攀枝花城镇职工基本医疗保险.docx

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攀枝花城镇职工基本医疗保险

攀枝花市城镇职工基本医疗保险

门诊特殊疾病医疗补助经办规程

第一章总则

第一条（目的依据）为加强我市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助管理（以下简称“门特”），明确和规范门特医疗补助经办职责和流程，根据《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助管理办法》（攀人社发〔2016〕296号）（以下简称《办法》），制定本规程。

第二条（适用范围）下列情况适用本规程：

（一）我市城镇职工基本医疗保险参保人员（以下称“参保人员”）患有《办法》中规定的补助病种疾病的，其申请和认定门特医疗补助资格，以及在定点治疗机构诊治认定病种疾病及就医管理；

（二）我市各定点医疗机构申请成为门特治疗机构的；

（三）各医保经办机构对治疗机构门特医疗补助的费用审核、结算和监管等相关业务的经办管理。

第三条（部门职责）各医保经办机构、参保单位及治疗机构职责如下：

（一）门特医疗补助经办按照权责划分实行分级管理。

市医保经办机构负责全市参保人员门特医疗补助资格的申请、认定、登记备案工作；负责市本级的门特医疗补助费用审核、结算和监管工作；指导各县（区）医保经办机构开展门特工作。

各县（区）医保经办机构负责区域内的门特医疗补助费用审核、结算和监管工作；配合市医保经办机构做好参保人员门特医疗补助资格的认定管理相关工作。

（二）各参保单位按照城镇职工医保经办职责划分，配合辖区医保经办机构做好本单位参保人员门特医疗补助病种的申报、资料的初审、上报及门特垫付费用报销资料上报等相关工作。

（三）各治疗机构要按照我市《办法》有关规定及协议约定，认真做好参保人员门特诊治工作，并配合人社部门、医保经办机构做好参保人员就医管理、费用控制及费用结算等工作。

第二章病种及目录管理

第四条（病种及编码）根据我市《办法》规定的门特医疗补助病种，按照全省门特信息库的标准确认我市门特病种编码，治疗机构须按本条规定上传参保人员门诊诊治补助病种编码。

（一）第一类（重症疾病）病种编码

1.恶性肿瘤（具体疾病的10编码）；2.尿毒症（N1901）；3.器官移植（器官和组织移植状态Z94.900）；4.系统性红斑狼疮（M32.900）；5.地中海贫血（D56.900）；6.血友病（血友病D6602、血友病A型D6601、血友病B型D6701）。

其中：

尿毒症指尿毒症的透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）；器官移植指移植术后的抗排异治疗。

（二）第二类（慢性疾病）病种编码

1.重性精神病（包括精神分裂症F20.900、分裂情感性障碍F25.800、偏执性精神病F22.002、双相情感障碍F31.900、癫痫所致精神障碍F06.801、精神发育迟滞伴精神障碍F79.900）；2.帕金森氏病（G2000）；3.癫痫（G40.901）；4.再生障碍性贫血（D61.900）；5.糖尿病（1型糖尿病E10.900、2型糖尿病E11.900）；6.高血压2级及以上伴心、脑、肾损害（高血压2级I1004、高血压3级I1005）；7.慢性阻塞性肺气肿并感染（慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重J44.101、肺气肿J43.900）；8.慢性肺源性心脏病合并心功能不全或心律失常（I27.900）；9.风湿性心脏病合并心功能不全或心律失常（I09.900）；10.心肌病合并心功能不全或心律失常（I42.900）；11.冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.103）；12.肝硬化（K74.600）；13.乙型病毒性肝炎（B16.904）；14.丙型病毒性肝炎（B18.200）；15.急性脑血管病（I69.802）；16.肌萎缩侧索硬化（G12.201）；17.重症肌无力（G70.000）；18.甲状腺机能亢进症（E05.900）；19.甲状腺机能减退症（E03.900）；20.类风湿性关节炎（M06.900）；21.干燥综合征（M35.000）；22.强直性脊柱炎（M4500）；23.肾病综合征（N04.900）；24.硬皮病（M34.001）；25.阿尔海默氏综合征（G30.900）。

