医院新冠肺炎感染防控三级检查制度.docx

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医院新冠肺炎感染防控三级检查制度

****医院

新冠肺炎感染防控三级检查制度

一、新冠肺炎感染防控每日检查制度

（一）一级自查

（二）二级联合日查

（三）三级督导整改

二、新冠肺炎感染防控培训工作安排

三、严格落实医院感染防控工作要求

为落实国家和省、市、卫健委冬春季新冠肺炎疫情防控会议精神，进一步加强医院冬春季新冠肺炎疫情及呼吸道感染防控工作，最大限度减少感染发生，积极防范化解感染暴发风险，达到“院内零感染”目标，筑起全院安全防控屏障，根据《关于建立医疗机构新冠肺炎感染防控定期检查和培训制度的通知》规定，特制定医院新冠肺炎感染防控每日检查制度和培训工作安排。

一、新冠肺炎感染防控每日检查制度

医院实施新冠肺炎感染防控三级检查模式。

（一）一级自查

1.各科室感控管理小组要对照附件1的标准，每日开展科内自查，发现问题及时报告科室负责人，及时落实整改。

自查中存在的问题与整改结果装订成册备查，感控督导员继续按照《医院感控督导员制度》文件对照所在科室检查标准，落实每日自查并记录。

（一）二级联合日查

1.医院多部门组成的每日检查小组，按照附件1的标准和附件2的计划安排，每日开展检查和效果评价、现场指导工作。

小组下设办公室，办公室设在感控科。

2.每日检查小组（名单）

1.负责制定并及时修订本制度；

2.负责组织小组成员每日进行检查、效果评价及指导，问题日产日清；3.负责将每日检查结果在每周一班子扩大会上进行反馈。

组员职责：

1.负责每日参与督导查房和技术指导；

2.负责问题落实整改或分解对应部门并追踪其整改。

3.负责对检查中发现问题提出合理意见。

小组办公室职责：

负责每周汇总检查结果报于带班副组长，每月整理检查相关资料备查。

3.医院制定检查督导表，详见附件1。

4.检查和现场指导包括但不限于以下内容：

预检分诊、门诊、核酸采样处、公共区域、CT检查室、普通病区、医疗废物暂存处清洁消毒、隔离管理、人员防护、医疗废物处理、科室人员培训等

（三）三级督导整改

院领导班子与新冠肺炎疫情防控相关职能科室每周召开疫情防控专题例会，听取二级联合检查结果，建立问题台账，给予整改意见，销项落实整改措施；院长每月随机抽查，召开院委会，听取阶段内问题整改情况，并安排下一步工作。

二、新冠肺炎感染防控培训工作安排

1.各临床医技科室要根据本科实际及时进行科内疫情感染防控的业

务培训考核，记录详实。

2.各相关职能部门，要制定全院全员感染防控培训制度与计划。

按照各部门培训计划认真落实新冠肺炎感染防控培训工作，使全院全员熟练掌握新冠病毒防控知识与技能，培训资料留存备查。

3.疫情防控相关职能部门要制定应急预案并规范开展演练。

三、严格落实医院感染防控工作要求

今冬明春疫情防控形势依然严峻复杂，任务艰巨繁重。

各部门、各科室要深刻认识到疫情防控工作的重要性和紧迫性，坚决克服麻痹思想、侥幸心理，要严格落实上级及医院要求。

强化感染防控，加强人员培训，落实人人参与疫情防控，确保“院内零感染，院感零容忍二

****医院

新冠肺炎重点部门院感风险防范制度

一、预检分诊风险点

二、发热门诊风险点

三、急诊风险点

四、普通门诊风险点

五、核酸采样风险点

新冠肺炎传染源主要为感染者、无症状感染者及受到污染的物品。

传播途径主要为经呼吸道飞沫传播和密切接触传播，在相对封闭的环境中暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，人群普遍易感。

