陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表.docx
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陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
附件一
受理编号：
受理时间：
陕西省建筑施工项目
安全生产标准化考评申请表
项目名称：
延川县郭家塔移民搬迁安置住房小区工程（一标段）
企业名称（盖章）:
陕西乾坤湾建设工程有限责任公司
填报时间：
2018年4月18日
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；
二、受理编号、时间由项目考评主体填写；
三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。
建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；
四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；
五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。
承诺书
本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。
如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级
□优良?
合格□不合格
法定代表人签字单位盖章
2018年4月18日
建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
填表日期2018年4月18日
工程名称
延川县郭家塔移民搬迁安置住房小区工程（一标段）
施工许可证号
工程地址
陕西省延川县郭家塔
建筑面积
㎡
结构类型
砖混
结构层数
6
基础类型
桩基、条基
工程造价
开工日期
竣工日期
施工单位
陕西乾坤湾建设工程
有限责任公司
资质类别及等级
建筑工程总承包二级
项目经理
靳玉林
监理单位
延安圣伟建筑工程
咨询有限公司
资质等级
房屋建筑工程乙级
总监理工程师
付志隆
建设单位
延川县大禹街道社区管理服务中心
项目负责人
贺雪峰
项目安全生产
业绩和事故情况
安全生产业绩情况：
安全生产事故情况：
无
评价分数
自评等级
合格
施工单位意见
项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评。
项目经理：
（公章）
年月日
监理单位意见
总监理工程师：
（公章）
年月日
建设单位意见
建设单位项目负责人：
（公章）
年月日
考评主体受理意见
受理人：
（公章）
年月日
注：
评价分数=项目自评平均分×＋企业评价平均分×
项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录
工程名称
延川县郭家塔移民搬迁安置住房小区工程（一标段）
建筑规模
建筑面积（㎡）
㎡
开工日期
工程造价（万元）
竣工日期
建设单位
单位名称
延川县大禹街道社区管理服务中心
法定代表人
刘太平
项目负责人
贺雪峰
监理单位
单位名称
延安圣伟建筑工程咨询有限公司
法定代表人
李刚
总监理工程师
付志隆
施工
总承包单位
单位名称
陕西乾坤湾建设工程有限责任公司
法定代表人
张捷
技术负责人
孙二红
项目负责人
白世雄
专职安全员
王海龙
安全生产
许可证编号
（陕）JZ安许证字【2007】000010-02/01
合同造价
专业承包
单位1
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
专业承包
单位2
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
专业承包
单位3
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
建筑施工项目安全生产标准化月自评表
