理的督导记录。

自查记录

【A】符合“B”，并

对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。

个案追踪：

数据或实例显示，血液透析室医院感染管理工作持续改进有成效

4.22.5.2

透析液配制符合要求。

血透室负总责

设备科、护理部监管

【C】

1.透析液和透析粉符合国家标准。

2.透析液配制有操作常规。

个案追踪：

透析机、水处理设备、耗材与国家标准比对。

调查访谈：

血液透析室技师，透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，透析液配制有操作常规。

1.透析液和透析粉的国家标准。

现场查看。

2.透析液配制操作常规，透析液配制记录

【B】符合“C”，并

科室按照制度和流程落实监督检查并记录

资料查阅：

科室对血液透析室医院感染管理的督导记录。

自查记录

【A】符合“B”，并

主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。

资料查阅：

主管部门对血液透析室医院感染管理的督导记录。

个案追踪：

数据或实例显示，血液透析室医院感染管理工作持续改进有成效

督导改进记录

4.22.6执行《血液透析器复用操作规》。

4.22.6.1

医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。

血透室负总责

医务科、护理部、院感办监管

【C】

1.对透析器复用有明确的管理制度和流程。

2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。

3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。

（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。

（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性患者，以及艾滋病病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。

对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。

4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。

调查访谈：

透析器材复用操作人员，透析器复用有明确的管理制度和流程，适应症与禁忌症，培训与考核情况。

实地访视：

血液透析室，使用的复用血液透析器的标识。

个案追踪：

10份透析器复用的病历；复用透析器的患者医嘱显示，透析器使用符合要求。

资料查阅：

医院血液透析管理制度中有透析器复用病历书写规。

1.2透析器复用管理制度和流程，现场查看。