其中：

急性脑血管病是指脑血管病发作后恢复期的治疗或脑血管意外后遗症的治疗。

第五条（目录管理）按照《办法》规定，市医保经办机构负责建立和完善我市门特“三个目录”。

（一）按照全省门特数据管理标准和《办法》规定的诊疗范围，结合基本医疗保险“三个目录”和我市实际，在广泛征求治疗机构意见建议的基础上，市医保经办机构负责建立我市城镇基本医疗保险门特补助病种用药、诊疗项目、服务设施及医用材料目录库。

（二）治疗机构结合门特诊治实际，可对我市门特“三个目录”提出调整和完善的意见建议，市医保经办机构经论证后定期予以调整和完善。

（三）参保人员使用门特“三个目录”以外的药品、诊疗项目及材料的，基本医疗保险基金不予支付。

第三章申请及认定管理

第六条（病种申请）患有门特医疗补助病种疾病的参保人员且不在“待遇等待期”的，可根据参保方式及患病情况按以下方式分类申请：

（一）按“统账结合”方式参保的人员，可在《办法》规定的第一类和第二类门特病种范围内申请门特医疗补助。

同时患有第一类和第二类门特病种范围内多种疾病的，最多可分别选择其中的两个病种申请办理门特补助。

按“单建统筹”方式参保的人员，可在《办法》规定的第一类门特病种范围内申请门特医疗补助。

同时患有第一类病种范围内多种疾病的，最多可选择其中的两个病种申请办理门特补助。

（二）患有《办法》中规定的“恶性肿瘤”或“重性精神病”同一病种下多种疾病的，均按一个病种申报，但须注明具体诊断。

如：

同时患有肺癌等多种恶性肿瘤的，均按“恶性肿瘤”一个病种申报，或同时患有双向情感障碍多种重性精神疾病的，均按“重性精神病”一个病种申报。

（三）已申请认定了第一类、第二类病种中一种补助病种的，又患有《办法》规定的其它病种疾病的，可按规定再次申请，原病种待遇不变。

（四）已申请认定了第一类、第二类病种中各两种补助病种的，又患有《办法》规定的其它病种疾病申请变更补助病种的，须原认定补助病种满一年后按程序重新申请，并向经办机构说明变更的原病种，新申请的病种生效后，原病种待遇停止。

第七条（申请资料）符合条件的参保人员患有《办法》规定的门特医疗补助病种疾病的，可申请办理门特医疗补助，并提交以下资料：

（一）《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请表》；

（二）二级甲等及以上定点医院出具的门诊诊断证明书或出院证明书（原件），其中，“器官移植术后抗排斥”须由具有器官移植资质的医院出具，“重性精神病”须由精神病专科医院或二级甲等及以上综合医院精神科出具；

（三）近期（三个月以上）门诊病历（原件）或住院（最近一次）病历复印件（盖鲜章）；

（四）符合《办法》规定病种认定标准的相关检查诊断报告等资料；

（五）申请人近期1寸彩色免冠照片1张（限市内），以及本人身份证或社保卡复印件。

患有第一类和第二类门特病种中多种疾病的，可按规定同时申请办理门特医疗补助资格认定，在填写《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请表》时详细注明，并按申请病种分别提交本条规定的

（二）（三）（四）项资料。

第八条（申请流程）市内居住（工作）人员或是办理了长期异地居住（工作）的人员，按照经办管理权责划分和属地化管理原则，并按以下方式申请门特医疗补助资格：

（一）市级及其以上党政群机关及直属事业单位、攀钢集团公司、攀煤集团公司、十九冶集团公司、攀枝花钢城集团公司的参保人员，向本单位人力资源（人事）部门提交申请门特医疗补助资料，并由本单位人力资源（人事）部门负责补助资格的初审，并填报《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请汇总表》；

（二）其他各类用人单位参保人员的申请资料，由本单位人力资源（人事）部门按属地管理原则向单位所在县（区）的医保经办机构申报，县（区）医保经办机构负责补助资格的初审，并填报《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请汇总表》；

