康复科病历书写规范.docx

康复科病历书写规范.docx

《康复科病历书写规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《康复科病历书写规范.docx（29页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

康复科病历书写规范

康复科-病历书写规范

————————————————————————————————作者:

————————————————————————————————日期：

ﻩ

第四章病历书写规范与病房管理

第１节　康复病历

一、康复病例的特点

康复医学的对象是残疾者,其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题,所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同,主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。

１.以残疾为中心（diｓａｂility-ceｎtｅｒed）的病历　其他临床专科病历则以疾病为中心（　ｄiseａｓｅ－ｃentｅｒed）。

因此,康复病历在明确了疾病的医学诊断后,更重视疾病所引起的功能的丧失。

在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。

２.充分体现功能评定的病历　　康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估,尤其重视评估剩余的功能,以估计康复的潜力,并拟订功能康复的战略（采取的途径、重点等）。

３．综合评估的病历　由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。

４.　跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。

康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。

例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师,言语能力的评估要靠言语治疗师,心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者,患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。

由此可见，分科病历是必要的。

康复专业协作组通过分工合作,共同完成对患者的综合评估任务。

二、康复病历与康复协作组

康复专业协作组,在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：

１．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍,同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度,以及患者本人对康复疗效的期望值。

这样,在对患者的情况有了全面认识的基础上才能制定出切实可行的康复治疗计划。

2.对康复治疗的结果进行预测——预测的功能　康复专业协作组各成员在对患者进行病历采集、体检和总体评估的基础上,经协作组做出综合全面的评估，并以此为依据对经过康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标进行预测。

3.决定康复治疗的基本方针——构思的功能康复专业协作组在综合研究、分析患者评估材料的前提下,提出对患者的近期、中期和远期的康复治疗目标。

4.决定康复治疗的内容和责任的分工——计划的功能在明确了对患者的康复治疗基本方针之后,专业协作组即提出详细的康复治疗计划并做出康复治疗的具体分工。

５．落实康复计划的具体实施——实行的功能根据康复治疗的总体计划,康复专业协作组的相关成员,ＰT、OT、心理工作者等等分别去落实具体操作各自的康复治疗项目,使康复治疗计划进入实施阶段。

６.小结和评定康复治疗的结果——评估的功能这一操作贯穿于对患者康复治疗的全过程。

也就是说,在康复治疗的进程中,要不断地根据康复治疗的效果,出现的问题适时地进行评估、研讨、小结，提出相应的应对措施。

三、康复病历的三期评定

康复评定,主要是指对患者的全面性功能评定，包括对运动、感觉、知觉、语言、认知、职业、社会生活等方面的功能性评定。

完整的康复病历应当包含有“三期”评定的内容。

通常,入院患者都由康复专业协作组对其进行“三期”评定,即初期评定、中期评定和末期评定。

1．初期评定　在对患者进行制定康复计划和开始康复治疗之前进行的首次评定。

一般是在患者入院后的一周至10日内完成。

由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况,集中研讨以下内容:

找出患者的主要功能障碍,确定康复治疗的目标,制定康复治疗计划和注意事项,预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素,尽早对患者实施康复治疗。

初期评定在整个康复治疗过程中起到重要作用。

2．中期评定是在康复疗程的中期进行,原则上一个月评定一次。

如果患者住院时间较长,可进行多次。

目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况,并分析改变的原因,以此作为调整康复治疗计划的依据。

3.末期评定　是在康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行,其目的是估计患者总的功能状况，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。

将评定重点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应的功能方面。

通常评定的项目有:

运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、日常生活能力评估、语言功能（听力、说话能力、书写能力等）、医学心理学检查（精神状态、心理及行为表现）、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发育评估检查等。

