外科补液.docx

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外科补液

1:

给病人补生理需要量时,液体2000--2500ml,具体是补什么?

是氯化钠还是Gs

2:

等渗性脱水病人是否有口渴的症状?

3:

低渗性脱水补液量计算公式

Na量=（Na正常值-Na测量值）x体重x0.6（男）（女为0.5）其中Na正常值具体为多少?

4:

为什么在尿量40ml时才补钾?

5:

补液的原则中是先胶体后晶体还是先晶体后胶体？

1）给病人补生理需要量时,液体2000--2500ml,具体是补什么?

是氯化钠还是Gs:

补充足够的每日需要的钠良后，就是GS了啊；可以是GNS,或者是GS和NS交叉

2）等渗性脱水病人容易厌食，乏力，但是不感到口渴

3）低渗性脱水补液量计算公式：

补钠量mmol：

[血钠正常值mmol/L-血钠测得值mmol/L]×体重（KG）×0.6（女性为0.5）；补钠后还有补充日需要的液体量2000ml.正常值在**是135－155mmol/L

4）为什么在尿量40ml时才补钾?

钾大都经肾脏排泄，无尿的病人没有钾排出，继续补怕出现高钾血症，危机生命。

5）先晶后胶

1.生理需要量2500ml为糖1500,盐1000

2.等渗性脱水病人无口渴的症状

3.在此公式中,Na正常值按142计算

4.见尿补钾,是为了防止高钾血症的严重后果;有尿就说明肾排泄正常,可排钾,不会出现高钾血症

5.补液先晶体后胶体.

一点小建议：

1、给病人补生理需要量时，因正常**每日从尿中排出Na约77～144mmol相当于NaCL4.5～9g。

故0.9％NS可以给到500～1000ml，一般给500ML就可以了，肾脏有极强的保钠能力。

其余的就可以给GS了，一般禁食病人葡萄糖给予100～150g就差不多了。

按这个计算就行。

2、等渗性脱水病人由于体液的渗透压还在正常范围内，早期不会刺激口渴中枢产生口渴表现，但当严重以后，如引起唇舌干燥，血容量下降等表现，有时病人也想饮水。

3、Na离子正常值有一定差异，但一般为135～145mmol/L，在计算补液时Na离子取值是142mmol/L。

4、见尿补钾是因为钾离子主要经肾脏排泄，当尿量少于40ml/h时有效滤过率就会下降，而钾离子是细胞内主要的阳离子，当尿量减少就补钾时会造成细胞外钾离子浓度升高而致高钾血症，对机体危害更大。

一般细胞外液的钾离子只有60mmol。

5、补液时应该先补晶体液，后补胶体液。

故应该是先晶后胶。

血液适当的稀释，对组织的灌流来说是有利的。

所以对失血病人补液首选液体是平衡盐，也不是胶体液，如新鲜血液或红细胞。

（一）水的代谢

人体内的体液通过四种途径排出体外。

1、肾排尿：

一般每日尿量约1000—1500mL。

每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。

2、皮肤的蒸发和出汗：

每日从皮肤蒸发的水份约500mL。

这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。

如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。

3、肺呼出水份：

正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。

这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。

4、消化道排水：

每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。

以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。

其中皮肤蒸发（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。

正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。

这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。

体内氧化过程生成的水份（内生水）约200—400mL。

一个不能进食的**如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。

（二）电解质

1、钠离子（Na+）：

细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。

肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。

正常**每日排出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。

2、钾离子（K+）：

细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。

细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。

肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。

正常**每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。

3、氯离子（Cl-）：

细胞外液主要阴离子。

4、碳酸氢根离子（HCO3-）：

细胞外液主要阴离子。

在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：

因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。

结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的**每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。

葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。

（三）渗透压

正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。

正常渗透压平衡是通过：

①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。

渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。

②肾素-醛固酮系统恢复血容量。

血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。

（四）酸碱平衡

正常血液pH为7.35—7.45。

维持酸碱平衡的主要途径是：

①血液缓冲系统：

最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。

②肺调节：

通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。

当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。

③肾调节：

肾有强大的排酸能力，具体途径是：

a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。

二、体液失衡

（一）脱水

1、高渗性脱水：

因进水量不足（如长期禁食）、排汗量过多（如高热）造成。

由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。

临床表现主要是缺水，可将其分成3度：

①轻度：

明显口渴，失水占体重的2%—4%；②中度：

严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%；③重度：

中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。

高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。

2、低渗性脱水：

因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。

由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。

早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。

临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：

①轻度：

无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；②中度：

皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.5—0.75g/kg；③重度：

除上述症状外，出现休克，失盐约为0.75—1.25g/kg。

低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。

治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。

3、等渗性脱水：

外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。

丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。

临床表现为血容量不足，可将其分为3度：

①轻度：

口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%—4%；②中度：

口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%—6%；③重度：

上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。

等渗性脱水血钠在正常范围。

治疗以补充平衡盐液为主。

（二）低血钾

血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。

引起低血钾的常见原因是：

长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。

低血钾的临床表现：

①中枢及周围神经兴奋性减低症状：

乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；②消化系统症状：

呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；③循环系统症状：

心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。

低血钾的治疗：

先要治疗原发病因，再及时补钾。

补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。

静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。

（三）高血钾

血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。

引起高血钾的常见原因是：

钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。

高血钾的临床表现：

①四肢乏力，重者软瘫；②皮肤苍白，感觉异常；③心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。

高血钾的治疗：

先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。

（四）代谢性酸中毒

代谢性酸中毒外科最常见。

引起代谢性酸中毒的常见原因是：

体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。

代谢性酸中毒的临床表现：

①呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；②精神萎靡，头晕，嗜睡；③心跳加快，血压偏低；④化验检查：

pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。

代谢性酸中毒的治疗：

①处理原发病，消除引起酸中毒的原因；②轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：

5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）×体重（kg）×0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。

（五）代谢性碱中毒

代谢性碱中毒的常见原因是：

幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。

代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。

代谢性碱中毒的临床表现：

①呼吸变慢变浅；②头晕，嗜睡；③心律失常，血压偏低；④手足抽搐。

代谢性碱中毒的治疗：

①处理原发病，消除引起碱中毒的原因；②轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。

出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。

三、补液

（一）制定补液计划

1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。

补液计划应包括三个内容：

①估计病人入院前可能丢失水的累积量；②估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量（体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体）；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。

2、补什么？

根据病人的具体情况选用：

①晶体液（电解质）常用：

葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：

血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量常用：

10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：

5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。

3、怎么补？

具体补液方法：

①补液程序：

先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：

先快后慢。

通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。

注意：

心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。

（二）补液原则

1、补充液体的顺序：

先盐后糖，见尿补钾。

体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。

为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。

葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的（如10%葡萄糖），但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。

脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。

只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。

2、酸碱的调整：

除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。

对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。

3、先快后慢：

特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。

即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。

4、量入为出：

病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。

就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。

以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。

（三）安全补液的监护指标

1、中心静脉压（CP）：

正常为5—10cm水柱。

CP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。

（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CP不变，为血容量不足；若血压不变，而CP升高，为心功能不全。

）

2、颈静脉充盈程度：

平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。

3、脉搏：

补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。

4、尿量：

尿量正常（每小时50mL以上）表示补液适当。

5、其他：

观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。