为有效防控医院内新冠肺炎感染的发生，对院内预检分诊、发热门诊、门急诊、核酸采样点、临床医技部门等防控风险点和监管漏洞进行了全面梳理，制定本预防与控制措施，从而严防医院感染事件的发生。

一、预检分诊风险点

1、预检分诊作为诊疗活动的第一道关卡，通过体温测量，健康码筛查对人群进行初步筛查，但是受季节温差及检测仪器敏感性的影响，很可能出现第一次体温检测阴性的结果，而健康码相关信息都由患者自行填写，体温等信息可能存在瞒报的情况。

因此，预检分诊工作不应仅局限于“门口”，各诊区、病区，各诊室、病房等发生诊疗活动的区域都应在此进行预检分诊，进一步通过体温测量，流行病学史的询问进行重点人群的筛查。

2、首诊医生应切实落实首诊负责制，详细询问患者流行病学史（“三问”分布），对患者进行预防疾病的健康教育、对入院患者以及陪护人员做好入院前核酸检测等准备。

彭焕文等对新冠肺炎病例的流行病学研究显示，新冠肺炎患者无论是有明显临床表现的患者还是隐性感染者均具有明确的旅居史或接触史。

因此，所有医务人员应熟悉疫情防控动态与各地区风险等级，熟练掌握流行病学问诊方法与技巧；针对近期出现的物传人情况，还应关注冷链工作人员、快递配送人员等高危职业人群。

首诊医生要重视流行病学史询问，对入院患者以及陪护人员做好入院前核酸检测等准备，以及时发现患者，避免医院感染的发生。

3、预检分诊人员应随时提醒进入医院人员全程戴好口罩。

个案报道中宁波某患者不戴口罩15秒被感染、杭州某患者不戴口罩50秒被感染；天津某患者感染后不戴口罩进电梯还在里面咳嗽，与他相隔1分55秒进电梯的一家三口未戴口罩，造成感染；上海浦东机场的一名工作人员因清理被新冠病毒污染的密闭集装箱未佩戴口罩而感染。

由此可见佩戴口罩对于疫情防控的重要性。

医疗机构汇集疾病患者，高危人群、医务工作者等各类人员，风险性极高，因此在医疗机构佩戴口罩是必须的，所有医务人员及院内工作人员（保洁、保安等后勤人员）均有义务对患者及陪同人员进行口罩佩戴的监督。

4、发现可疑患者时应登记患者信息，指引患者及陪同人员正确佩戴口罩、注意咳嗽礼仪，由专人经指定的转诊路线送至发热门诊就诊。

疑似患者及陪同人员如未做好个人防护，可能将污染物排至外环境，无专人引导可能出现患者自行离院、走错路导致路线交叉、接触其他人员和区域等情况。

5、医务人员的自我防护。

医务人员作为易感人群、高危人群，如未做好标准预防可能存在感染的风险。

青岛胸科医院的医院内感染疫情中无一例医务人员感染，证明医务人员标准防护的重要性，所以承担预检分诊工作的医务人员应正确穿戴防护用品，规范手卫生。

二、发热门诊风险点

1发热门诊工作人员诊疗能力与专家组决策能力对疫情的防控举足轻重。

彭焕文等对新冠肺炎病例的回顾性研究显示，患者初期临床表现有发热症状约为60%-70%；其余还有咳嗽、发热伴咳嗽、腹泻、乏力等症状。

这就要求发热门诊的工作人员不但要掌握新冠肺炎诊疗知识,通过细微的点去发掘更多的接触详情，更要有良好的职业素养及对疫情防控的敏感性，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。

2、发热门诊的引导标识应醒目、夜间应有照明，便于患者按标识直接找到发热门诊。

为避免发热患者因问路、走错路导致路线交叉、接触其他人员和区域，避免患者及陪护人员在院内不必要的走动引起院内感染的发生，依据国家相关建设要求，采用地标、指示牌、灯箱、电子屏幕滚动播放等方式，对发热门诊标识进行完善。

