医疗质量管理检查与持续改进记录1.docx
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医疗质量管理检查与持续改进记录1
XX市人民医院
医疗质量持续改进计划
一月份：
医务人员职责落实
二月份：
危重病人抢救制度执行情况
三月份：
病历书写
四月份：
急性肾衰竭的诊疗
五月份：
消化道出血的诊疗
六月份：
急腹症的诊疗
七月份：
颅内动脉瘤破裂出血诊治
八月份：
疑难病例讨论制度
九月份：
抗菌药物合理使用
十月份：
科室危急值管理
十一月份：
输血相关制度落实
十二月份：
年度总结
一月份医疗质量管理检查与持续改进记录
检查日期
2019-01-10
检查人员
XXX
主要检查内容
医务人员职责落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不强，自身水平有待进一步提高。
责任人：
各级医生
改进措施
1、提高医务人员对医务人员职责落实的认识
2、加强学习医务人员职责落实
3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。
效果评价
医务人员职责落实较前有所改进。
质控员签字
XXX2019年01月10日
科主任签字
XXX2019年01月10日
二月份医疗质量管理检查与持续改进记录
检查日期
2019-02-10
检查人员
XXX
主要检查内容
危重病人抢救制度执行情况
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、抢救记录书写不够详细,如病情变化发生原因、抢救措施、下一步检查及治疗情况。
2、危重病人的交接班内容及交班流程有待进一步加强。
3、抢救时抢救用药口头医嘱偶有漏开情况，导致病历与医嘱不相符合。
责任人：
主任及各级医生。
改进措施
1、加强学习，提高工作责任心。
2、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，必要时处罚。
3、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。
4、加强医生与护士之间的沟通，准备口头医嘱登记本。
效果评价
危重病人抢救制度执行情况有所改进。
质控员签字
XXX2019年02月10日
科主任签字
XXX2019年02月10日
三月份医疗质量管理检查与持续改进记录
检查日期
20XXX325
检查人员
XXX
主要检查内容
病历书写
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、病历不及时完成责任人：
XXX
2、首页漏项目责任人：
xxx
3、医嘱用商品名责任人：
xxx
4、表格病历有空项责任人：
xxx
5、病历书写简单欠分析责任人：
xxx
6、上级医生查房记录过简责任人：
xxx
7、辅助检查不完善责任人：
xxx
改进措施
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
效果评价
经改进,医务人员病历书写质量有所改进。
质控员签字
XXX2019年3月25日
科主任签字
XXX2019年3月25日
四月份医疗质量管理检查与持续改进记录
检查日期
20XXX425
检查人员
XXX
主要检查内容
急性肾衰竭简称急肾衰，属临床危重症。
该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综合征临床称为
急性肾功能衰竭。
该疾病为ICU常见疾病,病情危重,预后不良,为ICU每位医师需掌握的疾病，但在临床中，我们发现，部分医师对急性肾衰竭的诊疗尚不熟悉，故本次活动重在对急性肾衰竭疾病临床诊疗的学习及考核。
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
病历号：
XXX18210。
诊断：
1.血尿：
膀胱占位？
膀胱积血？
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.心房颤动（心房纤颤）4.急性左心衰竭5.心功能IV级6.肺部感染7.I型呼吸衰竭8.高血压3级（极高危）9.2型糖尿病10.电解质紊乱11.高钾血症12.低钠血症13.低氯血症。
分析意见：
1.血尿只是症状诊断，后面应写病因诊断。
2.患者存在急性左心衰竭，需分析原因，与肾功能不全有关吗？
3.患者需考虑肾功能不全引起的水钠潴留，应打急性损伤诊断。
故质控小组认为该患者诊断不全面。
责任人:
住院及主治医师。
改进措施：
重新学习急性肾衰竭的相关知识。
急性肾衰竭可在许多致病条件下发生，狭义的急性肾衰竭是指急性肾小管坏死。
