第9章 事故报告.docx
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第9章事故报告
第九章事故报告、调查、分析与处理
我国生产安全事故是由工矿企业伤亡事故演变而来的。
自20世纪50年代以来，国家围绕工矿企业伤亡事故的管理制定了一系列的法规和标准，建立了工矿企业伤亡事故报告制度和事故调查处理办法。
随着我国改革开放的深入，多种所有制经济的快速发展，有关政府机构的改革，生产安全事故范围逐渐拓宽，涉及工矿企业事故、道路交通事故、火灾事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故等。
其中，火灾、道路交通、水上交通、铁路交通、民航飞行已有《消防法》、《道路交通安全法》、《海上交通安全法》、《铁路法》、《民用航空法》等行政法规对这些事故的报告与调查处理作出了具体规定。
《安全生产法》也作出了明确规定，法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全另有规定的，分别适用有关法律、行政法规。
我国现行伤亡事故调查处理主要是依据《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）和《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（国务院令第75号）。
应用的标准有《企业职工伤亡事故分类》（GB6441一1986）、《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442一1986）、《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721一1986）、《事故伤害损失工作日标准》（GB1949-1995）。
事故调查处理按照属地管理、分级负责的原则。
事故批复依据《国务院办公厅关于特大事故批复结案工作有关问题的通知》（国办函
[1996]60号）和各地地方法规执行。
国家政府机构改革后，安全生产监督管理职能划转到
安全生产监督管理部门，事故调查处理和批复的职责由安全生产监督管理部门履行。
第一节事故的报告
一、事故报告的规定
《安全生产法》对事故的报告作出了具体的规定。
生产经营单位发生生产安全事故后，
事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人，单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。
负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当立即按照国家有关规定上报事故情况。
负有安全生产监督管理职责的部门和有关地方人民政府对事故情况不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报。
二、事故的报告
按照国家安全生产监督管理总局"关于印发《安全生产调度统计业务规范》的通知"（安监总厅字[2叨5]56号）的规定，事故报告分为事故快报和事故统计月报。
（一）事故快报
1·事故快报的范围
工矿商贸企业伤亡事故;火灾、道路交通、水上交通、铁路交通、民航飞行、农用机械和渔业船舶伤亡事故及其他社会影响重大的事故和重特大未遂伤亡事故。
社会影响重大的事故和重特大未遂伤亡事故是指:
（I）造成10人以上（含10人）受伤（中毒、灼烫及其他伤害；
（2）造成10人被困或下落不明;涉险50人以上的重特大未遂伤亡事故；
（3）紧急疏散人员1叨人以上（含I叨人）;住院观察治疗50人以上（含5O人；
（4）对环境造成严重污染（饮用水源、湖泊、河流、水库、空气等；
（5）危及重要场所和设施安全（车站、码头、港口、机场L人员密集场所、水利设施、军用设施、核设施、危化品库、油气站等；
（6）大面积火灾事故、人员密集和重要场所事故、严重爆炸事故；
（7）轮船翻沉、列车脱轨、城市地铁、轨道交通及民航飞行事故；
（8）建筑物大面积坍塌，大型水利、电力设施事故、海上石油钻井平台垮塌倾覆事故；
（9）涉及外宾、重要人员的伤亡事故；
（10）其他社会影响重大的事故。
2，事故快报的时限
接到事故信息后，按照以下规定报告:
（1）一次死亡（遇险）10人以上（含10人）或社会影响重大的各类事故发生后要在6小时内逐级报告至国家安全生产监督管理总局调度统计机构；