　　四、关于病历的说明

１、拟用表格的方式介绍

２、内容重点突出、简易实用。

3、项目内有“”者需填写；提供选择项目者仅需在相应项上打“√”即可；

五、病历的内容

以下为推荐的病历格式

（一）一般情况

姓名　　　性别（男、女）　年龄籍贯　　婚姻（已婚、未婚）

职业　　　　　　　　　　文化程度（大学、中学、小学、其他）

单位　　　　　　　邮编　　　电话　　　

主要联系人姓名　　　与患者关系邮编　　电话　　

住址　　　　　　　邮编　　

（二）主诉（疾病和残疾的主诉）

（三）现在史

1.疾病和残疾的现在史

２．基本生活自理活动史（在记录表上相应处打“√”）

MBＩ评定（满分为１00，在相应分项上打“√”）（Ｐ337）

评　　分　　　　级

独立　　　较少依赖中等依赖　完全依赖　

进餐　　　　　　１0　　　　　　5　　　　2.5　　　　　０

入厕　　　　　　　10　５　　　２.5　　　0

梳饰　　　　　　５　　　　　２.5　　　１.25　0

洗澡　　　５　２.5　　　　　１.２５　0

更衣　　　　　　　10　５　　2．5　　０

体位转移　　１0　　　　　　7．5　　　３.７5　　0　　

行走

*步行　　　１5　　　　7.5　　　３.75　　　0

＊用轮椅　　　　５　　　2.5　　　　　1.25　　　　０

上下楼梯　　　　　　　1０　　　　　5　　０

　　　　　　　无失禁　　　　　　失禁１~2次／ｄ　　　失禁≥3次／d

小便失禁**　　　　　１0　　　　５　　　　　　　　　　0

大便失禁＊**　　　10　　　　　　　　５　　　　　　　　　　　　0

＊：

只选一项,**：

如用插管,能独自完成也记10分；

*＊*：

如有潴留只给５分,在5分上打“√”,在其右用括号注明“潴留”。

３.社会生活能力史（在记录表相应项内打“√”）

记录表

　　　　　　　　　　　正常　　　有困难　　　　　不能

接受教育

劳动就业

恋爱婚姻

抚养子女

赡养老人

文化娱乐

社会活动

履行公民义务

（四）既往史（疾病与残疾史）

（五）个人及婚姻家庭史

1.兴趣：

　　　　　　爱好：

　　　　　　　擅长:

性格:

2.配偶：

姓名:

　　　　　　性别（男、女）　　年龄:

　　职业:

　　　单位：

　　　　　　　　　　　。

　　　邮编：

　　　　　　　　　电话:

　　是否近亲婚配（是、否），遗传病（无、有、性质　　　　　　　）　　

3．主要赡养人：

　　　　与患者关系:

　姓名:

　　　　性别（男、女）年龄:

　　职业：

单位:

　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

4.家庭经济状况：

　主要承担着姓名:

　　　　　　与患者关系:

　　。

职业：

　　单位:

　　　　　　　　　　　　　电话:

5.家庭成员：

　　老人人数:

　　　　　经济自立者　　人　　　经济不自立者　　　人

　　子女人数：

　　　经济自立者　人　　经济不自立者　人

其他：

（六）职业史

患者伤病前职业名称:

　　　　。

性质（体力、脑力）;　　　　　工作时间（全天、半天、不定）；

报酬占家庭总收入的　　　%

（七）体格检查及康复评定　　　　　　　

１.一般状态:

　　　T:

　　P：

　　　　　R:

　　ＢＰ:

（１）头颈:

　　　　　（如正常填“正常”，异常则说明）

（2）眼：

　　　　　　视力:

（正常、减退、丧失）

（３）耳:

　　　　　　　　　听力:

（正常、减退、丧失）

（4）齿：

　　　　　　　　　　。

（5）心脏：

　　　　心率：

　　　次／miｎ;　　节律:

（齐、不齐）;杂音：

　　　震颤:

　　；　　心界:

（正常、扩大、其他）

　　　心功能容量:

美国医学会永久病损评定指南（GEＰＩ，见附表一）标准

　（Ⅰ、　Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）

　　心脏功能容量（ＦＣ）：

　　　　　MET:

（６）肺:

　望:

触：

叩:

听：

肺功能损伤程度分级:

美国医学会病损评定指南（GＥＰI：

见附表二）

（7）腹：

　肝:

　脾：

　　　其他：

（８）排泄系统：

　　排便控制：

（正常、失禁、潴留）;排便频率:

　　　次／d

排尿控制：

（正常、失禁、潴留）；膀胱容积:

（大、小、正常）；

　　　　排尿频率:

　　　　　　次/ｄ

　肛门、尿道口：

（9）生殖器官:

（1０）皮肤：

２.上肢

（1）上臂周径:

Ｌ：

　　　　　cｍ　　　R：

　　cm　　　　

前臂周径:

Ｌ:

　　cm　　　　R:

　　　　ｃm

　（上肢、上臂、前臂）长度L:

　　ｃm　　　R:

　　　cｍ

（2）功能障碍和（或）畸形:

肩:

肘：

　　　　腕:

　　指:

（3）瘫痪：

部位：

　　性质：

　　　偏瘫：

Ｂｒuｎnｓtrｏm级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）（见附表三）

　　　　　ＭAS　　　　　分；　Ｆｕaｌ-Meyer评分　　分；

　　　　上肢瘫：

痉挛Ashworｔｈ分级:

　　　　　　　　（见附表四）

（4）手指功能:

美国医学会永久病损评定指南（GEPＩ）标准

　　拇指功能损伤　　%；相当于手损伤的　　%;相当于上肢损伤的%;

　　　　指功能损伤%；相当于手损伤的　　　　%;相当于上肢损伤的　　　　%;　

　　　指功能损伤　　　%；相当于手损伤的　　　%；相当于上肢损伤的　%；

（５）Caｒrol上肢功能试验：

评分　　　分

　　　印象，功能:

（微弱、很差、差、不完全、完全、极佳）

（６）手感觉缺失与功能丧失的关系:

　美国医学会永久病损评定指南方法　　　　功能丧失%

（7）手运动功能恢复级（BＭRC法）　　　。

（8）手感觉恢复程度（BMRＣ法）　　　。

（９）截肢：

肩离断、上臂、前臂、其他　　　　　　　　　　。

（１０））矫形器、假肢的种类和合适性初评　　　　　　　　　。

（11）上肢缺损与功能丧失的关系：

美国医学会永久病损评定指南（GEＰI）标准:

缺损水平　　　　　;功能丧失相当于整个手指功能的　　%；

整个手功能的　　％；整个上肢功能的　％;整个人体功能的　％。

（１２））截肢及安装假肢后的功能级:

工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V

3．下肢

（1）股周径L　　ｃm　　　R　cm

小腿周径Ｌ　　cm　　R　cm

（下肢、股、胫）长度L　　　　　　　cm　　R　　　ｃｍ。

（2）功能障碍和（或）畸形：

髋　　　　　　　　　

膝　　　　　　　　

踝　　　　　　　

（3）瘫痪:

部位:

　　　　　　　　　　　　；

性质：

　　　　　　　　　　　　　　；

偏瘫：

Bｒｕｎnｓtroｍ级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）

　MAＳ　　分；　Fual-Ｍeｙer评分　　分;

截瘫：

Aｓhｗｏrｔｈ分级:

　　　；

（4）步行功能:

Holdｅn步行功能级（FＡC）:

（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）

（5）步态：

形态特点:

　　步态；

　　　步长:

　　　；步频：

　　；步态周期：

　　　　　;

　站立相占%　　　；迈步相占％　　　　　　　　；

　　　　运动学参数：

关节角度曲线：

　　　关节；结果:

（正常、异常）

　　　　　　角度—角度图:

　　　　关节；结果:

（正常、异常）

动力学参数:

地反应力曲线:

特点　　　　　　　；

步行能量分析（ＰCI）:

　　　　　　　　　　　　　　;