广义的ARF按病因可分为3种：
即肾前性急性肾
衰竭（肾脏低灌注导致的肾前性氮质血症，一般不损害肾实质）；
肾后性急性肾衰竭（为急性尿路梗阻所致）；肾实质性急性肾衰竭
（包括肾毒性损伤，肾缺血性损伤及急性肾小管坏死）。
急性肾衰
竭通常发病急，病程发展快，病情危重，是临床各科，尤其是内
科、外科和妇产科较为常见的危重疾病。
治疗：
急性肾功能衰竭
总的治疗原则是去除病因，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻症
状，改善肾功能，防止并发症发生。
对肾前性ARF主要是补充液
体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流，防止演变为
急性肾小管坏死。
对肾后性ARF应积极消除病因，解除梗阻。
无
论肾前性与肾后性均应在补液或消除梗阻的同时，维持水电解质
酸碱平衡。
效果评价
经考核，所有医务人员对急性肾衰竭相关知识较前有所掌握。
质控员签字
XXX2019年04月25日
科主任签字
XXX2019年04月25日
五月份医疗质量管理检查与持续改进记录
检查日期
20XXX515
检查人员
XXX
主要检查内容
消化道出血是来自食道、胃、肠以及胆道、胰管等部位的出血。
其中，屈氏韧带以上的食道、胃、十二指肠以及胆道、胰管等部位的出血为上消化道出血。
该疾病为ICU常见疾病,病情危重,预后不良,为ICU每位医师需掌握的疾病，但在临床中，我们发现，部分医师对急性肾衰竭的诊疗尚不熟悉，故本次活动重在对上消化道出血临床诊疗的学习及考核。
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
病历号：
XXX20598
诊断：
1.上消化道出血2.食管静脉曲张破裂出血3.肝硬化4.浅表性胃炎5.血小板减少症6.肝功能不全7.低蛋白血症8.低钾血症
分析意见：
①患者诊断消化道出血，没有对上消化道出血及下消化道出血进行鉴别。
②对于消化道出血的原因未进行详细的分析和描述。
③对于上消化道出血的治疗分析不到位，是否可进行胃镜下止血？
是否可行硬化剂治疗。
④患者血小板低，血钾低，未做进一步分析原因和进一步治疗措施。
责任人:
住院及主治医师。
改进措施：
重新学习上消化道出血的相关知识。
1.出血部位和病因的判断：
（1）根据血的排出方式及性状。
（2）根据病史、症状和体征注意有否消化性溃疡、肝硬化等病史；注意近期有否食欲减退、体重减轻以及贫血；注意出血前有否饮酒，近期有否服用阿司匹林、非甾体抗炎药、激素等；腹部有否压痛、包块，及其部位。
（3）抽吸消化液检查。
2.治疗措施：
食管胃底静脉曲张破裂出血：
①生长抑素。
②神经垂体素。
③三腔气囊管压迫止血。
④内镜治疗。
⑤手术治疗。
⑥其他：
止血剂巴曲酶（立止血）、抗分泌药奥美拉唑（洛赛克）对加快止血和防止再出血当有帮助。
3.其他内容。
效果评价
经考核，所有医务人员对上消化道出血相关知识较前有所掌握。
质控员签字
XXX2019年05月15日
科主任签字
XXX2019年05月15日
六月份医疗质量管理检查与持续改进记录
检查日期
20XXX613
检查人员
XXX
主要检查内容
急腹症（acuteabdomen）是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。
其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害、甚至死亡。
因此，急腹症的诊断和鉴别诊断是非常重要的。
但在临床中，我们发现，部分医师对急腹症的诊疗尚不熟悉,尤其是现病史的问诊显得尤为重要,需要每位医生必须掌握，故本次活动重在对急腹症现病史问诊的学习及考核。
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
病历号：
XXX25895
诊断：
1.腹痛2.急性梗阻性化脓性胆管炎？
3.胆囊结石伴胆囊炎4.感染中毒性休克5.黄疸6.肝功能不全7.右肺肿瘤？
8.胸腔积液
分析意见：
①患者诊断腹痛,但腹痛描述过于简单，现病史书写不符合病历书写规范，需补充腹痛等症状的详细描述。
②CT报告:
1.右肺下叶占位，考虑肺CA可能大，建议增强扫描或支气管镜检查。
2.右侧斜裂胸膜处多发小结节。
3.左下肺小斑片影，纤维灶？
随访复查。
4.纵膈多发小淋巴结。
5.右侧微量胸水。
6.胆囊肿大，胆囊腔可疑密度增高影，结石？
请结合B超。
7.左侧肾上腺增生。
8.前列腺点状钙化。
CT报告过于复杂,可简写。
责任人:
主治医师。
改进措施：
重新学习急腹症该如何询问病史。
