沟渠表式.docx
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沟渠表式
沟渠表式
注：
1、渠道土方填筑工程需作碾压实验及干密度（按《堤防工程施工规范SL260—98》）
2、对预制混凝土板如无厂家合格证的，自行预制的（按混凝土单元工程进行质量评定）
渠道开挖（填筑）单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程
名称、部位
检验日期
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
渠道
渠内无残土、土隔、边坡平整四线顺直
2
马道
马道平整无土隔、边线顺直
3
弃土堆
堆放整齐，符合设计高度、边线顺直
项次
检测项目
允许偏差
设计值
实测值
合格数
合格率
1
渠底高程
2
渠底宽度
3
边坡
4
5
6
7
8
施
工
单
位
年月日
建设
（监理）
单位
年月日
土料碾压筑堤单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
项目名称
质量标准
检验结果
评定
检查项目
1
△上堤土料土质、含水率
无不合格土，含水率适中
2
土块粒径
根据压实机具，土块限制在10cm以内
3
作业段划分、搭接
机械作业不少于100m，人工作业不少于50m，搭接无界沟
4
碾压作业程序
碾压机械行走平行于堤轴线，碾迹及搭接碾压符合要求
检测项目
1
铺料厚度
允许偏差：
0~-5cm（设计铺料厚度25cm）
总测点数
合格点数
合格率
2
辅料边线
允许偏差：
人工+10~+20cm，机械+10~+30cm
总测点数
合格点数
合格率
3
△压实指标
设计干密度不小于1.56t/m3
总测点数
合格点数
合格率
施工单位自评意见
质量等级
监理单位复核意见
核定质量等级
检查项目达到质量标准；铺料厚度和铺料边线合格率为%，压实干密度合格率%
施工单位名称
监理单位名称
测量员
初检负责人
终检负责人
年月日
年月日
年月日
核定人
年月日
混凝土预制板质量评定表
单位工程名称
分部工程量
分部工程名称
施工单位
分部工程部位
检验日期
年月日至年月日
保证项目
质量标准
检验结果
混凝土质量
符合混凝土拌和质量评定标准
项次
基本项目
质量标准
检验记录
质量等级
合格
优良
合格
优良
1
浇制模型的形状、尺寸
基本符合设计要求，具有一定的刚度
符合设计要求，具有足够的刚度
2
入模混凝土振捣
基本密实，基本无蜂窝、空洞
密实，无蜂窝、空洞
3
养护
按规范规定基本保持湿润进行养护
按规范规定保持湿润进行养护
评定意见
质量等级
混凝土质量；基本项目全部符合合格标准，其中有项达到优良标准
施工单位
年月日
建设（监理）单位
年月日
混凝土预制块护坡单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
项目名称
质量标准
检验结果
评定
检查项目
1
预制块外观
尺寸准确、整齐统一，表面清洁平整
2
预制块铺砌
平整、稳定、缝线规则
检测项目
1
坡面平整度
2m靠尺检测凹凸不超过1㎝
总测点数
合格点数
合格率
施工单位自评意见
质量等级
监理单位复核意见
核定质量等级
检查项目达到质量标准，检测项目合格率%
施工单位
名称
监理单位
名称
测量员
初检负责人
终检负责人
年月日
年月日
年月日
核定人
年月日
土工膜铺设工序质量评定表
工程名称：
单位工程名称
分项工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
保证项目
质量标准
检验记录
1
单位质量
不得小于设计要求
2
强度
不得小于设计要求
项目
允许偏差
允许偏差（cm）
实测值（cm）
合格
点数
合格
率%
1、搭接宽度
不小于5
共检测点，其中合格点，合格率%
评定意见
单元工程质量等级
保证项目全部符合质量标准：
允许偏差项目实测炙合格率为%
施工䍕位质检员
年月日
责任监理工程师
年月旅
护坡垫层单兂工程质量评定表
单位工砋名称
单元工程量
分部工程名称
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项欠
项目名称
质醏规范
检验结果
菄定
检查项盬
1
基面
按SL260-98《ᠤ防工程施工规范》验收合格
2
垫层材料
符合设计要求
3
垫层施工方法和程序
符合SL260-98《堤防工程施工规范》要求
检测项目
1
垫层厚度
偏小值不大于设计厚度的15%（设计垫层厚度㎝）
总测点数
合格点数
合格率
施工单位自评意见
质量等级
监理单位复核意见
核定质量等级
检查项目达到质量标准，检测项目合格率%
施工单位
名称
监理单位
名称
测量员
初检负责人
终检负责人
年月日
年月日
年月日
核定人
年月日
排水沟道工程单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
检测部位
检验日期
沟底
检测项目
设计值
允许偏差（cm）
检验记录（实测值m）
合格数
合格率
宽度
高程
边坡
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%。
评定意见
工程质量等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准检测项目实测点合格率%。
施工单位：
负责人：
日期：
年月日
建设单位：
负责人
日期：
年月日
监理单位：
负责人：
日期：
年月日
CB11施工放样报验单
（承包[]放样号）
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
根据施工合同要求，我方已完成的施工放样工作，请贵方核验。
附件：
测量放样资料。
号序号或位置
徐
工程或部位名称
放样内容
备注
（自检结果）
承包人：
（全称及盖章）
技术负责人：
（签名）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（核验意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
施工测量成果报验单
（承包[]质报排水沟00号）
工程名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。
单位工程名称及编码
分部工程名称及编码
单元工程名称及编码
施测部位
施测内容
施测单位
施测单位负责人（签名）
日期：
年月日
施测说明
承包人复查记录：
复检人：
（签名）
日期：
年月日
附件：
1.设计沟底高程：
2.设计底宽：
3.
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（核验意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
渠道单元工程质量评定表
（承包[]质报渠道00号）
工程名称：
合同编号：
单位工程名称
分项工程量
土方开挖：
分部工程名称
施工单位
分项工程名称、部位
检验日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
岸坡清理与处理
无树根、草皮、乱石。
有害裂隙及空穴已处理
2
沟边坡
符合设计要求（1：
1）
项次
检测项目
允许偏差
设计值
实测值
合格数
合格率
1
沟底高程
+20cm
-10cm
2
底宽
+20cm
-10cm
检测结果
评定意见
单元工程质量认定
施工单位
年月日
监理单位
年月日
工程计量报验单
（承包[]排水沟计量00号）
工程名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
我方按施工合同约定，完成了单元工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。
现提交测量结果，请贵方核准。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
序号
项目名称
合同价号
单价
（元）
单位
申报工程量
监理核准工程量
备注
附件：
计量测量资料。
（核准意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
CB40水利工程施工质量终检合格（开工、仓）证
承包[]终检号
合同名称：
合同编号：
单位工程名称
分部工程名称
验收单元
申请开工单元
序号
检查、检测项目
评定等级
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
施工班组初检意见
初检人：
年月日
施工单位复检意见
复检人：
年月日
承包单位终检意见
终检人：
终检部门：
年月日
下道工序开工（仓）签证意见
□同意
□申报
□联合检验
□不同意
监理部：
签证人：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB41水利工程施工质量联合检验合格（开工、仓）证
承包[]联检号
合同名称：
合同编号：
单位工程名称
分部工程名称
验收单元
申请开工单元
联合
检验
意见
承建
单位
保留
意见
联检单位
发包人
监理机构
设计单位
监督单位
承包人
参检人
签名
日期
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
单元工程施工质量报验单
（承包[]质报排水沟号）
工程名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
单元工程，已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附：
单元工程质量评定表。
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（核验意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
1、本表由承包单位填报，项目承担单位活其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
2、单位工程报验时由总监理工程师签字。
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