动态肌电图:

　　　　　　　;

（6）截肢水平　　　　　　　　　　　　　　　　　;

（7）功能丧失:

美国医学会永久病损评定指南（ＧEPＩ）标准（P270）

趾的%　　；足的%　　;下肢的%　　　　;整个人的％;

（８）假肢种类：

　　　　　　　　　　　;

（９）假肢合适性评定:

　　　　　　　；

（10）截肢及安装假肢后的功能级:

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ｖ

（１1）矫形器种类:

　　　　　　　　　　；

（1２））矫形器合适性评定:

　　　　　　　　;　　　

4.关节、肌肉

　关节：

:

GEPI标准

腕:

IF％十ＩE％=　　　　　;　ＩUＤ％+ＩRD％=　　　　;ＩA%=　　　　　;Ｉ总％＝　　　;

肘：

IF%十ＩE%=　　　　;　IＳ％+IP%＝　　;IＡ%=　　;I总%=　　;

　　肩：

ＩＦ％十IE%=　　　;IAＢD%+IAＤＤ%=　；IIR％＋　ＩEＲ%=　　　　　;IA%=　　　　　　;I总%＝　　　　;

　　踝：

IF％　　　　;IIＮV％＋IＥV　　　　　;IＡ%=　；Ｉ总%=　；

膝：

IF％　　　　;IA%=　;

髋:

ＩF%十IE%=　;IABＤ%+IADＤ%=;IIR%＋ＩER%＝　　　；Ｉ总％＝　　　;

腰：

运动　　　　相当于整个人损伤百分数

　　　屈　　　　　　;

　　　　伸　　　　　　ﻩ;

　　左侧屈　　　　　ﻩ；

右侧屈　　　　　　ﻩ;

强直　　　ﻩ；

（8）肌力（MMＴ）和关节活动度

MMT

RＯM

注

Ｌ

R

L

R

颈

屈曲

伸展

肩

外展

上举

前屈

后伸

肘

屈曲

伸展

前臂

旋前

旋后

腕

屈曲

伸展

躯干

屈曲

伸展

髋

屈曲

伸展

外展

内收

外旋

内旋

直腿抬高

膝

屈曲

伸展

踝

背伸

曲

外翻

内翻

等速运动仪测定：

测定的肌肉　　　　　　　　　　　;

1）力矩:

伸肌　　　　　　Nｍ;屈肌　　　　Nm;

2）ＲOM:

　　　　;　3）最佳用力角度　　　;

4）伸屈肌力矩比　　　　　　　；5）峰力矩／体重比　　　　；

6）爆发力（TＡＥ）　　W;　７）肌肉做功量:

　　　　　　Ｗ；

8）耐力比　　　　%;　　9）重力效应力矩（GET）　　　　　　　　　Ｎm;

5.脊椎及脊髓

（1）脊柱

1）外形：

正常、前/后凸、左/右凸、其他　　　;

2）Ｃｏbb角　　　　　　　；脊椎侧弯分型　　　　　　　　;

３）骨折：

部位　　　　　　　　　　　；性质　　　　　　　;

　　　内固定物:

　　　　　　　　　　　　　　　　;

　　　　外固定物：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　;

4）稳定性:

稳定、不稳定（在下面的虚线栏内稳定填“√”，不稳定填“×”）

　　　上颈椎　　　　　　　　　　;

　　　　　　颈椎　　　　　　　　　　　　　；

　　　　胸腰椎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　;

（2）脊髓

　１）损伤水平　　　　（四肢瘫/截瘫）

　2）骶反射:

球海绵体反射:

（+-）

肛粘膜皮肤反射:

（＋-）

肛指诊反射:

（＋　-）

耻骨上轻叩反射:

（+　　－）

3）损伤性质：

　　　　　　　　　　（完全性/不完全性）

４）不完全性损伤的Frａnｋle分级:

