执业医儿科第九单元 结核病.docx
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执业医儿科第九单元结核病
第九单元 结核病
第一节 概论
定义：
结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病。
全身各个脏器均可受累，但以肺结核最为常见。
一、病因
结核菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。
对人类致病的结核菌主要为人型和牛型两种，前者是对人类结核病的主要病原体。
呼吸道为主要传染途径；少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者极少见。
二、结核菌素试验
1．小儿结核病中免疫与变态反应的概念是考试重点。
儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。
机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为致敏T细胞介导的，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。
结素反应的局部炎症主要由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，使身体组织对结核菌及其代谢产物产生迟发性变态反应。
【助理】.小儿初次感染结核分支杆菌4～8周后，关于免疫与变态反应的概念，错误的是（2004-2-78）
A．4～8周后产生迟发型变态反应
B．4～8周后获得一定的免疫力
C．免疫与变态反应均属细胞免疫
D．免疫为体液免疫，，变态反应属于细胞免疫
E．免疫及变态反应同时存在
答案：
D
2．结核菌素试验
结核菌素试验可测定受试者是否感染结核菌。
考试的重点：
考察结核菌素试验阳性反应最早出现的时间。
小儿受结核感染4～8周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。
以下斜体部分试题综合分析：
11小儿初次感染结核菌至产生变态反应的时间是（2003）
A2～3天
B4～6天
C7～12天
D2～3周
E4～8周
答案：
E（2003）
【执业2002、03、04】试题几乎完全重复。
（一）试验方法：
48～72小时观测结果，以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均直径判断反映强度。
考试的重点：
考察小儿结核菌素试验结果观察的时间的试题。
接种卡介苗后，硬结直径多为5～9mm，硬结颜色浅红，硬结质地较软、边缘不整，阳性反应持续时间较短，2—3天即消失。
硬结直径不足5mm为“一”；5～9mm为“+”；l0～20mm为“++”;20mm以上“+++”，或还有水疱及坏死者为强阳性反应（++++）。
12.介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指硬结直径（2003）
A<5mm
B5～9mm，3～5天后反应消失
C10～15mm，1周后留有色素
D15～20mm
E>20mm
答案：
B（2003）
（二）临床意义
1．阳性反应 ①曾种过卡介苗，人工免疫所致；②儿童无明显临床症状，表示受过结核感染；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有活动性结核病；⑤在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm,且增加的幅度大于6mm，表示新近有感染。
4.患儿，男，3岁。
出生时接种过卡介苗，此次因肺炎入院。
作OT1∶2000，72小时后硬结直径20mm，红晕直径30mm，持续7天后仍留有色素。
其最大可能是
A接种卡介苗后反应
B活动性结核病
C局部注射后感染
D免疫力增强记忆反应
E其他分支杆菌交叉感染
答案：
B
13．1岁小儿未接种过卡介苗，PPD阳性表示
A．近2～3周感染结核
B．体内已有免疫力，不会再感染结核
C．体内有活动结核
D．对结核无免疫力，需立即接种卡介苗
E．受过结核感染，不一定有活动结核
答案：
C
2．阴性反应 ①未感染过结核；②结核变态反应前期（初次感染后4～8周内）；③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如：
部分危重结核病患者；急性传染病；体质极度衰弱者；应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病等；④技术误差或所用结核菌素已失效。
6.男孩，5岁，患有结核病，但结核菌素试验阴性，可见于
A合并上呼吸道感染
B抗结核治疗l周
C接种白百破三联疫苗后
D粟粒型肺结核
E颈淋巴腺结核
患粟粒型肺结核时，机体免疫功能受抑制，结核菌素试验可为假阴性。
第二节 原发型肺结核
一、病理
原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85．3％。
原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
考试重点：
考察小儿结核病最常见的临床类型的试题。
这节中应掌握临床表现、化验检查：
结核菌素试验、X线检查、纤维支气管镜检查等诊断要点。
二、临床表现
症状轻重不一。
轻者可无症状，仅在体检胸部X线时发现。
年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。
婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。
婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。
部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和（或）多发性一过性关节炎。
压迫症状：
当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣：
压迫喉返神经可致声嘶：
压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。
体征：
周围淋巴结有不同程度的肿大。
肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。
较重者因病灶周围浸润范围较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少量干湿罗音。
婴儿可伴肝脾大。
部分患儿可出现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及（或）多发性一过性关节炎等结核变态反应的临床表现。
【执业2002】175岁男孩，低热，干咳，皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎，多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见（2003）
A风湿热
B传染性单核细胞增多症
C类风湿关节炎
D原发性肺结核
E川崎病
答案：
D（2003）
（风湿热）
1．一般表现
（一）发热 约半数患儿在发病前l～4周有上呼吸道感染史。
常呈急性起病，发热在38℃～40℃间，无～定热型，1～2周后转为低热；隐匿起病者仅有低热或无发热。
2．其他表现 精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。
个别病例可发生胸膜炎和肺炎。
（二）心脏炎 1．心肌炎2．心内膜炎3．心包炎
（三）关节炎
典型者为游走性多关节炎
局部红、肿、热、痛，以疼痛和功能障碍为主
愈后不留关节畸形
（四）舞蹈病
（五）皮肤症状
1．皮下小结
2．环形红斑
3．其他皮损 如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等）
三、诊断和鉴别诊断
早期诊断很重要，应结合临床表现及其他有关检查进行综合分析。
（一）临床表现 除上述症状及体征外，应详细询问卡介苗接种史及结核接触史，体查应注意双上臂有无卡介苗瘢痕；若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。
（二）结核菌素试验 为简便实用的诊断方法。
结素试验呈强阳性和（或）由阴性转为阳性者，应作有关检查。
（三）X线检查 是诊断小儿肺结核的重要方法之一。
最好是同时作正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶，侧位片有不可忽视的作用。
1．原发综合征 肺内原发灶大小不一。
年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大．多呈小圆型或小片阴影；婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶。
部分病例可见局部胸膜病变。
目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃“双极影”者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。
对于典型的原发综合征X线表现：
呈“双极"病变，哑铃状双极影者已少见，即一端为肿大的肺门淋巴结。
现多呈小圆形或小片状影。
【助理】3不符合小儿原发综合征的临床表现的是（2000）
A结核菌素试验强阳性
B胸片示“双极影”
C胸片上肺叶有空洞形成
D低热、盗汗
E食欲减退、消瘦
74答案：
C
一道综合性的试题
2006-4-104．女，5岁。
因低热、盗汗及干咳2个月入院，体检：
T38℃，消瘦，面色苍白，两肺呼吸音清，OT试验（+++），中性粒细胞稍高，血培养（-），胸片示肺门淋巴结肿大，可能的诊断是
A．败血症
B．急性风湿热
C．原发型肺结核
D．大叶性肺炎
E．肺不张
答案：
C
题干解析：
女婴、低热、盗汗及干咳、消瘦，面色苍白为结核的非特异表现。
又OT试验（+++），胸片示肺门淋巴结肿大。
应考虑原发型肺结核。
2．支气管淋巴结结核 x线胸片上分三种类型：
①炎症型：
淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；②结节型：
表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；③微小型：
此型是近年逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合临床、结核菌素试验等分析．以免漏诊。
（四）纤维支气管镜检查 结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可以见到以下病变：
1．肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。
2．粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。
3．在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。
4．淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。
四、治疗
