湖北医药学院医学伦理作业.docx

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湖北医药学院医学伦理作业

医学伦理学

临床见习教学指导手册

（供普教医学各专业使用）

开课学期2015-2016学年第一学期

专业年级临床医学2012级临本三班

姓名学号xxxx2xx

实习小组分组x

湖北医药学院教务处

伦理学教研室

2014年6月

一、见习教学材料制定

医学伦理学总学时42，其中临床见习6学时。

由《医学伦理学》任课教师与相关临床课教师共同研讨制定《医学伦理临床见习教学指导手册》（以下简称手册），并通过学校教务处及教学委员会审定。

《手册》根据专业需要，初步拟定了临床诊断（包括影像）和内、外、妇、儿六个实验内容。

二、见习要求

为了实现带教师资与患者资源的共享，我们采取医学伦理临床见习教学与医学生的医学临床见习同步进行的方式。

由《医学伦理学》任课教师布置该学期的伦理见习任务与要求，明确临床见习小组的划分及小组长的任命；由临床带教教师负责具体病例的选择与诊治观摩；小组长负责分组讨论；本小组成员各自根据见习情况，完成伦理见习指导手册中的两次内容，并交由带教教师签字；《医学伦理学》课程任课教师完成见习报告的评阅。

三、成绩考核

考虑到《医学伦理学》课程设置的学期与学生成绩、学籍管理的同步现实，该见习成绩在见习内容完成、见习手册按时上交后，医学伦理学任课教师给出见习实践作业成绩，占课程总成绩的10%。

见习实践一

见习内容：

围绕疾病诊治伦理，主要完成如下见习任务:

①临床问诊、体格检查过程中应遵循的伦理要求。

②疾病诊断的伦理思维前提与方法。

前提是具有一定的人文知识与社会经验、医学基础知识、搜集病史与查体技能和哲学修养（如：

逻辑联系、辩证分析、认识论与矛盾论观点等）。

③重视患者个体差异的伦理意义。

如社会性差异对人的疾病、疾病病谱、疾病预后和治疗效果的影响。

④选择辅助检查手段的伦理原则。

见习目的：

明确任何医疗实践活动都是人类活动的一部分，其产生发展必然伴随着相应的伦理要求。

任何具体医疗行为作为一种技术，都包含着医务人员的医学美德和职业责任。

培养医学生关于医疗技术及其临床应用中的伦理认识，学习关爱和尊重患者。

见习报告（格式同下）：

1.实际病例（简明扼要）

2.医学事实（用了诊断什么方法，得出的诊断结论）

3.伦理事实

伦理原则、准则的体现及未体现情况

4.伦理分析与建议

原因分析

建议

1.实际病例：

患儿，男，3.5岁。

在哭闹中突然晕厥，意识丧失，呼叫不应，面色青紫，四肢瘫软，经过按压人中穴，约3分钟后清醒过来，无发热，无咳嗽，无呕吐、腹泻，无外伤史，尿便正常。

患儿5个月左右时偶有轻度青紫，后进行性加重，但家长未注意。

患儿喜静少动，没有活动时，即出现呼吸困难，主动蹲下片刻，可缓解。

起病以来，患儿精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。

既往史：

既往无其它疾病，母孕期健康，生长发育大致正常。

体格检查：

生命体征平稳，发育尚可，营养中等，自动体位，面色发绀，神志清楚。

心前区略隆起，心尖搏动弥散，心界无明显扩大，心率116次＼分，心率规则，胸骨左缘第３—４肋间可闻２—３＼６级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音减弱。

无周围血管征，腹部肝脾未触及，四肢活动良好，四肢末端可见发绀及杵状指（趾）。

辅助检查：

胸部Ｘ线片可见到两肺门影缩小，两肺纹理减少，透亮度增加，心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，主动脉影增宽，构成“靴”状心影。