醒目、发光、明确是重点，需做到患者进入医院即可独立、快速、简便地到达发热门诊。

3、进行咽拭子采样等需要患者摘掉口罩的诊疗活动时，应有防止患者之间交叉感染的措施并认真落实，患者就诊全过程应采取标准预防措施，注意双向防护。

4、发热门诊布局流程应实现洁污梯度。

新冠肺炎自发生以来，医务人员发生新冠肺炎医院感染事件时有报道，如不实现洁污分开，医务人员存在被感染风险。

5、发热门诊应全程闭环管理。

诊疗用品、设备（包括通风系统等）独立使用，诊疗流程完全闭环。

无法闭环的诊疗环节与无法独立使用的设备应建立有效防控措施（消毒，隔离，防护）与监管措施。

无法独立使用的设备等存在与普通患者交叉，导致感染传播扩散的风险。

青岛市胸科医院的监控录像证实，青岛港疫情的2名感染者在胸科医院隔离观察期间，离开封闭病区做CT检查，因防护、消毒不规范致使CT室被病毒污染，进而传染了次日上午到同一CT室检查的住院患者两名，并将病毒带入结核病区，导致该起疫情在院内传播。

6、发热门诊选址宜选择在当地常年主导风向的下风向，污染区宜设在发热门诊的下风向。

如发热门诊或污染区在上风向，则下风向清洁区域存在污染风险。

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第八版）中明确指出，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。

由于在粪便、尿液中可分离到新型冠状病毒,应注意其对环境污染造成接触传播或气溶胶传播。

三、急诊风险点

1、急诊医务人员（尤其是救护车出诊人员）应随时做好标准防护。

驾驶室与救护单元相通的救护车司机应与医务人员采取同级别防护措施。

中国疾控中心的调查数据也显示，在422家进行新冠肺炎患者诊疗的医疗机构中，共3019名医务人员感染了新型冠状病毒（确诊病例1716名）。

急诊患者情况复杂，如接诊发热患者或中高风险地区人员，而医务人员未提早进行个人防护，紧急情况下造成防护不足，将会导致患者与医务人员之间交叉感染。

2、对未排除新冠的急诊患者诊疗时应按照“疑似从有”原则穿戴相应防护用品。

患者离开后，该诊疗区域进行严格终末消毒。

如消毒不彻底将导致患者与患者、患者与医务人员之间交叉感染。

各诊室做好诊疗环境清洁消毒（空气、物体表面、地面、医疗器械、患者使用物品等）工作。

为保证消毒效果，科学有效做好消毒工作，卫健委下发消毒剂使用指南，将各类消毒剂的使用浓度、用量及作用时间详细说明。

空气消毒应采用紫外线灯或开窗通风的方式进行。

3、救治过程中应同时进行预检分诊，急诊医务人员应掌握发热预检分诊知识，做到急诊诊疗与预检分诊同时完成。

患者如需入院则应在急诊急救同时为患者与陪人采集标本，进行快速核酸检测等新冠筛检工作。

核酸结果未回报之前按照“疑似从有”原则采取防护措施。

如果不能及时回报核酸检测结果，将使防护成本增高，且患者及陪护人员经过的区域存在感染扩散风险。

202*年12月23日晚上，宁波通报了一例北京来宁波的无症状感染者，这名无症状感染者12月22日在北京做了核酸检测，没有等到核酸检测结果，就外出来到宁波。

截止24日，宁波已排查到包括同行人员、同航班人员、出租车司机、酒店和餐馆服务人员、共同生活居住的家属等密切接触人员498名。

4、急诊科应设置通风良好且易于消毒隔离的缓冲诊疗区和手术间，无法及时筛查体温和流行病学史的紧急救治患者应在缓冲诊疗区进行急救或手术，排除新冠后再转入常规急诊流程。

