肺栓塞和肺梗死.docx
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肺栓塞和肺梗死
肺栓塞和肺梗死
概述
肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
患者常突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。
深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。
如在此基础上进一步发生肺组织坏死者，即称为肺梗死。
二病因
高危因素:
1.年龄因素
尸检资料表明,PE的发生年龄多在50～65岁,儿童患病率约为3%。
而60岁以上可达20%。
90%致死性PE发生在50岁以上。
在女性20～39岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍,故PE之发生率相对增高。
2.活动减少
因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因,致使长期不适当的卧床,或健康人平时肢体活动减少,降低了静脉血流的驱动力,导致血流淤滞,深静脉血栓形成。
3.静脉曲张和血栓性静脉炎
肺动脉造影和肺灌注扫描显示,51%～71%的下肢深静脉血栓形成者可能合并PE。
因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者,由于各种原因,一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多,栓子脱落而发生PE。
4.心肺疾病
25%～50%的PE患者有心肺疾病,特别是心房颤动并伴有心衰的患者最易发生。
5.创伤
15%的创伤患者并发PE,其中胫骨、骨盆、脊柱骨折常易发生PE（由于骨髓中的脂肪滴形成栓子;此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发PE,可能因为受伤组织释放某些物质,损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。
6.肿瘤
许多肿瘤如胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。
肿瘤患者PE发生率增高的原因可能是肿瘤细胞本身可以作为栓子,另外肿瘤患者的凝血机制常异常。
7.妊娠和避孕药
孕妇之血栓栓塞病较同龄未孕妇女高7倍。
服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比不服药者高4～7倍。
有报道静脉输注雌激素者亦可诱发PE。
8.其他原因
肥胖、某些血液病（如红细胞增多症、镰状细胞病）、糖尿病、肺包囊虫病等。
长期卧床、长期口服避孕药物；血栓性静脉炎、心脏病、静脉曲张；严重创伤、长骨骨折；外科手术，妊娠或分娩、静脉插管；肥胖、癌肿等易患因素及基础疾病者。
病因:
血栓：
最常见的肺栓子为血栓。
约70%～95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。
原发部位以下肢深静脉为主。
其他栓子：
如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起。
静脉血栓形成的条件:
•血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态。
三临床表现
PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。
1. 症状：
PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。
多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。
胸痛是PE常见症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。
中央型PE胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（acutecoronarysyndrom,ACS）或主动脉夹层相鉴别。
呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小的外周型PE通常轻微而短暂。
既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。
咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。
晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性
PE的唯一或首发症状。
PE也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。
2. 体征：
主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加（超过20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降及发绀。
低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型PE和/或血液动力学储备严重降低。
颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。
其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。
肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。
急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。
根据临床表现可分为猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突发性不明原因型。
四、检查
1．动脉血气分析：
血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P（A-a）O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。
2.血浆D二聚体：
急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。
D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。
许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。
因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。
3.心电图：
急性PE的心电图表现无特异性。
可表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支传导阻滞。
轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40％的患者。
房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。
4.超声心动图：
在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。
超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。
直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。
间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。
5.胸部X线平片：
PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。
也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。
6.CT肺动脉造影：
CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。
PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。
CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%～100%。
其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。
CT静脉造影被认为是诊断疑似PE患者DVT的简易方法，因为可与CT肺动脉造影同时完成，仅需注射一次造影剂。
联合CT静脉和肺动脉造影使PE诊断的敏感性由83%增加至90%。
但CT静脉造影明显增加放射剂量，对于年轻女性需慎重。
加压静脉超声成像（compressionvenousultrasonography,CUS）与CT静脉造影对DVT患者的诊断价值相似[，因此建议采用超声代替CT静脉造影。
7.放射性核素肺通气灌注扫描：
典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。
其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。
但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。
此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。
8.磁共振肺动脉造影（MRPA）：
在单次屏气20秒内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。
既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高，适用于碘造影剂过敏者。
9.肺动脉造影：
是诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%。
PE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。
对于疑诊ACS直接送往导管室的血液动力学不稳定患者，在排除ACS后，可以考虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入治疗。
10.下肢深静脉检查：
PE和DVT为VTE的不同临床表现形式，90%PE患者栓子来源于下肢
DVT，70%PE患者合并DVT。
由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。
除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。
CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%。
五诊断
PE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。
多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。
结合我国实际情况，参照欧洲心脏病学会（ESC）2014年急性PE诊疗指南，我们推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。
1.临床可能性评估常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分[22,23]。
这两种评分标准简单易懂，所需的临床资料易于获得，适合在基层医院普及。
最近，Wells和Geneva法则都进行了简化，更增加了临床实用性，其有效性也得到了证实（表2、表3）。
表2Wells评分
Wells
原始版
简化版
既往PE或DVT病史
1.5
1
心率≥100bpm
1.5
1
过去4周内有手术或制动史
1.5
1
咯血
1
1
肿瘤活动期
1
1
DVT临床表现
3
1
其他鉴别诊断的可能性低于PE
3
1
临床概率
三分类法（简化版不推荐三分类法）
低
0-1
中
2-6
高
≥7
两分类法
PE可能性小
0-4
0-1
PE可能
≥5
≥2
表3Geneva评分
Geneva
原始版
简化版
既往PE或DVT病史
3
1
心率
75-94bpm
≥95bpm
3
5
1
2
过去1个月内手术史或骨折史
2
1
咯血
2
1
肿瘤活动期
2
1
单侧下肢痛
3
1
下肢深静脉触痛和单侧肿胀
4
1
年龄>65岁
1
1
临床概率
三分类法
低
0-3
0-1
中
4-10
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