抗生素的联合应用与配伍.docx

抗生素的联合应用与配伍.docx

《抗生素的联合应用与配伍.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗生素的联合应用与配伍.docx（34页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

抗生素的联合应用与配伍

抗生素的联合应用与配伍

联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。

不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。

按其作用性质可分为四类：

①繁殖期杀菌剂：

有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：

如氨糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂：

四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。

不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。

（一）抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或拮抗作用。

据报道两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用；60%～70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；而发生拮抗作用者仅占5%～10%，繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。

繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。

（二）联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。

因此要严格控制联合用药。

以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：

1．混合感染。

2．严重感染。

3．感染部位为一般抗菌药物不易透入者。

4．抑制水解酶的菌种感染。

5．为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。

   （三）常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗生素。

1．葡萄球菌感染约90%的葡萄球菌株能产生青霉素，对青霉素G氨基苄青霉素及四环素高度耐药。

近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也升高，而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低，对头孢噻吩、头孢吡啶、万古霉素及利福平极少耐药。

败血症等严重感染时，联合用药以杀菌药物为优，如①庆大霉素加耐青霉素的青霉素；②庆大霉素加红霉素或氯霉素；③头孢噻吩或万古霉素加利福平。

也有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素，如①红霉素加氯霉素；②红霉素加庆大霉素或瞳那霉素；③红霉素加利福平或杆菌肽；④先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；⑤先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。

2．肠杆菌感染肠杆菌科也是较常见的致病菌，且耐菌株多。

大多数大肠杆菌对链霉素、四环素耐药但对氯霉素、复方新诺明及呋喃妥英、氟哌酸等耐药率低，氨基糖甙类抗生素对革兰氏阴性杆菌作用有其优点，但因耐药菌株多，所以常需联合用药，如①氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等），β-内酰胺类抗生素联合可能出现抗作用要注意。

     3．绿脓杆菌感染绿脓杆菌为较顽固的致病菌，常导致院内交叉感染，且耐药现象越来越重，多采用联合用药。

临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。

     4．变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨基苄青霉素或羧苄青霉素。

     5．伤寒杆菌感染伤寒杆菌耐药率不断上升，甚至出现耐多种药物的菌株。

临床上可选用庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等药物联合应用。

     6．链球菌感染青霉素类对某些链球菌的抗菌作用可因与氨基糖甙类联用而加强，如草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素（或其它氨基糖甙类抗生素）效果很好。

（四）抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药的协同和累加作用而忽视了药效学中的互斥作用。

如青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。

因此凡是氨基糖甙类与β-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。

青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产生的加速分解。

所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。

头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。

应严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、耐火酸氢钠等）配伍。

青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。

另外红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理盐水中。

青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。

若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.5～1小时内滴完。

这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。

某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以上氨基糖甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。

不同种类抗菌药物联用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；其与其它药物联用如与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。

此外，抗生素与输液的配伍也可影响抗生素的疗效。

因此临床医师在联合用药和配伍时，应全面考虑这些副作用和不良反应，以作到安全、全理、有效地使用抗菌药物。

   （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。

联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。

联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。

此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多， 临床抗菌药物应用注意

   4.1　抗菌药物的有效体液浓度和细菌药敏间的关系:

抗菌药物能否起治疗作用取决于感染灶是否被清除。

各种途径给药后,药物在血液和其他体液、组织中达到杀灭和抑制细菌生长的浓度时,即认为已达到有效浓度。

组织、体液（除血液外）中的药物浓度又与血药浓度呈平行关系。

因此,在制订抗菌药物给药方案时通常以抗菌药物对致病菌的最低抑菌浓度（ＭＩＣ）和血药浓度的关系作为主要依据。

一般而言,抗菌药物的组织体液浓度低于血药浓度,前者常仅为后者的1/2～1/10,因此若要使感染灶内药物浓度达到有效杀菌或抑菌水平,血药浓度应为ＭＩＣ的2～10倍,至少2倍。