工程项目名称：
乾坤湾建司郭家塔移民搬迁工程（一标段）项目部自评时间：
2018年4月18日
类别
单位
名称
房屋建筑面积（㎡）或市政工程造价（万元）
形象
进度
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
施工总承包单位
陕西乾坤湾建设工程有限责任公司
㎡
专业承包（分包）
单位
自评机构评语：
□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实；
□其他。
项目自评
机构负责人
（签章）
年月日
监理单位意见
（负责人签章）
年月日
建设单位意见
（负责人签字）
年月日
注：
1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3.此表由施工单位存档备查。
建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表
填表日期2018年4月18日
工程名称
延川县郭家塔移民搬迁安置住房小区工程（一标段）
施工单位
陕西乾坤湾建设工程有限责任公司
监理单位
延安圣伟建筑工程咨询有限公司
建设单位
延川县大禹街道社区管理服务中心
开工日期
竣工日期
序号
时间
评分
序号
时间
评分
1
9
2
10
3
11
4
12
5
13
6
14
7
15
8
16
表格不够可自行添加
自评平均分
施工单位意见
月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价。
项目负责人：
（公章）
年月日
监理单位意见
总监理工程师：
（公章）
年月日
建设单位意见
建设单位项目负责人：
（公章）
年月日
考评主体受理意见
受理人：
（公章）
年月日
企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表
工程项目名称：
乾坤湾建司郭家塔移民搬迁工程（一标段）项目部
建筑施工企业评价时间
总体评价（满分100分）
企业安全生产标准化自评机构评价得分率
分项工程检查评分方法按照（JGJ59-2011）目次4的规定执行
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装方面（满分10分）
施工机具（满分5分）
表格不够可自行添加
评价平均分
评价负责人
（签名）
企业负责人
（签名）
注：
季度检查时，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。
表安全管理检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保证项目
安全生产
责任制
未建立安全生产责任制，扣10分
安全生产责任制未经责任人签字确认，扣3分
未备有各工种安全技术操作规程，扣2～10分
未按规定配备专职安全员，扣2～10分
工程项目部承包合同中未明确安全生产考核指标，扣5分
未制定安全生产资金保障制度，扣5分
未编制安全资金使用计划或未按计划实施，扣2～5分
未制定伤亡控制、安全达标、文明施工等管理目标，扣5分
未进行安全责任目标分解，扣5分
未建立对安全生产责任制和责任目标的考核制度，扣5分
未按考核制度对管理人员定期考核，扣2～5分
10
2
8
2
施工组
织设计
及专项
施工
方案
施工组织设计中未制定安全技术措施，扣10分
危险性较大的分部分项工程未编制安全专项施工方案，扣10分
未按规定对超过一定规模危险性较大的分部分项工程专项施工方案进行专家论证，扣10分
施工组织设计、专项施工方案未经审批，扣10分
安全技术措施、专项施工方案无针对性或缺少设计计算，扣2～8分
未按施工组织设计、专项施工方案组织实施，扣2～10分
10
6
4
3
安全技术
交底
未进行书面安全技术交底，扣10分
未按分部分项进行交底，扣5分
交底内容不全面或针对性不强，扣2～5分
交底未履行签字手续，扣4分
10
2
8
4
安全检查
未建立安全检查制度，扣10分
未有安全检查记录，扣5分
事故隐患的整改未做到定人、定时间、定措施，扣2～6分
