门诊日志登记制度.docx

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门诊日志登记制度

门诊日志登记制度

（1）医疗机构各诊室应设立《门诊日志》，实行门诊日志登记制度。

（2）门诊日志由医院统一印制。

门诊日志的栏目内容包括姓名、性别、年龄、职业、住址、初诊或复诊、发病日期、就诊日期、传染来源、临床症状与体征、实验方法及结果、诊断时间、病名（诊断）、病例分类、医生签名、备注等。

（3）执行职务的医生在诊疗工作中，对每一例就诊者均须及时、真实、完整、准确和规范填写门诊日志。

对门诊日志信息不得伪造和篡改。

（4）对于由母亲传播的儿童性病，须在门诊日志的“备注”栏目中填写其生母患病情况。

（5）性病病例诊断更变或修订时，须在门诊日志的“备注”栏目中填写更正或修订诊断的病名。

（6）首诊医生填写传染病报告卡后，应在门诊日志的“备注”栏注明“已报卡”或卡片编号，同时在传染病疫情登记簿上登记。

（7）门诊日志作为性病疫情准确性核查、漏报调查的依据。

性病疫情报告和管理制度

1、首诊医生报告负责制度

（1）性病疫情报告实行首诊医生负责制。

首诊医生负责制，指由对性病患者做出首次诊断的医生（简称首诊医生）负责填写传染病报告卡进行病例报告。

不能由实习或见习的医学生、进修医务人员填写报告卡。

所谓首诊即为第一次诊断，新诊断，以前没有做出过诊断。

（2）传染病报告卡的填写必须及时、完整、准确与真实，不能造假。

（3）首诊医生为法律规定的责任疫情报告人，必须履行法律规定的责任和义务。

首诊医生应做到诊断与报告准确，防止迟报、漏报、重报、错报，不得瞒报和不报。

（4）首诊医生必须具备性病的诊断能力。

不具备性病诊断能力的医生，必须进行转诊或会诊。

（5）首诊医生对就诊者进行完整的病史采集、全面的体格检查和合理的化验，然后按照卫生部颁布的最新性病诊断标准对就诊者进行诊断，对诊断的病例须进行病例分类。

对梅毒病例必须分期分类诊断，并分期分类报告，包括一期、二期、三期、隐性和胎传梅毒。

（6）接诊医生应询问就诊者的就医史，询问就诊者本次发病到本医疗机构是初诊还是复诊，如已确知该病例在本次发病时曾经做出过诊断，则对该病例不进行病例报告。

但已知该病虽然已被诊断，而未被报告过的病例，需要报告。

（7）接诊医生对同一患者同时首次诊断患有多种性病时，每一种性病需填写一张报告卡。

（8）接诊医生对就诊者初诊时未做出诊断，复诊时才做出诊断（为首次诊断），则该病例应报告；如果复诊时变更诊断，则应对原诊断进行订证；如果复诊时增加诊断，则应对增加诊断的病名进行报告。

（9）接诊医生对同一名患者在本次病程内多次接诊该病例（不包括复发病例），则仅对首次诊断进行一次报告，对再次就诊且诊断结果未发生变更时则不可进行报告。

（10）接诊医生对于复发病例、年度内随访复查病例、跨年度随访复查病例不进行报告。

（11）首诊医生接诊性病病例后须填写门诊日志（或住院登记本）、传染病报告卡、传染病疫情登记簿。

（12）从门诊收入病房的性病病例，传染病报告卡一律由门诊首诊医生填报，并在入院单上注明“已报卡”。

患者在住院期间首次诊断的性病病例，由该病房的首诊医生填写传染病报告卡，同时登记到传染病疫情登记簿。

2、传染病疫情登记制度

（1）医疗机构各诊室和住院科室应设立《传染病疫情登记簿》，实行传染病疫情登记制度。

（2）传染病疫情登记簿由疾病预防控制机构统一印制。

传染病疫情登记簿的栏目内容应包括姓名、性别、年龄、职业、住址、发病日期、就诊日期、传染来源、临床症状与体征、实验方法及结果、诊断时间、病名（诊断）、病例分类、卡片编号（是否报卡）、医生签名、备注等。