抗生素后效应（ｐｏｓｔａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｅｆｆｅｃｔ

ＰＡＥ）也是在制订给药方案时需综合考虑的重要指标之一。

某些抗菌药物作用于细菌一定时间,当去除抗菌药物后,其对细菌的生长抑制作用仍然可保持一段时间,此即称为ＰＡＥ。

新大环内酯类抗生素、氟喹诺酮类抗菌药,氨基糖苷类等均有较长的ＰＡＥ,因此可根据ＰＡＥ的时间延长给药间期。

    4.2　抗菌药物应用的基本原则

    4.2.1　根据感染病原菌特点及细菌药敏结果选用药物:

不同种类病原菌所致感染,抗菌药物选用不同,如考虑为社区获得性感染宜选用一代头孢菌素、青霉素等。

如考虑为医院获得性感染,则宜选用二、三代头孢;如考虑为ＥＳＢＬｓ（产超广谱β内酰胺酶）菌感染,则首选碳青霉烯类,如认为是产ＡｍｐＣ酶的细菌感染,则首选四代头孢菌素。

当然,也可选用碳青霉烯类抗生素。

又由于同种病原菌的不同菌株对药物的敏感或耐药情况也可有不同,因此一旦细菌感染的临床诊断确立,需在用抗菌药物前,尽可能早的留取血、尿、痰、脓液等标本送细菌学检查,以明确病原。

当临床经验性治疗无效时,应根据细菌药敏结果选择抗菌药物的使用。

   4.2.2　按照患者的病理、生理特点用药:

新生儿、老年人、孕妇、乳妇各具有不同的生理特点;有肝功能减退、肾功能不全、心力衰竭等原发病的感染患者也具有不同的病理基础。

上述特点均直接影响抗菌药物的体内过程,即:

吸收、分布、排泄和代谢。

如老年病人,由于其有效肾单位明显减少,应用主要经肾排泄的药物如青霉素、头孢菌素类时需减量,过高剂量的应用有可能导致中枢神经系统毒性反应。

肾功能不全患者应尽量避免使用肾毒性抗菌药,如氨基糖苷类,糖肽类（万古霉素、两性霉素Ｂ等）。

如病情的确需要使用这些类抗菌药物,则一定要按内生肌苷清除率调整给药剂量和监测血药浓度。

   4.2.3　抗菌药物在以下情况要严格控制或尽量避免应用:

①抗菌药物的预防性用药:

抗菌药物用于防止1、2种特定细菌引起的感染常有效,但如期望用于防止多种细菌或任何细菌的感染,其结果则可能适得其反,即感染发生率未降低,高度耐药细菌感染常会发生并难以治愈,因此预防用药要有指征,不能随便滥用。

②抗菌药物的局部应用应尽可能避免;因其易导致细菌耐药性及过敏反应的发生。

③病毒性感染及不明原因的发热,除并发细菌感染外,不宜选用抗菌药物。

④一般并不需联合应用抗菌药,联合用药要有指征。

   4.3　抗菌药物的联合应用

   4.3.1　联合应用抗菌药物的适应症:

①病原菌尚未明确的危重细菌性感染。

如中性粒细胞缺乏症患者发热提示为细菌感染时。

②单一抗菌药物不能控制的感染。

如肠穿孔后所致腹膜炎常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。

③单一抗菌药不能控制的严重感染。

如感染性心内膜炎或铜绿假单胞菌败血症等。

④需要长疗程治疗病原菌易对药物产生耐药者。

如抗结核及抗真菌治疗时的联合用药。

⑤减少抗菌药物的毒性反应。

如两性霉素Ｂ与氟胞嘧啶联合,其剂量均可减少,从而降低了毒性反应。

联合用药时需选用具有协同作用或相加作用的药物,一般二联即可,多联不必要,除非二联的药物不能覆盖感染的细菌谱,尚可加用三联用药。

对细菌感染而言,青霉素类或头孢菌素类之一与氨基糖苷类的联合应用最为常见。

这种联合具有明显的协同抗菌作用,可提高疗效。

   4.3.2　联合用药时,一定要搞清楚所联合的药物的性质,是杀菌剂还是抑菌剂,这样才能充分展示联合用药的优势。

通常把抗菌药物分为:

Ⅰ类繁殖期杀菌剂,也称快速杀菌剂（如青霉素类、β内酰胺类）;Ⅱ类静止期杀菌剂（如氨基糖苷类）;Ⅲ类快速抑菌剂,也称繁殖期抑菌剂（如大环内脂类,氯霉素,四环素类）;Ⅳ类慢效抑菌剂,也称静止期抑菌剂（如磺胺类）。

常见的联合用药的组合有以下几种。

    4.3.2.1　繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂,这类组合是最佳组合,可起到抗菌药物间的协同作用,其治疗效果可收到1+1≥2的效果。

    4.3.2.2　繁殖期杀菌剂+繁殖期抑菌剂,这种组合应作一定的分析。

一般情况下不这样使用,因为此二类药物联合,可能产生拮抗,然而在某些特定的情况下是可以的。

如流行性脑膜炎单用青霉素疗效不佳时,加用氯霉素则可收到理想的治疗效果。

再如,当院内感染是由于医用装置（如呼吸机的应用、静脉导管或气管插管等）所引起细菌的生物被膜病,则可先用14圆环或15圆环的红霉素、克拉霉素去穿透细菌生物被膜,再联用新氟喹诺酮类药物或β-内酰胺类则可达到好的杀菌效力。

    4.3.2.3　静止期杀菌剂+繁殖期抑菌剂。

该种联合则应先用繁殖期抑菌剂,再用静止期杀菌剂,方可收到二药相加或协同的疗效,否则只能起单一静止期杀菌剂作用。

    4.3.2.4　繁殖期抑菌剂+静止期抑菌剂,其作用也可起到累加的效果。

    4.3.2.5　繁殖期杀菌剂+静止期抑菌剂联合用药的效果则要看给药的顺序。

如先给繁殖期杀菌剂,再给静止期抑菌剂,则二者联合用药为无关。

但顺序反之,则可明显降低繁殖期杀菌剂的疗效。

这里要注意,临床上常看到基层一些医师喜欢用一代头孢菌素加三代头孢菌素的用药方式。

这种情况的联合用药效果则要看它们作用于细菌的青霉素结合蛋白（ＰＢＰｓ）是否相同,如靶点相同,则产生竞争性抑制,显示出拮抗的效果;反之,则可能为协同或相加的作用。

   4.4　注意抗菌药物的药代动力学（ＰＫ）和药效学（ＰＤ）间的关系　抗菌药物的药效学是指研究抗菌药物对病原菌作用的量效关系,其指标为最低抑菌浓度（ＭＩＣｓ）、最低杀菌浓度（ＭＢＣｓ）、抗菌素后效应（ＰＡＥ）以及ＥＤ50与ＬＤ50/ＥＤ50（疗效指数ＴＩ）。

抗菌药物的体内疗效与药物到达感染部位的量是有直接关系的。

一般情况下,药物在感染部位的浓度与血药浓度呈正相关。

由此可见,ＰＫ/ＰＤ是判断抗菌药物疗效的基础。

各种体内、体外研究试验结果已经证明只有游离的抗菌药物才能在体内发挥杀菌或抑菌作用。

其杀菌作用有两种模式,即时间依赖性与浓度依赖性。

时间依赖性抗菌药物包括β内酰胺类、克林霉素、大环内脂、万古霉素、四环素等,其血药浓度达到有效临界浓度后,再提高浓度其杀菌作用并不增加。

本类抗菌药物一般多无ＰＡＥ或ＰＡＥ很短,因而需要持续长时间保持血清药物浓度高于ＭＩＣ浓度,才能杀灭细菌,这类抗生素的ＰＫ/ＰＤ模型为Ｔ>ＭＩＣ（ＴｉｍｅａｂｏｖｅＭＩＣ）。