现病史要客观地采集病史，以腹痛作为重要线索，包括腹痛的诱因，始发的时间、部位、性质、转变过程等等。
（1）腹痛1）腹痛发生的诱因:
急性腹痛常与饮食有关，如胆囊炎、胆石症常发生于进油腻食物后;急性胰腺炎常与过度饮食或过量饮酒有关;胃十二指肠溃疡穿孔在饮食后多见;剧烈活动后突然腹痛应考虑肠扭转之可能;驱虫不当可以是胆道蛔虫病的诱因。
2）腹痛的部位:
一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致。
因此，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在脏器的初步判断。
急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。
如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹，后波及全腹;盆腔炎始于下腹可波及全腹。
转移性腹痛:
主要见于急性阑尾炎，腹痛始于上腹，再转至脐周，几小时后转移到右下腹的固定部位。
牵涉痛或放射痛:
如胆囊炎、胆石症出现右上腹或剑突下的疼痛，但同时可有右肩或右肩脚下角痛;急性胰腺炎的上腹痛同时可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛;十二指肠后壁穿透性溃疡可致1112胸椎右旁区放射痛。
输尿管上段或肾结石呈腰痛，并有下腹或腹股沟区放射痛，而输尿管下段结石则出现会阴部的放射痛。
腹腔以外的疾病引起腹痛:
如右侧肺炎、胸膜炎，由于炎症刺激肋间神经和腰神经分支（胸6一腰1），可引起右侧上、下腹痛易被误诊为胆囊炎或阑尾炎。
3）腹痛发生的缓急:
腹痛开始时轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变。
腹痛突然发生，迅速恶化，多见于实质脏器破裂，空腔脏器穿孔，空腔脏器急性梗阻、绞窄、脏器扭转等，如急性肠扭转、绞窄性肠梗阻等。
4）腹痛的性质:
腹痛性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体可分为三种:
①持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变，如阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等。
②阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变，腹痛持续时间长短不一，有间歇期，间歇期无疼痛。
如机械性小肠梗阻、输尿管结石等。
③持续性腹痛伴阵发性加重，多表示炎症和梗阻并存。
如肠梗阻发生绞窄，胆结石合并胆道感染。
应当指出，上述不同规律的腹痛可出现在同一疾病的不同病程中，并可相互转化。
5）腹痛的程度:
一般可反映腹腔内病变的轻重，但由于个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别，缺少客观的指标。
一般来说，炎症性刺激引起的腹痛较轻。
空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛程度较重，难以忍受，如胆道蛔虫所致胆绞痛，输尿管结石、肾结石所致肾绞痛，病人腹痛剧烈、辗转不安。
彝
胃、十二指肠穿歌，消化液对腹膜的化学刺激，呈刀割样痛，病人平卧不敢翻动、不敢深吸气，甚而拒绝医生触摸腹部。
疼痛敏感部位的睾丸扭转疼痛也相当剧烈。
（2）消化道症状:
除腹痛外尚需了解伴随的消化道症状。
（3）其他伴随症状:
腹腔内炎症病灶一般可伴有不同程度的发热，如化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎等。
重症感染者可有寒战高热，如急性重症胆管炎。
贫血、休克可能有腹腔内出血或消化道出血。
梗阻性黄疽见于肝、胆、胰疾病。
有尿频、尿急、尿痛、排尿困难等，应想到泌尿系疾病。
效果评价
经考核，所有医务人员对急腹症相关知识较前有所掌握。
质控员
XXX2019年06月13日
科主任
XXX2019年06月13日
七月份医疗质量管理检查与持续改进记录
检查日期
20XXX715
检查人员
XXX
主要检查内容
形式：
病例讨论
参加对象：
全体医师（包括轮转生：
XXX住院医师）
讨论主题：
颅内动脉瘤破裂出血诊治。
内容：
颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛造成。
在脑血管病意外中居第三位。
其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害、甚至死亡。
