版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解.docx

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版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解

2010版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解

主要内容

《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）共有5章，39条。

第一章 基本要求，11条

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求，5条

第三章 住院病历书写内容及要求，15条

第四章 打印病历内容及要求，3条

第五章 其他，5条

主要内容

《山东省中医病历书写基本规范（2010年版）》共有10章

第一章病历书写基本要求

第二章门（急）诊病历书写要求及格式

第三章入院记录书写要求及格式

第四章病程记录书写要求及格式

第五章知情同意书

第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式

第七章住院病案首页书写要求及格式

第八章中医专科病历书写重点要求

第九章中医护理文书书写要求及格式

第十章病案（病历）管理与质量控制

主要内容

第一章病历书写基本要求

第二章门（急）诊病历书写要求及格式

第三章入院记录书写要求及格式

第四章病程记录书写要求及格式

第六章处方、医嘱、辅助检查报告单

第七章住院病案首页书写要求及格式

第十章病案（病历）管理与质量控制

第一章病历书写基本要求

病历的定义：

是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

中医病历书写，是指中医药医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查，进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第一章病历书写基本要求

病历和病案的概念：

目前公认的概念是从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。

书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。

通过一份病历可以看出书写者的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解、执行情况等。

第一章病历书写基本要求-病历的价值

病历记录了患者在医院就诊过程中疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等信息。

病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。

病历直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要医疗信息。

病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院管理基础信息资源，是卫生统计的资料，是医疗保险支付费用基本依据。

病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。

在发生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。

病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平，从一个侧面反映当时的社会面貌。

第一章病历书写基本要求

病历的分类

病历的组成

病历书写的基本原则：

客观、真实、准确、及时、完整、规范

第一章病历书写基本要求

1．病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。

第一章病历书写基本要求

2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

第一章病历书写基本要求

3．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第一章病历书写基本要求

4．病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第一章病历书写基本要求

5．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第一章病历书写基本要求

6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第一章病历书写基本要求

7．病历应当按照规定由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第一章病历书写基本要求

8．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第一章病历书写基本要求

9．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。

第一章病历书写基本要求

10．病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。

每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。

第一章病历书写基本要求

11．各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。

在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。

第一章病历书写基本要求

12．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或者关系人签署同意书。

第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求

1．门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2．急诊留观记录要在患者留院观察期间每天进行病情变化和诊疗措施记录。

抢救危重患者时，应当及时书写抢救记录。

3．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求

4．24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。

5．24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

6．首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

7．病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求

8．病重患者至少2天记录一次病程记录。

9．病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

10．会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。

第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求

11．上级医师（包括主治医师、副主任医师和主任医师），主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。

上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2～3天、一般患者应每周1～2次。

12．对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。

第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求

13．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

14．转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。

15．转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

16．阶段小结应该每月记录一次。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求

17．记录抢救时间应当具体到分钟。

抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

18．有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。

19．常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求

20．术前小结，择期手术必须有术前小结,一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

21．术前讨论记录应在术前72小时内完成。

22．手术记录应当由手术者在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求

23．术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。

24．麻醉术前访视记录由麻醉医师在麻醉实施前完成。

25．麻醉记录由麻醉医师在麻醉结束后完成。

26．手术安全核查记录由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前完成。

第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求

27．手术清点记录由巡回护士在手术结束后即时完成。

28．麻醉术后访视记录由麻醉医师在患者离开手术室或麻醉恢复室（PACU）后的48小时内完成。

29．出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成。

第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求

30．死亡记录由经治执业医师在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

31．死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。

2010版中医病历书写规范

与2002版要求不同之处

病历书写基本要求方面的不同

病历格式和内容方面的不同

病历书写基本要求方面的不同

1．病历书写的原则增加了“规范”二字。

即由“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”改为“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。

2．将中医病历书写中的“问诊”改为“望、闻、问、切”。

病历书写基本要求方面的不同

3．规定了书写病历的用笔颜色。

住院病历、门（急）诊病历均使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写，门（急）诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

病历书写基本要求方面的不同

4．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不再使用am、pm记录方式，急危重患者的病历、医嘱下达时间等需记录至分钟。

如：

2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-04-20,14:

20或2010.04.20.14:

20

2010年5月6日上午10点6分，书写为2010-05-06,10:

06或2010.05.06.10:

06

病历格式和内容方面的不同

1．门（急）诊病历记录的初诊病历记录和复诊病历记录均增加了中医四诊情况。

2．“住院志”更名为“入院记录”、“住院病历”（俗称大病历）更名为“入院病历”。

“手术护理记录”更名为“手术清点记录”。

病历格式和内容方面的不同

3．新增了“有创诊疗操作记录”、“麻醉术前访视记录”、“手术安全核查记录”、“麻醉术后访视记录”、“输血治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”等病历内容。