ＷBC9.6G\L，HB155g\L，RBC6000G\L。

脑电图无异常。

2.医学事实：

在本次诊疗过程中，首先医生在了解患儿的病情以后，在舒适明亮的环境中为患儿做体格检查，虽然患儿的精神状况欠佳，各种检查都不能很好地配合，但医生还是很耐心的安慰、逗乐患儿，并做到严谨求实，精益求精的为患儿体格检查，并未因患儿不配合而随意应付。

在做完体格检查后，医生根据病人的情况开了X线，血常规等检查，并给患者监护人解释了这些检查的必要性，并告知其在检查过程中应注意的事项。

医生根据患儿的临床表现“患儿，男，3.5岁。

在哭闹中突然晕厥，意识丧失，呼叫不应，面色青紫，四肢瘫软，经过按压人中穴，约3分钟后清醒过来。

患儿5个月左右时偶有轻度青紫，后进行性加重，但家长未注意。

患儿喜静少动，没有活动时，即出现呼吸困难，主动蹲下片刻，可缓解。

”并根据相关辅助检查如胸部x线，血常规尿常规等，医生诊断出患儿的临床诊断为“法洛四联症”。

3.伦理事实：

对于该患儿，基于及时诊断准则和准确诊断准则，医生根据该患儿的临床症状（阵发性缺氧脑病和蹲踞症状），体格检查和胸部X片做出了诊断，为“法洛四联症”。

基于有效准则、择优准则和自主准则，医生告知患儿家属后，下了如下医嘱：

1）一般护理：

平时应经常饮水，预防感染，及时补液，防治脱水和并发症。

2）缺氧发作的治疗：

发作轻时取膝胸位即可缓解，可口服普萘洛尔1—3mg\（kg*d）。

平时应去除引起缺氧发作的诱因，如贫血，感染，尽量保持患儿平静。

对于内科治疗无法控制的发作者，应考虑急诊外科手术修补。

在上述医疗诊治过程中医生充分履行了其义务，并遵循了尊重原则，有利原则，尊重了病人的知情同意权。

完成检查后，医生就诊断结果和病人家属进行了交流，通过对检查结果的分析，指导监护人了解患儿的病情，并详细的向患者监护人讲解了当前此病的治疗方法，并讲解了每种治疗方法的适应症、优缺点及可能的预后情况，让病人选择治疗方法，并签订了书面协议。

在此过程中，医生根据《医疗事故处理条例》第十一条：

在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询。

履行了其如实告知和说明的义务。

而患者监护人，在诊疗过程中，积极配合医生工作，如实的讲述患儿的病情，履行了如实提供病情和有关信息，配合医疗诊治义务；遵循医院规章制度，尊重医务人员及其劳动的义务；给付医疗费用的义务；保持和恢复健康的义务；支持临床实习和医学发展的义务。

在此病例中，从伦理层面，医生尊重患者的自主权，虽然儿童无行为能力，但医生通过其监护人遵守了及时诊断准则和准确诊断准则，体现了诊断伦理。

在治疗活动中，医生根据学习和掌握的科学的治疗方法，认真实施有效的治疗，事实就是的判断治疗方法，体现了有效准则；和病人共同选择适当的治疗目标，降低病人所付出的代价，体现了择优原则；为病人自主选择提供充分条件体现了自主准则。

4.伦理分析与建议：

我们从医学伦理学角度分析认为：

现代医学的目的是预防疾病、维护健康、提高生命质量。

在医疗中尽力延长生命是可以理解的,但是绝不能把它推向极端。

没有生命价值的延长生命,实质是延长痛苦,对自身、社会、家庭并非有益。

然而,我们也不能一味的追求生存质量而不顾伦理道德,某些缺陷新生儿经救治后虽然可能存在生活质量的下降,但他们可以自理甚至可以为社会作出贡献,在这种情况下,采取积极救治仍是值得提倡的。

对于那些以追求生存质量为借口而采取放弃救治的家长以及害怕承担风险而片面夸大救治无价值的医务人员,应遭到人们的唾弃。

医生有专业知识和临床经验,有能力对缺陷新生儿处理作出较恰当的决定,然而,在实际临床工作中却难以实现。

现有法律对医务人员主动放弃治疗的约束及医生有不得拒绝诊治的义务,以及部分医生担心判断失误引起法律纠纷,宁愿采取根据家长的决定来放弃治疗或积极救治,这样医生只能处于被动和无奈的状态。

根据本实际病例个人建议：

近年来,医务人员面对新的伦理问题,对儿科医生而言,问题已经不是我们能为患儿治疗哪些疾病,而是我们应不应该治疗。

患儿今后的生活质量是否可以作为判断积极治疗还是放弃治疗的决定因素呢?