（A,B,C，D,Ｅ）

５）不完全性损伤的类型：

（前索综合征、中央索综合征、后索综合征、Broｗn－Seｇuard型）

6）运动指数评分:

美国脊髓损伤学会（ASIA）的MＩS评分（P１4３4）

左：

　　分;右:

　　　　分；合共:

　　分

7）感觉指数评分:

ＡＳIA的SIＳ评分

　左:

　　　　　分;右：

　　　分;合共:

　　　分

８）疗效评定

四肢瘫：

优、中、差

截瘫:

优、中、差

6.躯干

　Ｓhｅikh躯干控制测定:

　　　　　　　分；

7.疼痛与痉挛

（1）疼痛：

简式MPQ（P1１67）：

痛分级指数（PＲI）:

总分　　　　感觉分　　　　;

　　　　情绪分　；目测类比定级（ＶAS）;相当于最大痛值的　　　%；

　　　现有痛强度（ＰPI）:

0、1、2、3、4、５

（２）痉挛:

修订的Aｓchｗｏｒｔh分级

Aｓｃhｗｏrth

部位

Asｃhwortｈ

8.日常生活活动（ADL）能力

（1）一般残疾:

一般残疾:

l）PADＬ:

Baｒｔhel指数，评分，印象:

ADL能力:

（差、中、良、正常）

2）ＩAＤL:

ＦAＱ（P349），评分　，印象：

（正常、不正常）

（2）四肢瘫：

四肢瘫功能指数（QＩF）,评分　　　,印象：

（正常、不正常）

（3））老年患者：

理论达到目标（TＡG）,评分　　　　　;

　　　印象：

达到正常同年龄人值的　　%

9.神经精神状态

（１）神智:

①昏迷时间;②GCS分:

（≤8、9-12、13-１5）

　　　　③ＰＴA　　（mｉｎ、hr、ｄ、ｗ）

　　印象：

（轻度损伤、中度损伤、重度损伤）

（2）RLA认知功能水平分级：

（工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）

（３）简易精神状态检查（　MMSE）：

评分　　　;印象：

（正常、精神损伤、痴呆）

（4）认知功能筛查（CＣSE）：

评分　　　;印象:

（正常、广泛智力损伤）

（５）WＡＩS:

VＩQ　；PＩＱ　　　;TＩQ　　　。

（６）智力重要因素单项检查:

注意力:

（正常、异常）；

记忆力IQ　　　；观察力IQ　　；想象力IＱ;思维能力IQ　　　;

（７）HRＢ神经心理学检查:

脑损伤指数（DＱ）　　　　　　;

印象：

（正常、轻损伤、中度损伤、重度损伤）

（8））抑郁与焦虑联合评定（ＨAD）:

抑郁分　　　;焦虑分　　　；

印象:

抑郁：

（无、可疑、肯定）；焦虑：

（无、可疑、肯定）

（９）性格评定:

1）EPQ（N、E、Ｐ、L）（内向不稳定、外向不稳定、内向稳定、外向稳定）;

２）Ａ、B型性格：

临床结构评分　　;印象（Ａ型、Ｂ型）

（10）残疾心理反应所处阶段（Krｅugｅr）：

（震惊、否认、抑郁、反抗独立、适应）

（１1）一般反射

Bａbiｎｓkｉ

Oｐpenheim

Ｇoｒdｏn

Ｈｏffmann

Rossｏlｉmo

Gonda

cｈaddock

Schaffar

上腹壁

中腹壁

下腹壁

提睾

足

肛门

肱二头肌

肱三头肌

桡骨

尺骨

膝

踝

髌阵挛

踝阵挛

掌颌

吸吮

L

Ｒ

（12）原始反射　

　　　Ｍoro反射　　　　　　　Gaｌaｎt反射　

交叉伸肌反射　　屈肌回撤反射

伸肌冲出反射　　　　　伸肌冲出反射

反射性踏步　　　手指抓握反射

足趾跖屈反射

（1３）姿势性反射

　　　TＬR　ＡTＮR　T