（三）按“单建统筹”方式参保的人员或个体参保人员以及因破产、改制等原因原单位已不存在但继续按“统帐结合”方式参（续）保的人员，申请资料由本人或代办人直接向参保人员本市居住地所在县（区）医保经办机构申报，县（区）医保经办机构负责补助资格的初审，并填报《攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请汇总表》；

（四）市级及其以上党政群机关及直属事业单位、攀钢集团公司、攀煤集团公司、十九冶集团公司、攀枝花钢城集团公司的人力资源（人事）部门和各县（区）医保经办机构，于每月15日前将受理并初审合格的申报资料报送市医保经办机构复核。

第九条（初审及复核流程）门特医疗补助资格的认定必须实事求是，严禁弄虚作假。

（一）各县（区）医保经办机构、参保单位要按照本规程第七条规定受理参保人员申报资料，对申报资料不全或不符合申报条件的不予受理，并应一次性告知参保人员应补齐的资料或退单的理由；对申报资料齐全的予以受理，并按第八条规定予以初审；

（二）市医保经办机构对县（区）医保经办机构、参保单位初审合格的申报资料进行复核。

复核合格的，将组织医疗专家进行资格认定；复核不合格的，不予认定并将资料退还报送单位。

第十条（认定流程）门特的认定是指医保经办机构根据认定标准，确认参保人员所患疾病是否属于门特病种以及能否享受门特医疗补助待遇的行为。

市医保经办机构牵头组织我市门特认定工作，督促认定小组严格按照认定标准为参保人员进行资格认定，确保认定的真实性、客观性。

（一）每月20日至当月月底前，市医保经办机构从市人社局组建的医疗专家库中随机抽取医疗专家组成认定小组集中开展认定工作，认定小组由3-7人单数组成。

认定小组应根据检查、诊断结论或病史资料，按照《办法》规定的病种及认定标准对参保人员的申请资料予以审核认定，并形成书面认定结论。

当认定小组意见不一致时，应按少数服从多数原则确定。

认定小组成员应对认定结论签字确认；

（二）每月10日前将上月认定结论及时告知参保单位或参保人员，并将审核结果予以公示。

对符合认定标准的登记备案、录入金保系统管理，并上传省医保局信息平台；对不符合认定标准的退还报送单位；

（三）按照社会保险业务档案管理规定，市医保经办机构相关业务科室应认真做好认定资料的档案收集、整理及归档等工作。

第十一条（复查要求）参保人员对申请补助资格认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起15个工作日内书面提出复查申请，市医疗保险经办机构将在20个工作日内组织医疗专家小组进行复查认定，并将复查认定结论告知本人，复查结论为最终结论。

第十二条（重新认定）参保人员有下列情形的，须向医保经办机构提出申请重新认定：

（一）通过门特医疗补助资格认定的参保人员，应及时到定点治疗机构进行门特疾病治疗，认定后超过12个月未进行门特治疗或出现中断治疗达到12个月以上的，均应按《办法》的规定重新申请认定，并提交本规程第七条规定资料。

（二）参保人员符合第六条第四款情形申请变更门特医疗补助病种的，须按《办法》的规定重新申请认定，并提交本规程第七条规定资料。

第十三条（待遇享受）参保人员从取得门特医疗补助资格的次月起按《办法》有关规定享受待遇。

（一）取得第一类门特医疗补助资格的参保人员，其补助病种的合规门诊医疗费，视同住院费按规定予以报销，其门诊诊治补助病种不设起付线；取得第二类门特医疗补助资格的参保人员，其补助病种的合规门诊医疗费，按60%报销，一个统筹年度内，基本医保统筹基金的最高支付限额为2400元。

（二）参保人员同时取得第一类和第二类门诊特殊疾病医疗补助资格的，其医疗补助待遇分别计算，且分别不得超过规定的最高支付限额。

（三）当年1月1日以后取得第二类门特医疗补助资格的参保人员，该统筹年度内，无论是诊治一个补助病种，还是诊治两个补助病种，每月基本医疗保险统筹基金最高支付限额均为200元。