对于医护人员来说,由于治疗面对一个不可知的结局,在这种情况下,父母意愿和法律要求往往成为是否实施治疗的理由。

医生需要考虑到技术力量是否将给患儿及其家庭带来不必要的负担,同时还要将婴儿的病情和诊断、治疗所需的代价、费用及可能出现的后遗症向家长交代清楚,尊重他们的想法,而后综合各方面因素决定是否中止救治。

医生应本着开放、真诚的态度与家长探讨患儿未来利益问题,以避免医生与家长之间的尴尬。

严重缺陷新生儿的处理涉及多方面的因素,因此,如何正确面对和处理严重缺陷新生儿,我们应当进行理性的思考和探讨。

制定符合我国的医学伦理指导体系的相关医疗法律是迫切需要的,要正确对待缺陷新生儿,社会、家庭、医疗单位都有待作出努力,我们应该在科学、综合考虑的基础上找出确实对缺陷新生儿最有利的决策。

见习指导教师（签名）：

何先珍日期2015.12.10

意见：

任课教师（签名）：

日期成绩

见习实践二

见习内容：

选择外科常见病例或恶性肿瘤病例，完成相关伦理学见习任务:

1.根据外科见习代教老师安排的见习病例，具体分析人体某一系统、器官或组织外科常见病患者术前治疗的生理、心理、社会特征，以及手术必要性和方案可行性的伦理要求。

2.针对损伤、感染、肿瘤、畸形等疾病的手术或手法治疗的外科技术，其适应症与时效性选择的伦理意义。

3.癌症放、化疗治疗过程中，关于疗程与个体差异处理的伦理原则。

4.手术或手法治疗的伦理要求。

见习目的：

通过外科常见及重大疾病诊断治疗、病房（或手术）工作程序与规章制度的学习，掌握采集初步病史资料、初步诊断、治疗计划过程中涵盖的伦理思想，培养学生辩证思维、综合分析问题和临床诊断治疗的伦理决策能力。

见习报告：

1.实际病例：

一位65岁的男性患者，因进行性排尿困难约2年伴反复发作排尿不能约1周入院。

患者近2年来无明显诱因出现排尿困难，变现为排尿起始等待，排尿费力，尿线变细，射程缩短，分段排尿，尿后滴沥，尿不尽，白天小便约1小时1次，夜间次数3~4次，伴尿急，无明显尿痛及肉眼脓血尿。

无发热畏寒。

一直未行特殊诊治，排尿困难进行性加重。

1周前饮酒后突发排尿不能，在外院留置导尿管后住院治疗，后口服保列治+坦洛斯，1周后拔出尿管后仍排尿困难，逐渐加重至排尿不能，来我院急诊科留置导尿管后收住院。

患者既往有高血压病史，口服硝苯地平胶囊，血压一直控制在正常水平。

门诊彩超示前列腺切面径5.5*5.0*4.5cm，膀胱残余尿量约400ml，收入我院泌尿外科接受治疗。

医生嘱咐患者做进一步的检查：

血常规、尿常规、肝肾功能、tPSA、凝血功能、心电图、胸片、心脏彩超以及专科检查肛门指诊，患者觉得医生说的好多都是不必要的检查，医生耐心解释说这些检查都是有必要的，有些是为了排除其他的疾病，有利于诊断，有些是了解你的身体状况适不适合接下来的治疗，患者消除了心中的疑虑，积极配合医生的治疗。

