托幼机构儿童转园健康证明.docx
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托幼机构儿童转园健康证明
瑞安市民办学校（民办幼儿园）民办教育培训机构申报设立审批表
拟办学校名称：
敬告
1、在签署文件和填表前，申请人应当阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和其他教育法规文件，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证件复印件。
4、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请书或签字。
5、申请人提交的文件、证件应当规整、洁净、不得涂抹。
6、此表一式三份。
现申请民办学校设立。
本审批表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，不含虚假成分，谨此确认。
举办者签字：
申请日期：
年月日
瑞安市教育局制
一、简况表
举办者
（单位或个人）
联系电话
拟办学校
名称
拟办学校
详细地址
拟办学校
前身
原审批机关
拟办学校
法人代表
联系电话
开办资金（万元）
其中国有资金（万元）
拟任校长姓名
联系电话
学校性质
培养目标
办学层次
办学规模
办学形式
办学内容
招生对象
（业务）主管机关
二、举办者基本情况（举办者为单位）
举办单位名称
电话
传真
举办单位地址
法人证书（执照）编号
举办单位法定代表人
举办单位法人类型
举办单位注册资金
（万元）
举办单位现有总资金
（万元）
举办单位开户银行
举办单位银行帐号
举办者提供办学资金
（万元）
举办者提供办学场地
（m2）
提供办学设备
提供其他资产
举办单位意见
年月日
负责人：
单位盖章年月日
申请单位上级主管部门意见
负责人：
单位盖章年月日
三、举办者基本情况（举办者为个人）
姓名
性别
出生日期
健康状况
政治面貌
照片
身份号码
学历
不限
职称
专/兼职
籍贯
汉
户口所在地
现家庭住址
邮编
电话手机
拟任学校职务
人事（档案）关系所在单位及职务
工作简历
人事（档案）关系所在单位意见
兹证明具有完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。
特此证明。
负责人：
（盖公章）：
年月日
举办者本人意见
签名：
年月日
身份证复印件张贴处
四、联合举办者情况表
学校名称
许可证号
举办者总数
（个）
举办者是否接受捐赠
捐赠单位
捐赠时间
捐赠内容
（根据实际情况填写）
举办单位
（举办者是单位）
金额：
比例%
金额：
比例%
金额：
比例%
金额：
比例%
举办者个人
（举办者是个人）
金额：
比例%
金额：
比例%
金额：
比例%
金额：
比例%
注：
附1、联合举办公证书
附2、验资报告复印件
五、民办学校负责人（校长、副校长）基本情况
姓名
性别
出生日期
健康状况
政治面貌
党员（群众等）
照片
身份证号码
学历
大专以上
职称
是否退休
是（否）
籍贯
民族
不限
邮编
户口所在地
现家庭住址
联系办法
专/兼职
从事学校教育教学工作年限
从教专业
人事（档案）关系所在单位及职务
工
作
简
历
举
办
者
本
人
意
见
举办者签字:
年月日
人事（档案）关系所在单位意见
负责人签名：
（单位盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
六、决策机构负责人（董、理事长）基本情况
姓名
性别
出生日期
健康状况
政治面貌
身份证号
学历
职称
是否退休
照片
籍贯
民族
电话手机
现家庭住址
邮编
户口所在地
专/兼职
从事学校教育教学工作年限
年
从教专业
人事（档案）关系所在单位及职务
工作简历
举
办
者
本
人
意
见
举办者签字:
年月日
人事（档案）关系所在单位意见
负责人签名：
（单位盖章）
年月日
七、学校决策机构成员
决策机构名称
职务
姓名
性
别
出生年月
学历
职称
从事教育年限
电话
联系地址
以上决策机构人员身份证复印件张贴处
八、拟聘任教职工情况表
教职工人数
（人）
合计
管理人员数
专任教师数
职工人数
姓名
性别
年龄
籍贯
学历
职称
拟任职务
身份证号码
管理（财务）人员
专任教师
姓名
性别
年龄
学历
职称
任教
学科
身份证号码
兼职教师
本页写不下可另附页。
九、校园校舍设备情况表（培训机构）
校园校舍
类别
校园
占地面积
校舍
建筑面积
其中
教室
办公室
实验室
图书馆
活动场地
学生宿舍
教工宿舍
其他
自有
m2
m2
间
间
间
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
租借
m2
m2
11间
9间
1间
m2
m2
m2
m2
m2
128m2
120m2
25m2
教
学
实
验
设
备
名称
单位
数量
折合现值
名称
单位
数量
折合现值
1
合计：
九、校园校舍设备情况表（幼儿园）
园
舍
面积
（M2）
总占地
面积
总建筑
面积
户外场地
面积
绿化
面积
班级活动室
面积（生均）
班级午睡室
面积（生均）
园舍总体状况
标准、独立园舍
建筑
结构
与
材料
砖混结构
改用、独立园舍
砖木结构
与住宅楼合用园舍
钢筋混凝土结构
家庭式幼儿园
钢结构/土木结构
其它
其它
建筑年份
层高
房屋
大型
多功能
活动室
专用
活动室
办公室
会议室
厨房
保健室
其它
（具体注明）
间
M2
户
外
场
地
生均面积（M2）
玩沙池
玩水池
动物饲养角
种植园地
设
备
户外大、中型活动器械（件）
玩教具配备等级
（依据国家教委1992年《幼儿园玩教具配备目录》）
幼儿图书
（册/人均）
钢
琴
（架）
风
琴
（架）
电子
琴
（架）
一类
二类
三类
√
电视
（台）
电脑
（台）
冰箱
（台）
消毒柜
（台）
多媒体
投影设备
（台）
洗衣机
（台）
提交的材料目录
序号
材料名称
有关说明
页数
1
筹设情况报告，由所在镇（街道）政府签署意见并盖章
第-页
2
筹设批准书（已申报筹设的）
第-页
3
申办报告，内容应当包括：
举办者、培养目标、办学规模、办学层次1、办学形式、办学条件、内部管理机制、经费筹措与管理使用等
第-页
4
举办者的姓名、住址或者名称、地址及资格证明
第-页
5
拟任校长的资格证明
第-页
6
学校理事会、董事会或者其他决策机构组成人员名单
第-页
7
教师、财务人员的聘任协议书及资格证明（含学历证书及相关证书）
第-页
8
拟办教育机构的章程
第-页
9
拟设教育机构的各项规章制度及教学计划、教学大纲、内容、科目设置
第-页
10
拟办教育机构的资产及经费来源的证明
第-页
11
教学场所的产权证明（或租借协议书）
第-页
12
办学场所消防合格证明、建筑质量检测合格证明
第-页
13
审批机关要求提供的其他材料（如卫生许可证、卫生保健合格意见书等）
第-页
14
联合办学者须提供联合办学协议书（原件）
第-页
十、办学评议意见
设
置
评
议
情
况
参加评议
人数
其中
赞成设置
不赞成设置
弃权
评
议
意
见
评议人员
签名
十一、办学审批
审批科意见
经办人：
负责人：
年月日
教育局意见
签名：
单位盖章
年月日
市政府意见
签名：
单位盖章
年月日
获准学校名称
批准文号、日期
许可证
许可证号
发证日期
年月日
有效日期
自年月日至年月日止
备案单位
备案日期
年月日
备
注
升级会员 