4．明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观记录。

急诊留观记录可记录在门（急）诊病历上，也可建立留观病历。

病历格式和内容方面的不同

5．扩大了病程记录的范围。

病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。

病历格式和内容方面的不同

6．入院记录与以往不同之处

（1）细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。

（2）体格检查中的肛门直肠、外生殖器不作必查项目，根据患者情况必要时检查并记录。

（3）入院记录中的辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果。

在其他医疗机构所作检查，除写明该机构名称外，还需写明检查编号。

按照卫生部、卫生厅的相关文件要求，实行辅助检查结果互认。

病历格式和内容方面的不同

（4）对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。

入院记录上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。

（5）增加了“中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行”的内容。

病历格式和内容方面的不同

7．首次病程记录与以往不同之处

（1）细化了首次病程记录中病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划的内容。

（2）增加了“拟诊讨论”名词。

（3）诊断明确者可以不写鉴别诊断。

病历格式和内容方面的不同

8．缩短了日常病程记录书写间隔时间，对病情稳定的患者，至少3天记录一次。

9．要求日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

10．上级医师查房记录增加了理法方药分析。

11．介入诊疗按有创诊疗操作记录，不要求按手术书写记录。

病历格式和内容方面的不同

12．明确了会诊及会诊记录完成的时间。

外院医师会诊者需注明会诊医师所在的医疗机构名称。

明确要求申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

13．所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）需有记录者和主持人双签名。

14．术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。

病历格式和内容方面的不同

15．手术记录中增加了手术指导者栏目；明确要求手术者只能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包括外请专家手术时）。

一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

16．取消了一般患者护理记录，只对病重（病危）患者书写“病重（病危）患者护理记录”。

病历格式和内容方面的不同

17．知情同意书与以往不同之处

（1）规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容。

即在实施手术前、麻醉前、输血（血液制品）前、特殊检查（特殊治疗）前及患者病危（病重）时，医务人员应当及时向患方说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署书面知情同意书。

（2）明确了知情同意书上医方、患方的签名资格和顺序。

患方不仅签名，而且需签署意见。

手术同意书由经治医师和手术者签名。

（3）增加并明确规定了“输血（血液制品）治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”的具体内容。

病历格式和内容方面的不同

18．规范了产科病历的书写格式和内容

（1）对经阴道分娩者：

需有入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。

病历格式和内容方面的不同

（2）对于行剖宫产者

①若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。

②对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。

上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。

③入院后先试产，后行剖宫产时：

先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写。

病历格式和内容方面的不同

（3）对行引产者：

按一般住院病历格式及内容书写。

包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。

19．增加了打印病历的内容及要求。

第二章门（急）诊病历书写要求及格式

需要注意的几点：

1、时间按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。

2、中医望闻切诊情况的记录。

3、诊断或初步诊断包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

4、须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书；对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前，请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。

第三章入院记录书写要求及格式

第一节入院记录书写要求及格式

1．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。

要求每份住院病案中均要有“入院记录”。

2．入院记录应在病人入院后24小时内完成。

3、注意记录中医望、闻、切诊，包括神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

4、实行辅助检查结果互认制度。

第三章入院记录书写要求及格式

第二节再次或多次入院记录书写要求及格式

1、是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

3、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。

4、中医望、闻、切诊的情况，应认真记录。

5、如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。

并将过去的住院诊断列入既往史中。

第三章入院记录书写要求及格式

第三节24小时内入出院记录书写要求及格式

1．患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

2．在患者出院后24小时内完成。

3．如已书写完入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

4．患者入院超过8小时出院者，则要在规定时间内完成首次病程记录。

第三章入院记录书写要求及格式

第四节24小时内入院死亡记录书写要求及格式

1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

2、在患者死亡后24小时内完成。

3、如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

4、患者入院超过8小时死亡者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

与病历有关的法律、法规及规章、标准

◆法律《中华人民共和国执业医师法》（中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日）

《中华人民共和国侵权责任法》（中华人民共和国第21号主席令2010年7月1）

◆法规《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日）

◆部门规章

●卫生部:

《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日）

《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号2002年9月1日）

《卫生部关于下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号2002年1月1日）

《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日）

《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）

《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日）

●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范（2010年版》（鲁卫医字[2010]105号）

二、门（急）诊病历书写内容及要求

门（急）诊病历：

包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等。

门（急）诊病历首页：

包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面：

患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

门（急）诊病历记录：

初诊病历记录：

包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等，诊断暂不明的可用“？

”。

复诊病历记录：

包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

即可完成；急诊、抢救时间到分钟；标注页码。

初诊诊疗意见：

诊查措施及结果

用药名称、用法、用量

病假诊断、诊断证明书

注意事项：

生活、饮食、休息、用药、预约、随访

疫情上报

知情同意情况：

在病历注明意见“同意手术治疗、拒绝手术治疗、选择保守治疗”等并签名，或签署同意书；

三次不能确诊者，应请求门诊会诊或收入院；凡请示上级医师的事项、上级医诊查过程及意见，要记录；

急诊留观记录：

是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

三、入院记录书写内容及要求

定义：

指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

书写形式一般入院记录：

入院后24小时内

再次或多次入院记录：

入院后24小时内

24小时内入出院记录：

出院后24小时内

24小时内入院死亡记录：

死亡后24小时内

1、入院记录书写要求及内容

（1）患者一般情况：

姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。

取消可靠程度。

（2）主诉

患者就诊的主要症状（或体征）+持续时间。

简明扼要，高度概括，一般不超过20个字，导出第一诊断.

一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。

特殊情况下可用疾病名、体格检查、化验结果为主诉。

主诉症状多项，按时间顺序列出，不超过3项。

时间尽量准确。

（3）现病史：

指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

1）发病情况：

发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等。

2）主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3）伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4）发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5）一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6）与疾病相关的阴性、阳性资料。

7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

书写现病史应注意：

与主诉一致：

内容与时间一致；

层次清楚，反映疾病发展与演变；注重文学修养，不倒序、不倒装，不乱用“因为…所以…”，不用形容词修饰，不用感叹词抒情，不议论，不写废话，要平铺直叙。

与本次疾病直接有关的病史，无论时间长短，均应列入现病史。

（4）既往史：

指患者过去的健康和疾病情况。

内容：

既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等