（四）取得门特医疗补助资格的参保人员在办理长期异地居住（工作）登记备案后，其在市内治疗机构的门特治疗即行中止，中止后发生的相关费用不予报销。

特殊原因需在市内就医的，须到所属医保经办机构办理就医备案后相关费用按规定予以报销。

第四章治疗机构管理

第十四条（机构准入）门特治疗机构的确定按以下方式进行：

（一）我市市内基本医疗保险定点医疗机构符合《办法》规定的基本条件，且有为参保人员提供门特治疗服务意愿的，均可书面向医保结算关系所在的医保经办机构提出申请，并提交以下资料：

1.申报《办法》规定的具有诊治条件的具体病种；

2.治疗门特的专业医务人员名单；

3.配备门特诊治的仪器设备和药品情况；

4.提供满足实时上传门特诊治资料和费用即时结算等需要的信息管理系统建设情况；

5.门特的管理制度。

（二）定点医疗机构下设分院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊诊所的，应按上述规定单独向医保结算关系所在地医保经办机构申请并提交资料。

（三）根据定点医疗机构申请及提交的资料，所属医保经办机构通过现场核实、综合评定等方式将符合条件的定点医疗机构确定为门特治疗机构，并将确定结果报所属人社部门备案。

同时，县（区）医保经办机构还应将确定结果报市医保经办机构。

（四）市、县（区）医保经办机构应统一将门特治疗机构名单向社会公布，并及时更新调整名单。

（五）对新定点的医疗机构可在两年后按本条

（一）款规定予以申报，并提交相关资料。

（六）对未申请或未按规定申请以及申请后未确定为门特治疗机构的定点医疗机构，将停止门特医疗费用结算，不再履行参保人员门特诊治服务。

第十五条（协议管理）市、县（区）医保经办机构对治疗机构实行协议管理，协议文本由市医保经办机构统一制定。

（一）在公开、公正、平等协商的基础上，医保经办机构与符合条件的治疗机构签订医疗服务协议。

协议需重点明确服务参保人员范围（险种、服务参保人员、市内及异地联网）、服务内容（具体治疗病种）、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、监督考核、争议处理、协议有效期限等内容。

（二）治疗机构下设的分院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊诊所经申请确认为治疗机构的，视同为独立机构，须单独与医保结算关系所在地医保经办机构签订医疗服务协议，不得套用、沿用上级治疗机构协议。

（三）对治疗机构未签订或拒绝签订服务协议，以及治疗机构下设的分院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊诊所套用、沿用上级治疗机构协议的，其发生的门特医疗费用医保经办机构不予结算。

第十六条（服务要求）治疗机构应在申报病种范围内开展门特诊治服务，须主动配合医保经办机构认真履行服务协议。

在门特诊疗过程中，应严格遵守医保政策和协议规定，做到规范服务、优质服务。

（一）严格参保人员身份确认。

治疗机构应按规定程序收治参保人员，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据参保人员门特补助病种，确认参保人员病种分类，按就诊方式流程结算，确保参保人员享受正常待遇。

（二）按要求配备充足药品。

治疗机构应按协议约定的治疗病种配备充足的药品，以满足参保人员门特治疗的需要。

严禁不备药开处方让参保人员等待取药，或因备药不足推诿参保人员就诊行为发生。

治疗机构应加强药品进销存管理，严禁串换药品等行为发生。

（三）规范门特治疗服务。

治疗机构的经治医师应根据参保人员补助病种和具体病情，在我市门特药品、诊疗项目、医用材料三个目录库范围内，按照《处方管理办法》规定，制定治疗方案，明确需要使用的药品名称、剂型、用量、用法和诊疗项目名称等，切实做到合理治疗，合理用药，不得虚记费用、超量开药。

原则上治疗机构一次处方开药量不超过一个月的用量，特殊情况最长不得超过二个月的用量，治疗同种疾病的主要药品不得超过三种，药理作用相同的药品不得联合使用。

（四）实时上传就诊资料。

治疗机构应按照要求，严格规范、准确无误的实时上传以下资料至金保系统，不得人为篡改作假。

数据上传不符合要求的，医保经办机构将不予结算。

1.基础资料。

科室代码、科室名称、处方医生编码、处方医生姓名；

2.参保人员就诊明细资料。

统筹类别、病种编码、医保和医院药品编码、医院药品通用名名称、医保和医院诊疗和服务设施项目编码、医院诊疗和服务设施项目名称、院内规格、院内剂型、计量单位、单价、数量、金额、每次用量、每天次数、用法、与单次用量同单位规格（数值型）、本单收费单位等信息。