对重大事故隐患整改通知书所列项目未按期整改和复查，扣5～10分
10
2
8
5
安全教育
未建立安全教育培训制度，扣10分
施工人员入场未进行三级安全教育培训和考核，扣5分
未明确具体安全教育培训内容，扣2～8分
变换工种或采用新技术、新工艺、新设备、新材料施工时未进行安全教育，扣5分
施工管理人员、专职安全员未按规定进行年度教育培训和考核，每人扣2分
10
2
8
6
应急救援
未制定安全生产应急救援预案，扣10分
未建立应急救援组织或未按规定配备救援人员，扣2～6分
未定期进行应急救援演练，扣5分
未配置应急救援器材和设备，扣5分
10
2
8
小计
60
16
44
7
一般项目
分包单位
安全管理
分包单位资质、资格、分包手续不全或失效，扣10分
未签订安全生产协议书，扣5分
分包合同、安全生产协议书，签字盖章手续不全，扣2～6分
分包单位未按规定建立安全机构或未配备专职安全员，扣2～6分
10
1
9
8
持证
上岗
未经培训从事施工、安全管理和特种作业，每人扣5分
项目经理、专职安全员和特种作业人员未持证上岗，每人扣2分
10
2
8
9
生产安全
事故处理
生产安全事故未按规定报告，扣10分
生产安全事故未按规定进行调查分析、制定防范措施，扣10分
未依法为施工作业人员办理保险，扣5分
10
5
5
10
安全标志
主要施工区域、危险部位未按规定悬挂安全标志，扣2～6分
未绘制现场安全标志布置图，扣3分
未按部位和现场设施的变化调整安全标志设置，扣2～6分
未设置重大危险源公示牌，扣5分
10
2
8
小计
40
10
30
检查项目合计
100
26
74
表文明施工检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保证项目
现场围档
市区主要路段的工地未设置封闭围挡或围挡高度小于，扣5～10分
一般路段的工地未设置封闭围挡或围挡高度小于，扣5～10分
围挡未达到坚固、稳定、整洁、美观，扣5～10分
10
2
8
2
封闭管理
施工现场进出口未设置大门，扣10分
未设置门卫室扣5分
未建立门卫值守管理制度或未配备门卫值守人员，扣2～6分
施工人员进入施工现场未佩戴工作卡，扣2分
施工现场出入口未标有企业名称或标识，扣2分
未设置车辆冲洗设施扣3分
10
2
8
3
施工场地
施工现场主要道路及材料加工区地面未进行硬化处理，扣5分
施工现场道路不畅通、路面不平整坚实，扣5分
施工现场未采取防尘措施，扣5分
施工现场未设置排水设施或排水不通畅、有积水，扣5分
未采取防止泥浆、污水、废水污染环境措施，扣2～10分
未设置吸烟处、随意吸烟，扣5分
温暖季节未进行绿化布置，扣3分
10
2
8
4
材料管理
建筑材料、构件、料具未按总平面布局码放，扣4分
材料码放不整齐、未标明名称、规格，扣2分
施工现场材料存放未采取防火、防锈蚀、防雨措施，扣3～10分
建筑物内施工垃圾的清运未使用器具或管道运输，扣5分
易燃易爆物品未分类储藏在专用库房、未采取防火措施，扣5～10分
10
2
8
5
现场
办公与
住宿
施工作业区、材料存放区与办公、生活区未采取隔离措施，扣6分
宿舍、办公用房防火等级不符合有关消防安全技术规范要求，扣10分
在施工程、伙房、库房兼做住宿，扣10分
宿舍未设置可开启式窗户，扣4分
宿舍未设置床铺、床铺超过2层或通道宽度小于，扣2～6分
宿舍人均面积或人员数量不符合规范要求，扣5分
冬季宿舍内未采取采暖和防一氧化碳中毒措施，扣5分
夏季宿舍内未采取防暑降温和防蚊蝇措施，扣5分
生活用品摆放混乱、环境卫生不符合要求，扣3分
10
2
8
6
现场防火
施工现场未制定消防安全管理制度、消防措施，扣10分
施工现场的临时用房和作业场所的防火设计不符合规范要求，扣10分
施工现场消防通道、消防水源的设置不符合规范要求，扣5～10分
施工现场灭火器材布局、配置不合理或灭火器材失效，扣5分
未办理动火审批手续或未指定动火监护人员，扣5～10分
10
5
5
小计
60
15
45
7
一般项目
综合
治理
生活区未设置供作业人员学习和娱乐场所，扣2分
施工现场未建立治安保卫制度或责任未分解到人，扣3～5分