（一）无症状或症状不多的原发型肺结核 治疗目的：
①杀灭病灶中结核菌；②防止血行播散。
药物选择以（INH）异烟肼为主配合利福平（RFP）或乙胺丁醇（EMB），一般疗程9到12个月。
【助理】41岁半小儿，其父患浸润性肺结核，有咯血，小儿与父母同住，无任何症状，胸片未见异常，结核菌素试验阳性，应采取的措施是（2000）
A立即给小儿接种卡介苗
B隔离小儿，继续观察
C口服异烟肼，疗程6个月
D口服异烟肼＋链霉素肌注，疗程1年
E不必给小儿服药，定期复查胸片，发现病灶再行抗结核治疗
答案：
C
正确答案分析：
由以上分析，该患儿有结核患者密切接触史，OT试验阳性，应预防性需用异烟肼。
（二）活动性原发型肺结核 宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用三种杀菌药．即异烟肼INH、利福平RFP、PZA（毗嗪酰胺）或SM（链霉素），疗程两到三个月，后以异烟肼INH、利福平RFP或乙胺丁醇EMB巩固维持治疗，异烟肼INH疗程l2～l8个月，利福平RFP及乙胺丁醇EMB疗程为6～l2个月。
第三节 结核性脑膜炎
结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。
常在结核原发感染后一年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。
多见于3岁内婴幼儿，约占60％。
一、病理
结核性脑膜炎：
中期（脑膜刺激期）可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。
结核性脑膜炎最常受累的是颅神经这一考点。
【执业2002】3.结核性脑膜炎常侵犯或最常受累的颅神经是
A动眼神经
B面神经
C视神经
D听神经
E外展神经
答案：
B
二、临床表现：
（考试重点）结脑大多起病较缓慢，病程分为三期：
（一）早期（前驱期） 约l～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒筹。
和精神状态的改变.可有结核中毒症状:
临床可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。
年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。
（不出现反复惊厥）
1.小儿结核性脑膜炎的早期临床表现是（2001,2002）
A前囟饱满
B性格改变
C惊厥
D意识模糊
E脑膜刺激征
答案：
B（2001,2002）
7.结核性脑膜炎早期症状的特点不包括
A表情淡漠，好哭，嗜睡
B低热，盗汗，食欲减退
C便秘，性情改变
D头痛，呕吐
E反复惊厥
答案：
E
（二）中期（脑膜刺激期） 约1～2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。
此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，婴幼儿前囟膨隆。
颅神经障碍可出现。
最常见到面神经、动眼神经和外展神经瘫痪。
（三）晚期（昏迷期） 约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁发作阵挛性或强直性惊厥，颅内压增高症状更为明显，可呈角弓反张，终因呼吸及心血管运动中枢麻痹脑疝而死亡。
三、诊断
（一）病史。
（二）临床表现。
（三）脑脊液检查常规检查：
结核性脑膜炎：
脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后有薄膜形成，涂片检查结核菌检出率较高。
白细胞多在（50～500）×106／L，分类以淋巴细胞为主，糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1．0～3．0g／L。
脑脊液中找到抗酸杆菌是诊断结核性脑膜炎最可靠的依据。
【助理】1诊断结核性脑膜炎最可靠的依据是（2001）
A脑脊液中细胞数的增多，以淋巴细胞增多为主
B脑脊液中糖及氯化物下降
C脑脊液中蛋白质含量增加
D颅压高、脑脊液呈毛玻璃状
E脑脊液中找到抗酸杆菌
86答案:
E
（四）x线检查 约85％结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，其中90％为活动性病变，呈粟粒型肺结核者占48％。
（五）脑CT扫描 可见脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大，脑实质改变等。
（六）结核菌素试验
8.男孩，2岁。
低热15天，伴盗汗、消瘦、轻咳10天。
胸部X线透视呈“双极影”，诊断为原发综合征。
不符合活动性肺结核的指标是
A结核菌素试验硬结直径≥15mm
B有发热及其他结核中毒症状
C胃液找到抗酸杆菌
D胸部X线片示渗出性改变
E血沉增快，而无其他原因解释
答案：
C
活动性肺结核的指标有：
临床症状，X线检查，胸部CT检查，支气管镜检查，实验室检查（血沉增快，而无其他原因解释）及结核菌素试验。
胃液找到抗酸杆菌，抗酸杆菌可能为其他非结核菌，故不符合活动性肺结核的指标。
四、鉴别诊断
（一）化脓性脑膜炎 婴儿急性起病，脑脊液外观混浊，细胞数多>1000×l06／L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。
（二）隐球菌脑膜炎 起病慢，病程长，头痛剧烈，视力障碍等。
脑脊液蛋向细胞分离，糖量显著降低，脑脊液涂片墨汁染色可找到厚荚膜网形发亮的菌体，抗结核治疗无效。
（三）病毒性脑炎 发病急，脑脊液无色透明、白细咆50×l06／L至200×l06／L，以淋巴细胞居多，蛋白质一般不超过l．Og／L，氯化物及糖量正常.