（2）一次死亡（遇险）3~9人各类事故发生后要在12小时内逐级报告至国家安全生产监督管理总局调度统计机构；
（3）一次死亡1~2人的各类事故发生后要在24小时内逐级报告至省（区、市）安全监管部门调度统计机构；
（4）煤矿一次死亡1~2人事故发生后要在24小时内逐级报告至国家安全生产监督管理总局调度统计机构。
3、事故快报的内容
（1）事故发生的时间（年、月、日、时、分）
（2事故发生地的行政区划（省、市、区、县、乡、镇）
（3）事故发生的地点、区域;
（4）发生事故的单位全称，经济类型（国有、集体、个体、私营、股份制等），生产
经营规模（设计能力、实际生产能力、经营规模）
（5）发生事故的车辆、船舶、飞行器、容器的牌号、名称及核载、实载情况;
（6）事故类型（按照《生产安全事故统计报表制度》的规定填写）;
（7）发生事故单位的安全评估等级和持证情况（生产许可证、安全许可证等）；
（8）事故现场总人数和伤亡人数（死亡、失踪、轻伤、重伤等）；
（9）事故简要情况（事故的经过及事故原因初步分析）；
（10）事故抢救和各级领导及有关人员赶赴现场组织事故抢救的有关情况。
4、事故快报的方式
接到事故信息后，根据事故情况，按以下方式逐级报送。
（1）一次死亡（遇险）10人以下事故使用国家安全生产监督管理总局统一的网络传输软件报送，尚不具备网络传输条件的可使用传真报送；
（2）一次死亡（遇险）10人以上（含10人）事故、社会影响重大事故和重特大未遂伤亡事故发生后，使用网络传输软件和电话同时报告，不具备网络传输条件的使用传真和电话同时报告。
（二）事故统计月报
1·报告部门
各类工矿商贸企业伤亡事故由安全生产监督管理部门负责统计报告;煤矿企业伤亡事故由煤矿安全监察机构负责统计报告（未设立煤矿安全监察机构的地区，由当地安全生产监督管理部门报告）。
2·报告时限
按照《生产安全事故统计报表制度》的规定，各类工矿商贸企业（包括煤矿）伤亡事故统计报告在每月10日前逐级报送至国家安全生产监督管理总局调度统计机构。
3，报告内容
按照《生产安全事故统计报表制度》的规定逐项填报。
4·报告方式
使用国家安全生产监督管理总局统一的伤亡事故统计软件通过专用网络报送伤亡事故统计卡片;尚不具备专用网络传输条件的单位，可使用公共网络报送事故统计卡片。
（三）有关统计规定解释
依据《安全生产法》、《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441一1986）、《交通事故统计暂行规定》（公交管[2004]92号）、《农业机械化管理统计报表制度》（[1990]农（机）字第16号）、《水上交通事故统计办法》（交通部令2002年第5号）、《中华人民共和国渔业船舶水上事故报告和统计规定》（农业部、农渔发[2004]13号）、《火灾统计管理规定》（公通字[1996]82号）、《铁路企业伤亡事故处理规则》（铁道部令第7号）、《民用航空安全信息管理规定》（中国民用航空总局令，第143号）等法律、法规和标准，对有关统计问题做以下解释:
1·所有生产经营单位（含非法生产经营单位）的伤亡事故均应进行统计（公安机关列为刑事案件的除外）；
2·工矿商贸企业事故、火灾事故、道路交通事故、铁路交通、农业机械、水上交通事故按事故发生地进行统计（船舶在境外和公海海域发生事故按户籍港进行统计凡民航飞行事故按飞行器注册地进行统计;渔此船舶事故按渔船户籍港进行统计。
3·轻伤"损失工作日低于105目的暂时性全部丧失劳动能力伤害。
4·重伤。
永久性丧失劳动能力及损失工作日等于或超过105目的暂时性全部丧失劳动能力伤害。
在30天内转为重伤的（因医疗事故而转为重伤的除外，但必须得到医疗事故鉴定部门的确认），均按重伤事故报告统计。
如果来不及在当月统计，应在下月补报;超过30天的，不再补报和统计。
5·死亡和失踪。
道路交通、火灾和水上交通事故在7天内死亡或失踪超过7天的，均按死亡事故报告统计;其他事故在30天内死亡的（因医疗事故死亡的除外，但必须得到医疗事故鉴定部门的确认）或失踪超过30天的，均按死亡事故报告统计。
如果来不及在当月统计的，应在下月补报。
超过上述事故规定报告期限死亡的，不再进行补报和统计。
目前，我国的伤亡事故调查基本上是按照属地管理，分级负责调查处理的原则，伤亡事故调查的原则和程序，在国家有关法规和标准中都有规定。