2.医学事实：

根据患者提到的症状，体征及辅助检查帮助患者诊断疾病：

首先患者为一65岁的男性患者，近2年来无明显诱因出现排尿困难，排尿起始等待，排尿费力，尿线变细，射程缩短，分段排尿，尿后滴沥，尿不尽，白天小便约1小时1次，夜间次数3~4次，伴尿急，无发热畏寒。

留置导尿管后缓解，但拔出后又复发。

检查彩超示前列腺切面径5.5*5.0*4.5cm，膀胱残余尿量约400ml，考虑前列腺增生的诊断。

然后根据再根据其他的辅助检查，如：

专科检查肛门指诊，tPSA，膀胱镜排除其他的疾病，如膀胱癌，膀胱颈挛缩等，进而诊断疾病。

3.伦理事实：

本病例中体现了伦理原则中的尊重原则，不伤害原则，有利原则，没有体现公正原则，体现了医德基本准则中的以人为本救死扶伤，严谨求实精益求精，平等交往一视同仁，举止端庄语言文明，廉洁行医遵纪守法，诚实守信保守医密的基本准则，没有体现互尊互学团结协作，乐于奉献热心公益的基本原则。

医生嘱咐患者做一些检查，患者觉得很多检查是不必要的，此时医生耐心解释说这些检查都是必要的，并说明了这些检查的用处，消除了患者的疑虑，得到了患者的积极配合。

因为医生尊重病人的人格，尊重病人的自主性，所以才能得到病人的理解和积极配合。

使医患关系变得融洽，也使诊疗过程更容易实施。

这里体现了尊重原则的必要性，医务人员只有尊重病人，病人才会信任医生，才能建立真诚的医患关系，维护正常的医疗活动，避免或减少医疗纠纷的发生。

不伤害原则是指在医务人员的整个医疗行为中，无论动机，还是效果，均因避免对病人造成伤害。

本例中，医生没有为了挣钱而开一些与诊断疾病无关的检查，无端增加病人的负担，损害病人的利益，做到了不伤害原则。

医者的动机、目的有明确指向，并且追求积极效应，行为总效果表明受益者从积极效应中得到的好处比消极效应大，诊治手段经筛选确为最优。

有利，就是医务人员为病人做善事。

有利包含不伤害，不伤害是有利的起码要求和体现。

本例中的医务人员把有利于病人健康放在第一位，做到了不伤害，真正关心病人的利益，选择了最优的治疗方案。

公正原则的伦理要求有：

公正的分配医疗卫生资源；公正的保障诊治质量和服务态度，平等待患；公正地处理医疗纠纷、医护差错事故，坚持实事求是，合理兼顾各方利益。

本例中没有体现此方面的事情。

以人为本就是要在医疗活动中尊重人的价值，强调病人的中心地位。

救死扶伤是医学服务的最高宗旨，是医务人员应该承担的基本职责。

本例中很好地做到了把病人利益放在首位的以人为本救死扶伤的医德准则要求。

平等待患是对病人的权利、尊严的普遍尊重和关心，体现的是人际交往中社会地位和人格尊严的平等。

本例中，医务人员没有因为病人不懂医学知识而看不起病人，而是平等待患，耐心解释那些检查的意义和必要性，体现了平等交往，一视同仁的准则。

举止端庄语言文明是医务人员应该遵守的基本医德准则。

本例中医务人员正是因为很好地做到了举止端庄语言文明，才取得了患者的信任和积极配合，使病人的诊疗救治过程能够顺利进行，医患关系也变得融洽。

廉洁行医遵纪守法是医务人员正确对待职业行为规范且不允许突破的医德底线准则。

本例中，医务人员做到了尊重原则，不伤害原则，公平原则，有利原则，没有以公谋私，遵守了廉洁行医遵纪守法的准则。

诚实守信是医务人员对待病人的普遍要求。

本例中医务人员将患者的病情如实告知病人，并把做那些检查的理由也如实地告知病人，做到了诚实守信。

说真话是一种美德，是正常人际关系的基础，也是正常医患关系的基础。

4.伦理分析与建议：

首先从医务人员的角度看这个案例，应从医学人本论、功利论、公正论三方面来分析。

医学人本论的核心内容有两方面。

一方面是以病人为本，主要包括：

以病人的生命为本，这是最重要的，而且与生命论密切相关，不允许将病人的其他利益和其他人的权益置于该病人生命权利之上；以病人的健康为本，健康是医学追求的根本目的，不能为了医学发展和医者私利而给病人健康造成不可逆的伤害；以病人的整体为本，诊治应该综合考虑活生生的病人。