否则存在患者与患者、患者与医务人员之间交叉感染的风险。

5、急诊手术间宜单独设置，符合传染病防控要求并按照传染病手术间进行管理。

无法单独设置的（如介入导管等手术）则应按照传染病“疑似从有”原则进行医务人员防护与环境终末消毒。

否则可能因个人防护不足、环境消毒不彻底造成医务人员感染及其他患者的感染。

四、普通门诊风险点

1、应采取多项措施减少患者等候与聚集。

自12月底疫情爆发以来，出现了多例家庭病例聚集的现象，人员聚集将增加交叉感染的风险。

候诊区应空气流通，对患者及陪人的防护措施应进行监督提醒或提供帮助。

隐性感染者、未被发现的感染者及窗口期感染者很可能在门诊就诊的人群中，如果未对门诊候诊人员进行监督和管理可能导致现场人群交叉感染。

2、各诊室应严格执行“一医一患一诊室”，诊室应通风良好（尤其是口腔科）。

接诊医生应及时提醒患者，如非必要仅允许患者一人进入诊室，避免诊室内人员聚集。

患者就诊时可能进行口罩的脱摘，如诊室内人员过多，可能导致其他患者的感染。

诊室不通风则可能使诊室成为一个病毒的承载容器，导致之后进入诊治的患者及医务人员被感染。

3、非必要时患者不摘口罩。

因新冠肺炎为经呼吸道传播疾病，摘下口罩后，行管肺炎患者可经呼吸道播散病原体，而非新冠肺炎患者则可能在无防护状态下吸入新观患者排出的病原体，从而造成感染的传播。

4、接诊医务人员应熟练掌握预检分诊方法尤其是流行病学史调查方法。

王玲等对新冠肺炎的流行病学分析表明，新冠患者不仅有发热症状，还有咳嗽、发热伴咳嗽、腹泻、乏力等症状。

这就要求接诊医务人员对新冠肺炎有足够的敏感性。

接诊医务人员不但要掌握新冠肺炎诊疗知识，更要有对疫情防控的敏感性，杜绝因麻痹大意导致遗漏患者的情况。

同时，接诊人员还要掌握新冠肺炎的防控方法，及时并监督患者进行手卫生，诊室内通风及消毒等工作。

否则因未采取有效措施切断传播途径造成患者与患者、患者与医务人员之间的交叉感染。

5、接诊医务人员应严格执行手卫生，戴好口罩，做好个人防护。

否则可能因自身防护不足被患者感染。

五、核酸采样风险点

1、核酸采样人员的采样技术。

核酸标本采样不达标，可能出现假阳性结果，导致患者漏诊。

核酸采样人员的培训和指导，覆盖标本的采集、保存等各个环节，最大限度减少产生假阴性的因素。

对标本采集等重点环节，加大人员培训力度，确保采样人员规范采集各类标本。

2、标本的安全性。

标本在采集、运输、保存等过程中均应存在人

员暴露的风险。

因此要在标本的采集、保存、运输、实验室检测等各个环节全流程规范化操作，确保标本的安全性。

3、核酸采样点设置地点合理。

采样点应当为独立空间，具备通风条件，内部划分相应的清洁区和污染区，配备手卫生设施或装置。

4、采样点需设立清晰的指引标识，并明确采样流程和注意事项。

否则可能因患者问路、走错路导致路线交叉、接触其他人员和区域，避免患者及陪护人员在院内不必要的走动引起院内感染的发生。

5、设立独立的等候区域，尽可能保证人员单向流动，落实“1米线”间隔要求，严控人员密度。

避免因人员聚集等引起院内感染的发生。

6、采样人员防护、手卫生、消毒等措施是否符合要求。

采样人员作为易感人群、高危人群，如未做好防护，感染风险极高。

采样点每天应进行终末消毒，保证环境清洁。

7、医疗废物的处理。

医疗废弃物严格遵循传染病患者医疗废物的处置方法，小型固体废物如检测耗材、个人防护装备等均需使用双层防渗漏专用包装袋打包密封后再沿医疗废物通道转运出采样点。

参考文献

[1]关于落实常态化疫情防控要求进一步加强医疗机构感染防控工

作的通知

[2]新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析

[3]关于印发消毒剂使用指南的通知