由于我国近几年的机构改革，安全生产执法主体发生了变化，而新的事故调查处理法规和标准未出台，鉴于目前这种情况，为进一步贯彻落实《安全生产法》等有关安全生产法律、法规，加强事故的调查处理工作，国家安全生产监督管理总局于2005年4月20日发布了《关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知》（安监总协调字[2005]32号）对一次死亡30人以上特别重大事故及一次死亡10~29人特大事故的调查处理作出了明确
规定。
一次死亡3~9人的重大事故、死亡事故、重伤和轻伤事故按《企业职工伤亡事故报告和处理规定》执行。
目前的主要作法如下。
一、事故调查分级原则
（一）工矿商贸企业事故的调查
1·轻伤、重伤事故的调查
轻伤、重伤事故由生产经营单位组织成立事故调查组。
事故调查组由本单位安全、生产、技术等有关人员以及本单位工会代表参加。
重伤事故发生的县级人民政府安全生产监督管理部门认为有必要时，可以派员参加事故调查组或直接组织成立事故调查组。
z·死亡事故的调查
一般事故由事故发生地县级人民政府安全生产监督管理部门组织成立事故调查组，安全生产监督管理部门负责人任组长，有关部门负责人任副组长。
重大事故的调查
重大事故由事故发生地市级人民政府安全生产监督管理部门组织成立事故调查组，安全生产监督管理部门负责人任组长，市级行政监察部门、工会组织负贡人和县级人民政府负责人任副组长。
4·特大事故的调查
特大事故由事故发生地省级人民政府安全生产监督管理部门组织成立事故调查组，安全生产监督管理部门负责人任组长，省级行政监察部门、工会组织负责人和市级人民政府负责人任副组长。
同级地方人民政府认为有必要时，可以直接组织成立事故调查组，地方政府负责人任调查组组长，安全生产监督管理部门和地方人民政府指定的其他部门负责人任副组长。
（二）煤矿事故的调查
1·特别重大事故由国家煤矿安全监察机构组织成立事故调查组，国家煤矿安全监察机构负责人任组长，监察部、申华全国总工会、省级人民政府负责人任副组长;国务院认为必要时，对特别重大煤矿事故直接组织成立事故调查组。
2·特大事故由省级煤矿安全监察机构组织成立事故调查组，省级煤矿安全监察机构负责人任组长，省级行政监察部门、工会组织和市级人民政府负责人任副组长。
3·重大、死亡事故由煤矿安全监察分局组织成立事故调查组，煤矿安全监察分局负责人任组长，有关地方政府或其有关部门负责人任副组长。
（三）火灾、道路交通、铁路交通、水上交通、民用航空事故的调查
除特别重大事故外，火灾、道路交通、铁路交通、水上交通、民用航空事故按照各行业的法规规定进行组织调查。
除煤矿特别重大事故外，特别重大事故由国家安全生产监督管理部门组织成立事故调查组，国家安全生产监督管理部门负责人任组长，监察部、申华全国总工会、国务院有关部门负责人和省级人民政府负责人任副组长;必要时，由国务院或其授权的部门组织成立事故调查组。
二、调查组成员的组成
事故调查组由安全生产监督管理部门、公安部门、行政监察部门、其他有关部门、工会组织的人员和有关专家组成。
事故有关责任人员申的国家公务人员涉嫌犯罪的，应当邀请人民检察机关的人员参加事故调查组。
事故涉及其他地区、有关部门或者军方的，还应当邀请所涉及地区、有关部门或者军方的有关人员参加事故调查组。
事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，与事故单位及有关人员有利害关系的应当回避。
三、事故调查组的职责
查明事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况;
查明事故原因和性质;
确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议;
提出防止事故发生的措施建议;
提出事故调查报告。
四、事故调查的取证
事故发生后，在进行事故调查的过程中，事故调查取证是完成事故调查过程中非常重
要的一个环节，这在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中作出了明确的规定，主要有以
下几个方面。
（一）现场处理
1·事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。
2·认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。
3，为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。
（二）物证搜集
1·现场物证包括:
破损部件、碎片、残留物、致害物等。
2·在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。