其杀菌效果主要依赖与细菌接触的时间。

所以这类药物一日量的给予,需要平均分配,如Ｑ6ｈ或Ｑ8ｈ的给药,以维持血药浓度,达到良好的治疗效果。

浓度依赖性抗菌药物主要有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素Ｂ等。

它们的特点是具有持久的药效及抗菌素治疗后效应（ＰＡＥ）。

它们的ＰＫ/ＰＤ的关系是Ｃｍａｘ/ＭＩＣ及ＡＵＣ24/ＭＩＣ。

也就是说,这些类别的抗菌药物在血液中的峰浓度越高,其杀菌效果就会越好。

因此,也就非常强调单位时间的游离药物的血峰浓度了。

这也就告诉我们,具有浓度依赖性的抗菌药物给药方式:

静脉推注的效果优于静脉滴注的效果;快速静脉滴注的效果,优于慢速静脉滴注的效果;同时,一天的药量可一次性给予。

这样即减少了给药次数,也减少了这类药物的不良反应。

注意抗菌药物的ＰＫ/ＰＤ的关系非常重要,其不仅可提高临床治疗效果,也能减少耐药细菌株产生,还能纠正目前用药的一些不良习,的确是一举三得之事。

  5　抗菌药物的不良反应及防治“是药就有三分毒”,抗菌药物也遵循这个道理。

我们大家都知道,抗菌药物具有双刃性,即有治疗作用,也有与治疗作用无关的不良反应。

不良反应（ａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｓ,ＡＤＲｓ）也有人称为副作用,抗菌药物的不良反应主要包括毒性反应、变态反应及二重感染等。

下面作一分述。

  5.1　毒性反应　毒性反应是抗菌药物引起的人体生理、生化等功能异常和/或组织、器官的病理改变,是最常见的抗菌药物不良反应。

可表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道及给药局部等方面。

毒性反应的发生与药物直接化学刺激、药物抑制人体细胞蛋白质合成或酶功能等因素有关,有时尚与变态反应相互掺杂,临床不易区分。

毒性反应的严重程度常与剂量、疗程有正相关关系。

  5.1.1　肾脏损害　发生肾毒性的抗菌药物主要包括:

氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素Ｂ、万古霉素、头孢菌素类和青霉素类的某些种类、四环素类、磺胺药及氟喹诺酮类等。

