山西省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表.docx

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山西省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表

附件1

建筑施工企业安全生产许可证延期申请表

企业名称：

填报日期：

　年　　月　　日

山西省建设厅制

填表说明

一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。

二、本表应使用计算机填写，需要时可加页，一律使用A4型纸打印文本，申请延期时同时报电子文本。

三、本表第一至第五部分内容由企业填写。

第三部分项目负责人人数不得低于本企业所对应的建筑业企业资质等级标准中所要求的建造师等级和人数；第四部分专职安全生产管理人员人数不得低于项目负责人人数的1.2倍，最低不得少于5人；第五部分填写企业在安全生产证书有效期内安全生产有关情况。

企业应如实逐项填写，不得有空项，如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字应使用阿拉伯数字。

五、企业在申请延期时，需要交验申请材料中有关证件、凭证原件，企业安全生产许可证获准延期之前，“三类”人员安全生产考核合格证书应在有效期之内。

六、本表可在山西省工程建设信息网（）下载。

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：

我已对本企业所申报的所有安全生产许可证延期申请资料进行了审查，并对本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及申请资料的全部内容的真实、准确性负责，无任何隐瞒和欺骗行为。

如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：

（签名）（企业公章）

年月日

一、企业基本情况

企业名称

注册地址（邮编）

营业执照注册号

经济类型

设立时间

联系电话

传真电话

电子邮箱

职工年平均人数

安全生产许可证

证书编号

许可证证书有

效期满日期

资质类别及等级

主项资质

增项资质

资质证书编号

二、企业主要负责人简况

法定代表人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效

期满日期

经理

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效

期满日期

分管安全生产副经理

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效

期满日期

三、项目负责人简况

序号

姓名

级别

专业

安全生产考核合格情况

发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期满日期

四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构（安全科、处、部）主要负责人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期满日期

专职安全生产管理人员

序号

姓名

专业

安全生产考核合格情况

发证单位

发证时间

证书编号

证书有效

期满日期

注：

本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、企业安全生产情况

遵守安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况

受表彰情况

生产安全

事故情况

受处罚情况

六、安全生产许可证延期审批情况

市建设行政

主管部门（有关部门、单位）

审核意见

本机关于年月日，收到该企业的建筑施工企业安全生产许可证延期申请资料，经初审合格，同意上报。

负责人签字：

（公章）

年月日

省建设行政

主管部门

审批意见

负责人签字：

（公章）

年月日