（四）乙脑 有严格季节性（7-9月），属于病毒性脑炎的一种，脑脊液压力增高，外观透明或微混，白细胞多在（50一500）×l06／L，个别达1000×106／L以上，早期为中性粒细胞稍高，脑脊液中蛋白、糖、氯化物大致正常，氯化物正常，糖含量稍高。
（五）中毒性脑病 脑脊液检查大致正常,压力可高或正常。
白细胞数5×106/L，淋巴细胞为主，蛋白0．3g／L，糖3．5mmol／L
【助理】2患儿8个月，发热伴间断呕吐10天。
体检：
精神可，较兴奋，方颅，前囟门稍饱满，脑脊液检查，外观呈毛玻璃样，细胞数300×106/L，中性0.60，蛋白0.43G/L，氯化物108mmol/L，糖2.5mmol/L，此患儿的诊断应该是（2004）
A化脓性脑膜炎
B结核性脑膜炎
C病毒性脑膜炎
D流行性脑膜炎球菌性脑膜炎
E感染中毒性脑病
148 答案:
B
【助理】68岁儿童，发热2周，食欲差，乏力，近2天高热，头痛，喷射性呕吐，1天来烦躁，嗜睡。
查体：
嗜睡状，右侧鼻唇沟变浅，心、肺、腹（-），未见卡介苗瘢痕，PPD（++），脑膜刺激征（+），巴氏征（+），脑脊液压力高，外观透明，白细胞100×106/L，单核70％，多核30％，蛋白500mg/L，糖22mmol/L，氯化物105mmol/L，该病儿最可能的诊断是（2003）
A病毒性脑炎
B乙型脑炎
C结核性脑膜炎
D化脓性脑膜炎
E新型隐球菌脑膜炎
108．答案：
C
（35～36题共用备选答案）（2005）
A．白细胞数5×106/L，淋巴细胞为主，蛋白0．3g／L，糖3．5mmol／L
B．白细胞数50×106／L，淋巴细胞为主，蛋白1．0g／L，糖1．5mmol／L
C．白细胞数2000×106／L，中性粒细胞为主，蛋白1．0g／L，糖3．5mmol／L
D．白细胞数50×106／L，淋巴细胞为主，蛋白0．8g／L，糖3．5mmol／L
E．白细胞数5×106／L，淋巴细胞为主，蛋白0．3g／L，糖2．5mmol／L
35．结核性脑膜炎的脑脊液改变
答案：
B（2005）
36．中毒性脑病的脑脊液改变
答案：
A（2005）
2006-4-077．病毒性脑炎脑脊液的特点是 D
A．白细胞数（50～200）×l06/L，糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多
B．白细胞数＜10×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量降低
C．白细胞数＜10×l06/L，糖量正常，氯化物降低，蛋白量增多
D.白细胞数（50～200）×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量增多
E.白细胞数＞1000×l06/L，糖量减少，氯化物稍降低，蛋白量降低
五、治疗
（一）一般疗法 应卧床休息，加强护理，做好眼睛、口腔、皮肤的清洁维护；对昏迷患者可予鼻饲或全静脉营养，以保证足够热量；应经常变换体位，以防止褥疮和坠积性肺炎。
（二）控制炎症
1．强化治疗阶段,联合使用异烟肼INH、利福平RFP、毗嗪酰胺PZA及链霉素SM。
此阶段为3～4个月，其中异烟肼INH每日15～25mg／kg。
开始治疗1～2周内INH全日量的一半加入l0％葡萄糖中静滴，余量口服。
【执业2002-4-018】10男，5岁，患结核性脑膜炎，控制炎症首选的治疗是
A链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺
B链霉素+异烟肼
C链霉素+对氨水杨酸钠
D链霉素+异烟肼+对氨水杨酸钠
E异烟肼+对氨水杨酸钠
答案：
A
2．巩固治疗阶段 继用异烟肼INH，利福平RFP（或乙胺丁醇EMB）。
抗结核药物总疗程不少于l2个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月；利福平RFP（或乙胺丁醇EMB）9～12个月。
于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案（3HRZS／6HR）。
（三）降低颅内高压
1．脱水剂 20％甘露醇，每次1～2g／kg，于20～30分钟内静脉注入。
每日可用2～4次，2～3日后逐渐减少次数，约7～10日停用。
2．利尿剂 一般于停用甘露醇前1～2天加用乙酰唑胺，每日20～40mg／kg（<0．75g／d）口服，根据颅内压情况，可服用l～3个月或更长，每日服或间歇服（服4日，停3日）。
3．侧脑室穿刺引流。
4．腰穿减压和鞘内注药。
5．脑外科治疗。
（四）对症治疗
（五）肾上腺皮质激素 常用泼尼松（强的松） 每日1～2mg／kg（<30mg／d），一个月后逐渐减量，疗程8～12周。
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