因此，颅内动脉瘤的诊断和鉴别诊断是非常重要的。
但在临床中，我们发现，部分医师对颅内动脉瘤的诊疗尚不熟悉,尤其是早期诊断、早期治疗显得尤为重要，故本次活动重在对颅内动脉瘤的的诊疗进行学习及考核。
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
病历号：
XXX28991
诊断：
颅内动脉瘤破裂出血。
检查意见：
①患者急诊CT提升颅内蛛网膜下腔出血，高度怀疑颅内动脉瘤，为什么不在急诊行头颅CTA检查，送ICU后再行检查浪费时间，万一再发出血后果不堪设想，建议早期完善检查，早诊断，早治疗。
②患者请外院医师会诊协助手术，而术前讨论中无外院医师发言记录。
③现患者住院时间长，肺部感染严重，已气管切开，气管镜下吸痰，已使用高档抗生素；患者并发肺水肿，已行血液净化治疗。
患者目前病情危重，费用大，预后差，相关情况与患者家属沟通较少。
责任人:
急诊及ICU医师。
改进措施：
重新学习颅内动脉瘤破裂出血相关知识。
分型：
（一）先天性动脉瘤
（二）动脉粥样硬化性动脉瘤（三）感染性动脉瘤（四）创伤性动脉瘤（五）其他原因
诊断：
（一）临床表现
1.症状与体征：
小而未破的动脉瘤无症状。
（1）颅内出血：
（2）局灶性症状：
（二）影象学：
MRI及MRA：
能显示动脉瘤全部及其与周围重要结构的细微关系，特别是与脑干、丘脑、基底节、较大脑动脉及颅神经的关系，以及动脉瘤内血块及血流部分。
（三）腰椎穿刺：
CSF多呈粉色或红色，红细胞在每立方毫米几十至几十万不等，无红细胞不能排除动脉瘤的存在及出血。
穿刺前要确定病人是否有颅内压增高及脑疝存在。
（四）脑血管造影：
最终确诊方法。
造影能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目、囊内有无血栓、动脉硬化及动脉痉挛的范围、程度，有无颅内血肿或脑积水，瘤蒂大小是否适于夹闭等。
分级：
根据Hunt&Hess分为5级：
Ⅰ级：
无症状，或轻微头痛及轻度颈强直；Ⅱ级：
中度至重度头痛、颈强直，有颅神经麻痹外无其他神经功能缺失；Ⅲ级：
倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失；Ⅳ级：
木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍；Ⅴ级：
深昏迷，去脑强直，濒死状态。
治疗：
适用于动脉瘤破裂后有手术禁忌症或暂无法手术的病人
1.绝对卧床休息，头部略抬高，密切观察病人瞳孔、神志及生命体征变化；
2.对症治疗，高热患者给予降温，可用冰帽或冰毯，昏迷患者可留置导尿，一般均给予镇静剂及镇痛药物，便秘者给通便药物；
3.使用脱水药物降颅压，出血破入脑室可行脑室外引流；
4.应用抗生素和降低血压药物，但血压不可过低，一般降至正常；
5.合理使用止血药物，对预防继续出血有一定效果，但有增加缺血性脑梗死的危险。
6.手术治疗或介入治疗
效果评价
1经会后提问，所有ICU医师对动脉瘤破裂出血相关知识较前掌握。
2经会后提问，轮转生薛文荣对动脉瘤破裂出血相关知识有所了解。
质控员
XXX2019年07月15日
科主任
XXX2019年07月15日
八月份医疗质量管理检查与持续改进记录
检查日期
2019-08-05
检查人员
XXX
主要检查内容
参加对象：
全体医师
检查主题：
疑难病例讨论制度
内容：
医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：
没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
病历号：
XXX31365
检查意见：
住院15天，从血液科转至ICU，治疗效果不佳，病情加重，无疑难病例讨论。
责任人:
血液科及ICU床位医生。
改进措施：
重新学习疑难病例讨论制度
1、疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。
讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。
必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。
讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。
讨论的结论应当记入病历。
参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
2、为什么强调参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格?