（3）首诊医生填写传染病报告卡后，同时在传染病疫情登记簿上登记。

非首诊性病病例不登记到传染病疫情登记簿。

（4）对于由母亲传播的儿童性病，须在传染病疫情登记簿的“备注”栏目中填写其生母患病情况；性病病例诊断变更或修订时，须在“备注”栏目中填写更正或修订诊断的病名；性病病例被排除或因重报删除时，须在“备注”栏目中注明。

（5）如果传染病疫情登记簿记录的是订正病名后的性病病例，须在“备注”栏目中填写订正前报告病名。

患者转诊与会诊报告制度

（1）在医疗机构之间和医疗机构各科室之间应建立性病转诊与会诊病例报告制度。

各地统一设计和印制《转诊单》与《会诊单》。

（2）当地具备性病诊疗资质和能力的医疗机构作为性病转诊与会诊机构；医疗机构内具备性病诊疗资质和能力的科室（如皮肤性病科）作为本单位性病转诊与会诊科室。

（3）应制定当地性病转诊与会诊医疗机构清单，包括医疗机构名称、详细地址、联系人与联系方式。

医疗机构内部应明确性病转诊与会诊科室名称、联系人和联系方式。

（4）不具备性病诊疗资质和能力的医疗机构发现的可疑性病病例或梅毒血清检测阳性者，不能对该病例进行诊断，也不能对该病例填写传染病报告卡进行病例报告，须将该病例转介到具备性病诊疗资质和能力的医疗机构，或请具备性病诊疗资质和能力医疗机构的专业人员进行会诊。

（5）医疗机构内不具备性病诊疗资质和能力的科室发现的可疑性病病例或梅毒血清检测阳性者，不能对该病例进行诊断，也不能对该病例填写传染病报告卡进行病例报告，须将该病例转介到具备性病诊疗资质和能力的科室，或请具备性病诊疗资质和能力科室的专业人员进行会诊。

（6）在对发现的可疑性病病例或梅毒血清检测阳性者进行转介时，转诊医生须开具转诊单，注明可疑诊断、已做的化验项目及结果等。

转诊单一式三联，就诊者持一联，由皮肤性病科医生接诊收存；转出科室自存一联；另送交一联至本单位预防保健科备查。

（7）在对发现的可疑性病病例或梅毒血清检测阳性者进行会诊时，提出会诊的医生须开具会诊单，注明可疑诊断、已做的化验项目及结果等。

会诊单一式三联，一联由皮肤性病科医生会诊收存；提出会诊的科室自存一联；另送交一联至本单位预防保健科备查。

（8）对于性病转诊病例报告，当通过转诊明确诊断后，由接诊诊断的医生填写传染病报告卡进行病例报告；对于性病会诊病例报告，当通过会诊明确诊断后，由原接诊医生填写传染病报告卡进行病例报告。

（9）如果转诊或会诊前，原接诊医生已对该病例进行了病例报告，但经过转诊或会诊后，发现原诊断为错误诊断，应删除该病例报告卡；如果诊断发生变更，则对该病例应做好订正报告。

（10）转诊医生（原接诊医生）、转诊后的接诊医生或会诊医生应对患者信息严格保密。

专业技术人员业务培训制度

（1）对新上岗的临床医生必须参加传染病疫情报告相关知识培训，考核合格后方可上岗。

（2）经培训合格的医生上岗后，每2-3年要进行复训。

（3）上岗培训合格后，发给培训合格证书。

（4）上岗培训或复训考核不合格的医生，必须加强学习，直至培训合格；否则，不得上岗。

（5）由医疗机构传染病疫情管理和防治领导小组组织上岗培训和复训，由本单位医务科或预防保健科制定培训计划，明确培训内容、对象和考核要求，并组织实施。

（6）医疗机构应建立培训档案，由本单位医务科或预防保健科，联合本单位继续教育委员会（或相应科室）具体落实。

上岗培训与复训的考核成绩纳入继续医学教育和在职、在岗培训管理。

上岗培训和复训与专业技术职务评聘、晋升、执业注册等管理制度相结合，并作为科室年度工作绩效和评先的重要依据之一。

消毒隔离及医疗废弃物管理制度

（1）严格按照《医院消毒技术规范》中的有关规定开展消毒工作。

（2）凡对性病患者进行处置所用的一次性物品均视为感染性垃圾.