肾脏损害的早期表现为蛋白尿和管型尿,继而尿中出现红细胞,尿量增多或减少,并可出现尿钾排出量增多、氮质血症、血清肌酐升高等,少数病人可出现急性肾衰、尿毒症。

肾功能损害程度与剂量及疗程成正相关关系。

一般于给药后3～6日即可发生,停药后5天内消失或逐渐恢复肾毒性发生的机制主要为直接毒性作用和免疫机制参与的急性间质性肾小球肾炎。

氨基糖苷类在肾皮

一、抗生素联合应用的指征

     联合用药的目的是提高疗效，减少副作用，延缓或防止抗药性的产生。

抗生素的选择，应根据细菌培养和药敏试验的结果而定。

但在基层兽医诊所，因受条件限制多无法进行，以下几点可作为联合用药的指征。

（1）病因未明且病情险恶的严重感染。

如细菌性心内膜炎和败血症；

（2）单一抗菌药物不能控制的严重感染，如严重的创伤、烧伤、产后感染、异物性肺炎及手术后引起的感染；

　　（3）长期用药或单用一种抗生素，细菌易产生抗药性者，如布氏杆菌病、结核病、沙门氏菌病、慢性尿路感染等；

（4）一般抗生素不易渗入部位的感染，如脑膜炎、骨髓炎等。

　　二、抗生素的分类

　　抗生素的分类方法有多种，根据其对微生物的作用方式可将其分为四类。

　　Ⅰ类--繁殖期杀菌剂：

包括青霉素类、头孢菌素类。

其作用机理是能使敏感菌细胞壁的主要成分粘肽的合成，造成细胞壁缺损，失去渗透屏障作用而死亡。

因为处于繁殖期的细菌其细胞壁的"粘肽"合成十分旺盛，因而Ⅰ类抗生素可显示出强大的杀菌效力

　　Ⅱ类--静止期杀菌剂：

主要是氨基甙类抗生素，如链霉素、庆大霉素、新霉素、卡那霉素及丁胺卡那霉素。

对静止期细菌有较强的杀灭作用。

多粘菌素类、喹诺酮类对静止期和繁殖期细菌都有杀灭作用。

此类抗生素主要影响细菌蛋白质的合成。

　　Ⅲ类--速效抑菌剂：

主要包括氯霉素、红霉素、林可霉素及四环素类。

此类抗生素能快速抑制细菌蛋白质的合成，从而抑制细菌的生长繁殖。

　　Ⅳ类--慢效抑菌剂：

包括甲氧苄氨嘧啶（TMP）、二甲氧苄氨嘧啶（DVD）、磺胺类等，其主要作用机理是抑制叶酸转化，间接抑制蛋白质合成而起抑菌作用，其作用较Ⅲ类药物慢。

　　三、抗生素联合应用的效果

　　抗生素联用的效果，与肌体免疫功能的强弱和病原菌对所联用抗生素的敏感性有关，还与抗生素联用的合理性有很大的关系。

下面专对此问题进行讨论。

　　1.药理性配伍禁忌

　　两种或两种以上抗生素合用时，可出现增强、相加（增强、相加合称协同）、无关、拮抗四种现象。

 如Ⅰ类和Ⅱ类合用时，由于青霉素类或头孢菌素类破坏了细菌细胞壁的完整性，从而使氨基甙类更易进入细菌体内破坏细菌蛋白质而达到加速杀灭细菌作用。

因此，Ⅰ类和Ⅱ类合用，可获增强作用。

临床上对病原菌不明的细菌性感染，常选用青霉素类（如青霉素C、氨苄青霉素、邻氯青霉素等）与氨基甙类（如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等）合用。

这不仅对C菌有较强的杀灭作用，而且对C菌和耐青霉素C的金葡菌也有效。

Ⅰ类和Ⅳ类合用，一般不发生拮抗，多呈现无关作用。

Ⅱ类和Ⅳ类合用，可获增强或相加作用。

如多粘菌素和磺胺药合用，可增强对变形杆菌的抗菌作用。

TMP可增强四环素、庆大霉素、卡那霉素的抗菌作用。

Ⅲ类和Ⅳ类并用，一般不发生拮抗而呈现相加作用。

　　Ⅰ类和Ⅲ类合用，理论上Ⅲ类可拮抗Ⅰ类的抗菌效能。

因为Ⅰ类主要妨碍细菌细胞壁的合成，在细菌迅速繁殖期作用最强，对受抑制而不繁殖的细菌作用较弱。

Ⅲ类可迅速抑制细菌的生长繁殖，从而抑制Ⅰ类的作用。

所以Ⅰ类和Ⅲ类通常不能并用。

不过也有例外，如治疗脑膜炎时，常将氯霉素和大剂量青霉素合用。

但要注意用药顺序，应先用青霉素，2小时～3小时后再用氯霉素，避免拮抗作用的发生。

    一般认为，Ⅱ类和Ⅲ类合用，可获增强或相加作用。

如四环素和链霉素联用，能增强对布氏杆菌的治疗作用。

红霉素和链霉素联用，对猪链球菌病有较好疗效，但要注意并不是所有的Ⅱ类和Ⅲ类均可联用，如氨基甙类和氯霉素合用时，因氨基甙类主要使细菌的核蛋白聚合体分解，而氯霉素不但能稳定此聚合体，而且阻碍氨基甙类进入细菌体内发挥作用，从而拮抗氨基甙类的杀菌效能。

同样道理氯霉素还可拮抗喹诺酮类的杀菌效能。

　　一般说来，同类抗生素不宜联用，因为同类抗生素毒性反应相似，联用后可使毒性增强。

如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基甙类抗生素，临床上不能合用。

但作用点不同的抗生素可以联用，如氯霉素与四环素、链霉素（或庆大霉素）与多粘菌素、庆大霉素（或卡那霉素）与喹诺酮类、磺胺药与抗菌增效剂等，由于它们可阻碍蛋白质合成的不同环节，故可产生增强或相加作用。