施工现场未制定治安防范措施，扣5分
10
5
5
8
公示标牌
大门口处设置的公示标牌内容不齐全，扣2～8分
标牌不规范、不整齐，扣3分
未设置安全标语，扣3分
未设置宣传栏、读报栏、黑板报，扣2～4分
10
4
6
9
生活设施
未建立卫生责任制度，扣5分
食堂与厕所、垃圾站、有毒有害场所的距离不符合规范要求，扣2～6分
食堂未办理卫生许可证或未办理炊事人员健康证，扣5分
食堂使用的燃气罐未单独设置存放间或存放间通风条件不良，扣2～4分
食堂未配备排风、冷藏、消毒、防鼠、防蚊蝇等设施，扣4分
厕所内的设施数量和布局不符合规范要求，扣2～6分
厕所卫生未达到规定要求，扣4分
不能保证现场人员卫生饮水，扣5分
未设置淋浴室或淋浴室不能满足现场人员需求，扣4分
生活垃圾未装容器或未及时清理，扣3～5分
10
2
8
10
社区服务
夜间未经许可施工，扣8分
施工现场焚烧各类废弃物，扣8分
施工现场未制定防粉尘、防噪音、防光污染等措施，扣5分
未制定施工不扰民措施，扣5分
10
2
8
小计
40
13
27
检查项目合计
100
28
72
表高处作业检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
安全帽
施工现场人员未戴安全帽，每人扣5分
未按标准佩戴安全帽，每人扣2分
安全帽质量不符合现行国家相关标准的要求，扣5分
10
2
8
2
安全网
在建工程外脚手架架体外侧未采用密目式安全网封闭或网间连接不严，扣2～10分
安全网质量不符合现行国家相关标准的要求，扣10分
10
2
8
3
安全带
高处作业人员未按规定系挂安全带，每人扣5分
安全带系挂不符合要求，每人扣5分
安全带质量不符合现行国家相关标准的要求，扣10分
10
0
10
4
临边防护
工作面边沿无临边防护，扣10分
临边防护设施的构造、强度不符合规范要求，扣5分
防护设施未形成定型化、工具式，扣3分
10
3
7
5
洞口防护
在建工程的孔、洞未采取防护措施，每处扣5分
防护措施、设施不符合要求或不严密，每处扣3分
防护设施未形成用定型化、工具式，扣3分
电梯井内未按每隔两层且不大于10m设置安全平网，扣5分
10
3
7
6
通道口防护
未搭设防护棚或防护不严、不牢固，扣5～10分
防护棚两侧未进行封闭，扣4分
防护棚宽度小于通道口宽度，扣4分
防护棚长度不符合要求，扣4分
建筑物高度超过24m，防护棚顶未采用双层防护，扣4分
防护棚的材质不符合规范要求，扣5分
10
0
10
7
攀登作业
移动式梯子的梯脚底部垫高使用，扣3分
折梯未使用可靠拉撑装置，扣5分
梯子的材质或制作质量不符合规范要求，扣10分
10
5
5
8
悬空作业
悬空作业处未设置防护栏杆或其他可靠的安全设施，扣5～10分
悬空作业所用的索具、吊具等未经验收，扣5分
悬空作业人员未系挂安全带或佩带工具袋，扣2～10分
10
2
8
9
移动式
操作平台
操作平台未按规定进行设计计算，扣8分
移动式操作平台，轮子与平台的连接不牢固可靠或立柱底端距离地面超过80mm，扣5分
操作平台的组装不符合设计和规范要求，扣10分
平台台面铺板不严，扣5分
操作平台四周未按规定设置防护栏杆或未设置登高扶梯，扣10分
操作平台的材质不符合规范要求，扣10分
10
5
5
10
悬挑式物料
钢平台
未编制专项施工方案或未经设计计算，扣10分
悬挑式钢平台的下部支撑系统或上部拉结点，未设置在建筑结构上，扣10分
斜拉杆或钢丝绳未按要求在平台两侧各设置两道，扣10分
钢平台未按要求设置固定的防护栏杆或挡脚板，扣3～10分
钢平台台面铺板不严或钢平台与建筑结构之间铺板不严，扣5分
未在平台明显处设置荷载限定标牌，扣5分
10
3
7
检查项目合计
100
25
75
表施工用电检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保证项目
外电防护
外电线路与在建工程及脚手架、起重机械、场内机动车道之间的安全距离不符合规范要求且未采取防护措施，扣10分
防护设施未设置明显的警示标志，扣5分
防护设施与外电线路的安全距离及搭设方式不符合规范要求，扣5～10分