另一方面是以医务人员为本，医务人员尤其是一线医务人员是医学的生产力，是医学服务的主体，是医德建设的主人。

医院管理的根本途径是依靠医务人员，直接目的是充分解放医务人员的生产力和创造性，从而在服务病人的实践中实现自身的职业价值。

医学功利论有两大伦理难题。

一方面是关于行为功利的伦理难题。

实践中，行为功利论有时会带来巨大的伦理问题。

这里有两种情况：

①当两条规则发生冲突时，遵守其一，就必然违背另一条规则。

②在特定情况下，不遵循规则的行为效果比遵循好。

医学公正论强调医学事业的公益性，强调医学服务的公平性，强调社会公正与人际公正的统一性。

前者表现在：

①追求多元健康利益的合理兼顾，病人个人与其他病人、病人群体、健康人群、社会整体的健康利益在根本上不是水火不相容的关系，建立在这个基础上的医学公益性就体现了社会公正与人际公正的统一。

②医疗卫生服务效果的好坏、大小，是通过医疗服务的社会效益和经济效益的辩证统一。

③公正的伦理关系由医患之间交往的公正扩展到群体之间、代与代之间、人类与其赖以生存的生态之间的全面公正。

后者阐述的是医疗卫生服务公平性充分肯定人人平等享有健康权利，避免歧视；个人健康权利与义务相匹配，医疗卫生服务的公平性既不等于平均主义，也不意味着医疗卫生资源无偿享用，即使是基本医疗保健，个人也应当承担一定的义务，包括医疗保健费用支付义务。

其次从病人及其家属的角度看这个案例，应从病人权利论来分析。

国内医学伦理学界将病人的基本权利归纳为：

①生命权；②健康权；③平等的医疗保健权；④疾病认知权；⑤知情同意权；⑥保守个人医密和隐私权；⑦免除一定的社会责任和义务权；⑧监督医疗过程权；⑨医疗诉讼权；⑩医疗索赔权。

病人主要的义务可归纳为：

①保持和恢复健康的义务；②积极配合诊疗的义务；③遵守医院规章制度的义务；④支付医疗费用的义务；⑤支持医学科研的义务；⑥支持临床医学教学的义务。

最后就该案例，给出的建议是：

1、医务人员在进行每一项诊疗项目时，都应该时刻把握医学人本论的核心内容，真正从病人最迫切的需要层面出发，做到每做出一项决定都能给与病人最大的帮助。

2、医务人员在功利论方面往往处于比较敏感的地位，因此，他们应该权衡诊疗期间遇到的各种不能取舍的相互关系，学会沟通，善于理解病人，感同身受。

3、医务人员在从事医疗工作时，一定要确保自己的行为的公正性，这一层面包含的内容有治疗对象的公正性和治疗手段的公正性，不应该浪费资源，也不应该让病人做无谓的检查，一旦开出检查，必须是病人所需，是十分必要不能缺少的项目。

4、病人应当提升自身医学素养并给予医生多一分信任，医生为了缓解或治愈病人的疾病，一定已经为病人思考过如果做到尽量让病人满意，但病人不是专业医疗人员，不能充分理解医生，这就需要患者提高自身的基本知识或为人处世的技能，了解病人应当享有的权利和必须履行的义务，这两者是并存的，如果只遵循一方，必然会造成医疗环境的失衡，所以，患者应当适当的从医生的角度出发，思考医生行为是否妥当，是否完善，从而互相交流，增加信任，这样才能建立良好的医疗环境。

见习指导教师（签名）：

季辉华日期2015.12.15

意见：

任课教师（签名）：

日期成绩