（3）用过的一次性帽子、口罩、床单、臀垫等感染性用品按医疗垃圾放入黄色防渗漏的污物袋内，由专人收集焚烧处理。

（4）用过的一次性器具用2000mg／L含氯消毒剂浸泡、毁形后放入黄色防渗漏的污物袋内，按医疗垃圾由专人收集，统一处理。

（5）采血注射器、患者检查使用的载玻片应置入锐器盒内，由专人收集，统一处理。

（6）使用后的棉签、棉拭子等废弃物品，不得随意丢弃，放置黄色防渗漏的医疗垃圾袋内由专人收集，统一处理。

（7）医疗废物必须分类收集、转运、存储，并做好记录。

（8）严禁买卖丢弃和回收利用医疗废物。

（9）医疗废物必须交上级卫生主管部门指定的单位处理，并在交接清单上清点签字。

（10）发现医疗废物流失，必须立即报告，隐瞒缓报或者谎报者，将根据有关法规给予相应处理。

性病患者隐私保密制度

（1）医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

（2）医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

（3）患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

（4）医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，进行医疗、护理检查时，若需暴露患者身体部位，应事先征得患者或监护人的同意，必须有二人以上人员在场。

对年长患儿，应视情况，在保证正常医疗护理进行的前提下，对患儿的身体隐私进行适当保护。

（5）对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。

在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。

患者私人资料必须保密，患者的尊严、文化、宗教背景应受到尊重。

包括：

不在公共场合向无关人员谈论病人的病情；不在公共场合向无关人员谈论病人的生理缺陷；不在公共场合向无关人员谈论病人的身世；不在公共场合向无关人员谈论病人的生活；不在公共场合向无关人员谈论病人的与这次疾病有关的特殊生活经历。