（五）建立门特病历档案。

治疗机构要建立门特管理制度，应按照住院病历的管理方式建立健全参保人员个人门特病历档案，对参保人员每次诊治及病情变化情况进行记录，保存治疗方案等相关资料，以备核查（结算单据须由参保人员签字确认）。

（六）积极开展优质服务。

治疗机构要主动为参保人员提供优质服务。

应设置门特门诊医生工作站，明确处方医生，建立参保人员的就诊电子档案；应为特殊疾病人员，如尿毒症透析人员、器官移植人员等，开设专门的就医购药结算绿色通道，必要时开展送医送药上门服务。

第五章就医管理及费用结算

第十七条（定点治疗）对取得门特医疗补助资格的参保人员，实行定点治疗门特补助病种疾病。

（一）按照就近方便原则，参保人员应在申请认定病种资格时，结合将来治疗需要按病种分类可分别选定一家治疗机构作为门特就诊机构，其中，市内居住（工作）参保人员，应在本市范围内的治疗机构中选定一家作为门特就诊机构；办理了长期异地居住（工作）登记备案的参保人员，应在备案居住（工作）地选定一家当地医保定点医疗机构作为门特就诊治疗机构。

医保经办机构应及时将取得门特医疗补助资格的参保人员选定的治疗机构录入金保系统管理。

（二）参保人员选定的治疗机构原则上一年内不得变更。

如确有特殊情况且理由充分，可向所属医保经办机构提出变更申请，经审核符合规定的方可予以变更。

（三）鼓励参保人员选择治疗机构中的基层医疗机构作为门特就诊机构。

（四）《办法》出台前已取得门特医疗补助资格的参保人员也须按照《办法》相关规定和本条

（一）项要求选定治疗机构。

因特殊情况未选定治疗机构的，《办法》实施后参保人员首次就诊的定点医疗机构，金保系统将自动默认为其门特就诊治疗机构。

第十八条（就医管理）取得门特医疗补助资格的参保人员，须持本人社保卡（尚未办理社保卡的持本人身份证）到选定的治疗机构按以下规定就诊：

（一）参保人员应定期到选定的治疗机构就诊，原则上每月开药一次，日期相对固定在月末的最后5天内。

市内居住（工作）参保人员就诊及结算时，除出示本人社保卡外，还需出示《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助专用病历》，以便经治医师核实身份、书写本次就医的病情记录及处方，以及门诊收费处工作人员结算时核实身份。

（二）因较长时间外出需提前开足外出期间补助病种用药的参保人员，应持本人选定的治疗机构医生填写的《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助提前开药申请表》经所属医保经办机构批准同意后方可开药，但原则上不得超过3个月用量且不得跨统筹年度提前开药。

（三）参保人员在门特治疗期间，原则上不得到其他医疗机构（包括零售药店）购药或检查。

但因本人选定的治疗机构条件限制需到其他治疗机构购药或检查的，须由治疗机构的经治医师提出意见，填写《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助外购药申请表》或《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助外出检查申请表》，经治疗机构医保业务管理部门鉴章确认，并到所属医保经办机构批准后，方可购药或检查。

相关费用交单位到所属医保经办机构按规定每半年集中报销结算一次。

（四）参保人员患补助病种疾病需住院治疗的，住院期间不得产生该病种的门诊医疗费用。

（五）参保人员不在选定的治疗机构就诊，以及治疗不属于补助病种的药品、诊疗等费用，医保经办机构不予支付。

第十九条（结算方式）取得门特医疗补助资格的参保人员，在选定的治疗机构就诊，其医疗费用按以下方式结算：

（一）市内居住（工作）参保人员

1.参保人员诊治《办法》所规定第一类中的补助病种的，实行治疗机构前台即时结算，不再并入普通住院清算，其中，尿毒症透析患者与治疗机构协商也可以约定一个月结算一次费用，治疗机构须将情况汇总上报结算关系所在地医保经办机构备案；