答:
疑难病例的疾病情况比一般疾病更复杂，诊疗过程所需要的医疗技术条件和支持要求也更高，为尽早明确诊断或完善诊疗方案，所组织的疑难病例讨论会必须由具备较强临床能力的医师参加。
同时，医疗机构及其临床科室应组织足够的人员数量及技术力量，保障疑难病例讨论内容的全面性和科学性。
3.医疗机构凝难病例讨论记录交本应包括哪些内容?
答:
内容应包括但不限于患者基本信息，讨论时间地点，参加人（其他科室人员应注明学科、职称）、主持人、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论（主要是指后续诊疗方案），主持人审核签字。
讨论结论记入病历。
4.如何发挥疑难病例讨论制度的作用?
答:
一是要妥善解决患者本次就诊需要处理的医疗问题，保障患者当次就医全过程的安全和诊疗质量。
二是要强化疑难病例经验积累意识，不断提高医师个人，科室乃至医疗机构层面对同类疑难病例的诊疗术平三是要在医疗机构内适时交流疑难病例诊疗经验，促进医疗能力和技术水平全面提升。
5.什么情况下由医疗管理部门人员主持疑难病例讨论?
答:
患者病情复杂、症状体征超出本科常见症状体征范围、需要多学科共同参与的，或有机构外人员参加的，应由医疗管理部门人员主持。
6.什么情况下应该邀请相关科室人员或机构外人员参加?
答:
解决疑难病例听需要的诊疗能力或医疗设备条件，超出本科室或本医疗机构的诊疗范围或能力范围，应邀请相关科室或医疗机构外人员参加疑难病例讨论，确保能够为患者制定相对全面的诊疗方案。
7.为什么疑难病例讨论制度原则上由科主任主持?
答:
科主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，有责任对科室疑难病例的诊疗工作进行协调与把关，因此疑难病例讨论理应由科主任主持。
在科主任公差期间，应向医疗管理部门备案，由其指定科室负责人承担疑难病例讨论主持职责。
效果评价
经会后提问，所有ICU医师对疑难病例讨论制度较前掌握。
质控员签字
XXX2019年08月12日
科主任签字
XXX2019年08月12日
九月份医疗质量管理检查与持续改进记录
检查日期
2019-09-16
检查人员
XXX
主要检查内容
参加对象：
全体医师
检查主题：
抗菌药物使用规范
内容：
抗菌药物分级管理制度指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。
1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。
2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。
3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。
4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
病历号：
XXX40067
检查意见：
抗菌药物使用不规范。
责任人:
xxx住院医师。
改进措施：
重新学习抗菌药物使用规范
1、抗菌药物分级原则是什么?
答:
为进一步加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物临床应用管理，根据原卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（2012年4月24日中华人民共和国卫生部令第84号发布），根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。
非限制使用级:
经过长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
应是已列人基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
限制使用级:
经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。
特殊使用级:
具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用;抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的;疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的;新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。
2.如何在临床使用特殊使用级抗菌药物?
答:
依照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的规定，抗菌药物临床应用实行分级管理，处方权限与临床应用中有如下要求。
（1）特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具处方。
（2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（3）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物:
①感染病情严重者;②免疫功能低下患者发生感染时;③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。
使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。
3.临床可否越级使用抗菌药物?
答:
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用一日剂量的抗菌药物。
越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物:
①感染病情严重者:
②免疫功能低下患者发生感染时;③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。
使用时间限定在24小时之内，其后需要补办会诊手续并且由具有处方权限的医师完善处方手续。
效果评价
经会后提问，所有ICU医师对抗菌药物使用规范较前掌握。
质控员签字
XXX2019年09月16日
科主任签字
XXX2019年09月16日
十月份医疗质量管理检查与持续改进记录
检查日期
2019-10-07
检查人员
季勇
主要检查内容
参加对象：
全体医师
检查主题：
危急值记录
内容：
“危急值”通常指检验、检查结果非常异常，当出现这样检验、检查结果时，表明患者正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，否则可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
这种可能危及患者安全或生命的检验、检查数值称为危急值。
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
病历号：
XXX42662
1、检查意见：
危急值记录与处置不规范：
危急值提示呼吸性碱中毒，原因是过度通气，与肋骨骨折及中枢损伤有关，需予镇痛镇静减少呼吸频率，使用容控模式减少自主呼吸，保证分钟通气量，嘱护
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