健康教育和咨询制度

一、健康教育

1、候诊区有性病艾滋病宣传栏/橱窗/展板；

2、有性病艾滋病防治宣传材料、健康教育处方等，并能免费发放；

3、候诊室有导医/咨询台；

4、不定期上街或到社区向大众宣传性病艾滋病防治知识；

5、每年为报纸、电台、网络等大众传媒撰写性病艾滋病防治科普文章，或向大众传媒提供有关性病艾滋病防治信息资料；

6、诊治病人时，医生应提供至少5-10分钟健康教育和咨询。

内容包括：

遵医嘱治疗、预防性病艾滋病知识、有关咨询、性伴通知和宣传使用安全套。

发现有心理负担较重等需要接受专门咨询者，可转介到咨询室或相应咨询机构。

二、咨询服务

1、有提供面对面咨询服务

（1）咨询室有接受过咨询专业培训的不同性别咨询员值班；

（2）向性病门诊就诊者作好宣传，动员他们自愿接受咨询。

2、提供电话等咨询服务

（1）应设有性病艾滋病咨询专线电话，并有接受过培训的咨询员负责接听；

（2）有条件时可开展网上咨询；

（3）结合外展服务开展社区咨询服务。

3、临床医务人员应具备基本的性病艾滋病健康教育和咨询的技能。

（1）门诊的临床医生和护士应掌握健康教育、咨询和性病艾滋病基本知识和技巧；

（2）临床医务人员应能够鉴别安全套的质量和具有演示正确使用安全套的技能。

4、开展艾滋病、梅毒自愿咨询检测

应在性病门诊就诊者中积极开展艾滋病、梅毒自愿咨询检测。

如没有实验检测条件，可以开展咨询、采血与转介服务。

梅毒患者自愿咨询检测制度

（1）咨询室服务对象为自愿接受梅毒咨询检测的人员，涉及的免费范围为梅毒相关咨询和梅毒（RPR）抗体初筛检测服务。

（2）遵循自愿和知情同意的原则。

咨询工作人员向求询者告知有关梅毒检测的全面信息和建议后，由求询者自主决定是否接受梅毒抗体检测。

 （3）咨询室工作人员根据求询者需求认真做好检测前咨询。

对于自愿接受检测的求询者，咨询工作人员在检测后还将提供有关预防、治疗和转介等咨询服务。

（4）遵循平等、尊重、自主、保密的原则。

咨询工作人员尊重求询者的自我决策、文化、传统习惯和价值观，树立平等互信的工作职业关系；为求询者尽可能提供支持性需求咨询服务。

（5）当咨询室的服务范畴无法满足求询者的需要时，咨询工作人员将尽量提供转介服务。

（6）咨询资料（登记表、化验单等）均放在抽屉内，专人保管。

（7）咨询工作人员依法为求询者的个人信息和检测结果保密，不得将求询者的个人信息和检测结果透露给他人。

（8）自愿咨询检测者可以匿名或代号，如需提供阴性检测报告或检测结果阳性时，需提供本人的真实姓名及身份证。

（9）非咨询人员不得进入咨询室，咨询过程中不得有任何无关人员在场。

实验室登记制度

（1）检验科或实验室应设立《检验结果登记簿》，实行检验结果登记制度。

（2）由医疗机构统一印制检验结果登记簿。

检验结果登记簿的内容包括：

姓名、性别、年龄、采样日期、送检日期、送检科室和医师姓名、检验项目或检验方法、检验结果、检验日期、报告日期、检验人签名等项目。

阳性结果和阴性结果分开登记。

（3）患者的检验结果出来后，应及时将结果登记在检验结果登记簿上，并填写检验结果通知单，及时通知送检医生。

（4）为便于检验结果核对和查询，在将检验结果登记到检验结果登记簿上时，宜将阳性检验结果和阴性检验结果分开记录。

（5）应避免就诊者到检验科自行取走阳性结果通知单而不就医，导致病例漏诊与漏报，阳性结果最好由检验科直接递交到送检科室。

通过电脑网络平台管理的医疗机构，接诊医生应可直接查询到患者的检验结果。

（6）检验结果登记簿作为性病疫情准确性核查、漏报调查的依据。

实验室检测管理与质量控制制度

（1）从事性病实验室检测的技术人员必须参加性病检测专业培训和复训。

（2）应按国家要求开设性病检测项目，所采用的性病实验室检测方法必须符合要求。

不使用不符合要求的实验室检测方法，包括不使用不具有临床诊断意义的性病检测方法，如使用检测血清抗体的方法来检测淋球菌感染、衣原体感染、支原体感染和HPV感染等。

（3）采用的检测试剂必须为国家批准检定合格的试剂。

采购试剂时，必须核对其生产批准文号。

试剂保存条件必须符合要求，必须在有效期内使用。

自行配制的试剂必须符合要求。

（4）采用的检测仪器和设备必须符合检测方法的要求。

按要求对检测仪器和设备进行校准、保修，对运转功能进行监控。

（5）制定每种性病实验室检测的SOP，并严格按SOP要求操作。

（6）实验室检测标本的取材、运输和保存必须符合要求。

必要时，对检测标本进行备份管理。

检测的标本必须在规定的时限内检测完成。

（7）在进行实验室操作时，应严格按实验室功能分区开展。

（8）每次检测时必须按要求进行内部质量控制，对内部质量控制中发现的问题必须积极寻找原因，及时改进。

（9）配合和参加国家或当地组织的室间质量控制，对室间质量控制发现的问题及时改进。

（10）实验室技术人员应严格执行实验室安全管理制度，防止安全事故和职业暴露的发生。