在外电架空线路正下方施工、建造临时设施或堆放材料物品，扣10分
10
0
10
2
接地与接零
保护系统
施工现场专用的电源中性点直接接地的低压配电系统未采用TN-S接零保护系统，扣20分
配电系统未采用同一保护系统，扣20分
保护零线引出位置不符合规范要求，扣5～10分
电气设备未接保护零线，每处扣2分
保护零线装设开关、熔断器或通过工作电流，扣20分
保护零线材质、规格及颜色标记不符合规范要求，每处扣2分
工作接地与重复接地的设置、安装及接地装置的材料不符合规范要求，扣10～20分
工作接地电阻大于4Ω，重复接地电阻大于10Ω，扣20分
施工现场起重机、物料提升机、施工升降机、脚手架防雷措施不符合规范要求，扣5～10分
做防雷接地机械上的电气设备，保护零线未做重复接地，扣10分
20
2
18
3
配电
线路
线路及接头不能保证机械强度和绝缘强度，扣5～10分
线路未设短路、过载保护，扣5～10分
线路截面不能满足负荷电流，每处扣2分
线路的设施、材料及相序排列、档距、与邻近线路或固定物的距离不符合规范要求，扣5～10分；
电缆沿地面明设或沿脚手架、树木等敷设或敷设不符合规范要求，扣5～10分
未使用符合规范要求的电缆，扣10分
室内明敷主干线距地面高度小于，每处扣2分
10
2
8
4
配电箱与
开关箱
配电系统未采用三级配电、二级漏电保护系统，扣10～20分
用电设备未有各自专用的开关箱，每处扣2分
箱体结构、箱内电器设置不符合规范要求，扣10～20分
配电箱零线端子板的设置、连接不符合规范要求，扣5～10分
漏电保护器参数不匹配或检测不灵敏，每处扣2分
配电箱与开关箱电器损坏或进出线混乱，每处扣2分
箱体未设置系统接线图和分路标记，每处扣2分
箱体未设门、锁，未采取防雨措施，每处扣2分
箱体安装位置、高度及周边通道不符合规范要求，每处扣2分
分配电箱与开关箱、开关箱与用电设备的距离不符合规范要求，每处扣2分
20
2
18
小计
60
6
54
5
一般项目
配电室与配电装置
配电室建筑耐火等级未达到三级，扣15分
未配置适用于电气火灾的灭火器材，扣3分
配电室、配电装置布设不符合规范要求，扣5～10分
配电装置中的仪表、电器元件设置不符合规范要求或仪表、电器元件损坏，扣5～10分
备用发电机组未与外电线路进行联锁，扣15分
配电室未采取防雨雪和小动物侵入的措施，扣10分
配电室未设警示标志、工地供电平面图和系统图，扣3～5分
15
0
15
6
现场
照明
照明用电与动力用电混用，每处扣2分
特殊场所未使用36V及以下安全电压，扣15分
手持照明灯未使用36V以下电源供电，扣10分
照明变压器未使用双绕组安全隔离变压器，扣15分
灯具金属外壳未接保护零线，每处扣2分
灯具与地面、易燃物之间小于安全距离，每处扣2分
照明线路和安全电压线路的架设不符合规范要求，扣10分
施工现场未按规范要求配备应急照明，每处扣2分
15
4
11
7
用电
档案
总包单位与分包单位未订立临时用电管理协议，扣10分
未制定专项用电施工组织设计、外电防护专项方案或设计、方案缺乏针对性，扣5～10分
专项用电施工组织设计、外电防护专项方案未履行审批程序，实施后相关部门未组织验收，扣5～10分
接地电阻、绝缘电阻和漏电保护器检测记录未填写或填写不真实，扣3分
安全技术交底、设备设施验收记录未填写或填写不真实，扣3分
定期巡视检查、隐患整改记录未填写或填写不真实，扣3分
档案资料不齐全、未设专人管理，扣3分
10
3
7
小计
40
7
33
检查项目合计
100
13
87
表塔式起重机检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保证项目
载荷限制装置
未安装起重量限制器或不灵敏，扣10分
未安装力矩限制器或不灵敏，扣10分
10
0
10
2
行程限位装置
未安装起升高度限位器或不灵敏，扣10分
起升高度限位器的安全越程不符合规范要求，扣6分
未安装幅度限位器或不灵敏，扣10分
回转不设集电器的塔式起重机未安装回转限位器或不灵敏，扣6分
行走式塔式起重机未安装行走限位器
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