　　2.理化性配伍禁忌

　　两种抗生素合用可起协同作用，并不是说两种抗生素一定可以混合注射，能否混合，关键要看两者之间是否有理化性配伍禁忌。

如临床上常把青霉素和磺胺嘧啶纳联用，作为对球菌所致脑膜炎的首选药，但由于磺胺嘧啶钠呈碱性，可使青霉素失效而失去杀菌效能，两者混合实质上只有磺胺起作用，因此不能用磺胺嘧啶钠稀释青霉素，而应将它们分别注射。

再如青霉素和庆大霉素两者有协同作用，但是如果将两者在同一输液瓶中配伍，青霉素中β-内酰胺环可使庆大霉素部分失去活性。

羧苄青霉素、氨苄青霉素与庆大霉素混合，均可产生类似结果。

两药不论在针筒内或输液瓶中均应避免合用。

可分别将庆大霉素肌注，青霉素静注，或将两者分别肌注，从而避免两者的配伍禁忌，其协同作用的优点则可达到。

　　在临床应用时可参考《256种注射液配伍变化检索表》，切忌盲目混合，在弄不清的情况下，宁可将两种药物分开注射，以免影响药物疗效。

　　总之，抗生素的联合应用是一个十分复杂的问题，其疗效受多种因素制约。

同时，抗生素相互作用的不良反应发生率，也与所联用的药物种数成正比。

合理的联合用药，必须建立在临床医学和药理学的基础上，才能充分发挥其疗效，防止不良反应的发生。

因此，千万不要把抗生素联用作为"万能法宝"而盲目滥用。

临床应用时，一般以二联为宜。

多种抗生素联用（尤其是三联、四联），不但增加了生产成本，而且还可能降低药物疗效，加速耐药菌株出现，弊多利少，实无必要。

18类常用抢救药品

（急诊科专用）

一、中枢神经兴奋药

尼可刹米（可拉明）

[药理及应用]直接兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加快。

对血管运动中枢也有微弱兴奋作用。

用于中枢性呼吸抑制及循环衰竭、麻醉药及其它中枢抑制药的中毒。

[用法]常用量：

肌注或静注，0.25～0.5g/次，必要时1～2小时重复。

极量：

1.25g/次。

[注意]大剂量可引起血压升高、心悸、出汗、呕吐、心律失常、震颤及惊厥。

山梗菜碱（洛贝林）

[药理及应用]兴奋颈动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢。

用于新生儿窒息、吸入麻醉药及其它中枢抑制药的中毒，一氧化碳中毒以及肺炎引起的呼吸衰竭。

[用法]常用量：

肌注或静注，3mg/次，必要时半小时重复。

极量20mg/日。

[注意]不良反应有恶心、呕吐、腹泻、头痛、眩晕；大剂量可引起心动过速、呼吸抑制、血压下降、甚至惊厥。

二、抗休克血管活性药

多巴胺

[药理及应用]直接激动α和β受体，也激动多巴胺受体，对不同受体的作用与剂量有关：

小剂量（2～5μg/kg•min）低速滴注时，兴奋多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠状动脉及脑血管扩张，增加血流量及尿量。

同时激动心脏的β1受体，也通过释放去甲肾上腺素产生中等程序的正性肌力作用；中等剂量（5～10μg/kg•min）时，可明显激动β1受体而兴奋心脏，加强心肌收缩力。

同时也激动α受体，使皮肤、黏膜等外周血管收缩。

大剂量（>10μg/kg•min）时，正性肌力和血管收缩作用更明显，肾血管扩张作用消失。

在中、小剂量的抗休克治疗中正性肌力和肾血管扩张作用占优势。

用于各种类型休克，特别对伴有肾功能不全、心排出量降低、周围血管阻力增高而已补足血容量的患者更有意义。

[用法]常用量：

静滴，20mg/次加入5%葡萄糖250ml中，开始以20滴/分,根据需要调整滴速,最大不超过0.5mg/分。

[注意]1.不良反应有恶心、呕吐、头痛、中枢神经系统兴奋等；大剂量或过量时可使呼吸加速、快速型心律失常。

2.高血压、心梗、甲亢、糖尿病患者禁用。

3.使用以前应补充血容