2.参保人员诊治《办法》所规定第二类中的补助病种的，一律实行治疗机构前台即时结算；

3.参保人员发生符合《办法》规定的门特医疗费，属于医保统筹基金支付的部分由医保经办机构定期与治疗机构结算，个人负担部分由本人用个人账户资金或现金支付。

（二）办理了长期异地居住（工作）登记备案的参保人员

1.原则上参保人员因持社保卡在备案地已与我省省级平台联网的治疗机构诊治补助病种，一律实行治疗机构前台异地就医即时结算，发生符合《办法》规定的门特医疗费，属于医保统筹基金支付的部分由治疗机构定期与医保经办机构结算，个人负担部分由参保人员与治疗机构结算；

2.参保人员在备案地未联网的治疗机构门诊治疗补助病种，其补助病种的门特医疗费由个人垫付后，到所属医保经办机构按规定每半年集中报销结算一次，其中，取得第一类门特补助病种资格的，可每季度报销结算一次。

第二十条（审核结算）医保经办机构按以下方式审核结算门特医疗费用：

（一）市内联网结算的治疗机构应在次月15日前按要求上传就诊资料并汇总交单，向所属医保经办机构提请审核结算。

审核结算工作自收单之日起20个工作日完成。

1.医保经办机构根据就诊资料，按照初审、复审、审核、审签流程，审核费用的真实性、合理性和合规性，重点审核是否符合据门特“三个目录”、服务协议规定，是否符合病种及病情用药、检查等规定，是否存在超病种、超目录及过度用药、检查等问题；

2.医保经办机构对不合理费用予以剔除以及拒付不予支付费用，并对剔除的不合理费用反馈治疗机构予以确认。

治疗机构对剔除的不合理费有争议的，应在5个工作日内提交书面报告和相关证明材料；

3.门特医疗费用审核无误后，经局领导审签，并按照服务协议约定的付费方式或结算方式，送社保经办机构财务部门支付。

相关资料按社会保险档案管理要求存档。

（二）异地联网结算治疗机构的门特医疗费用审核结算，按全省异地就医结算管理方式予以结算。

（三）长期异地居住（工作）参保人员在备案地未联网治疗机构由个人垫付的补助病种的门特医疗费以及参保人员外购药的，按以下规定办理：

1.每年1月、7月的上旬，原则上参保人员应将此前半年的门特医疗费报账资料交单位初审后报所属地医保经办机构办理结算（取得第一类门特补助病种资格的，可每季度办理结算一次）。

个体参保人员和因破产、改制等原因原单位已不存在的，报账资料由本人或代办人在规定时间内邮寄或送交至所属医保经办机构办理结算。

办理结算须提交如下资料：

（1）《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病垫付费用结算申请表》（单位申请结算时填报，并加盖单位公章）；

（2）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据报销联原件；

（3）门特医疗费用清单、处方、检查报告单原件；

（4）备案地治疗机构定点及医院等级证明（申报一类门特费用提供）；

（5）外购药的，须提交《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助外购药申请表》；外出检查的，须提交《攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助外出检查申请表》；

（6）本人社保卡或有效身份证复印件；委托代办的，还须代办人身份证原件及复印件；

（7）本人在攀枝花开户的银行账号或社保卡复印件。

2.医保经办机构对符合受理条件的予以收单，资料不全的，退回报送单位（个人或代办人）并一次性告知缺少的具体资料；

3.医保经办机构按照审核流程、审核要求以及《办法》规定的待遇予以结算。

经审核应由医保统筹基金支付的费用，一律通过银行直接划转到参保人员留存的社保卡或银行帐号上；

4.审核结算工作自收单之日起20个工作日完成。

相关资料按社会保险档案管理要求存档。

第二十一条（付费方式改革）完善门特医疗费用支付管理办法，逐步建立科学合理费用结算机制。

（一）将治疗机构的