3·所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。
4·对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
（三）事故事实材料的搜集
1·与事故鉴别、记录有关的材料
（1）发生事故的单位、地点、时间;
（2）受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本
工种工龄、支付工资的形式;
（3）受害人和肇事者的技术状况，接受安全教育情况;
（4）出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、
操作时的动作（或位置）;
（5）受害人和肇事者过去的事故记录。
2·事故发生的有关事实
（1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;
帕）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;
（U有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;
（4）关于工作环境方面的状况。
包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道
路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;
（5）个人防护措施状况，应注意它约有效性、质量、使用范围;
（6）出事前受害人或肇事者的健康状况;
（7）其他可能与事故致因有关的细节或因素。
（四）证人材料搜集
事故发生后，要尽快找被调查者搜集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。
（五）现场摄影及绘图
1·显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
z·可能被清除或被践踏的痕迹，如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的
照片、冒顶下落物的空间等。
3·事故现场全貌。
4·利用摄影或录像，提供较完善的信息内容。
s·必要时，给出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
五、事故调查报告的内容
事故调查组在最终完成事故调查时，应当形成完整的事故调查报告，主要包括封面页、
标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能导致事故原因的讨论，以及结论和建议部分。
通常事故调查报告中应当包括以下主要内容。
（一）背景信息
1·事故单位的基本情况。
2·事故发生的时间和地点。
3·事故涉及到的人员及其他情况。
4·职工伤亡事故登记表。
5·操作人员及证人。
6·事故应急救援情况。
（二）事故描述
1·事故发生的顺序。
2·破坏的程度。
3·人员伤亡及经济损失情况。
4·事故的类型。
5·事故的性质。
6·承载物或能量。
（三）事故原因
1·直接原因。
2·间接原因。
（四）事故教训及预防同类事故重复发生的建议
（五）对事故责任人的处理建议
（六）事故调查组的成员名单
（七）其他需要说明的事项
六、事故调查的主要工作方法
一般根据事故情况可设立事故调查领导小组，分设事故抢救组（或称指挥部）、综合组、技术分析组、管理调查组、善后处理组等。
（一）事故抢救纽（或称指挥部）
主要负责事故紧急抢险和救援工作，遏制事故蔓延，防止事故扩大，减轻事故灾害，
迅速救助伤员。
（二）综合纽
主要负责信息报送、协调内务、对外联络、宣传报道汇总材料、写出事故调查报告。
（三）技术分析组
收集现场资料、物证，对事故现场技术状况分析，为事故抢救组提供决策支持，并对事故的技术原因进行分析，写出技术调查报告。
（四）管理调查纽
主要负责调查生产经营单位在安全生产管理、制度、培训等方面存在的问题，并负责提出对责任人的处理建议，写出管理组调查报告。
（五）善后处理纽
负责遇难家属接待和安抚工作，工作原则是@%一政策，分散安排，分块负责，热情接待，耐心工作"。
这里工作难度最大的是技术分析组和管理调查组。
技术分析组的工作涉及到对事故的分析是否准确，能够经得起历史考验的问题。
在对一些复杂事故的分析申，特别是在争议比较大的情况下，可能还要通过试验或模拟分析的方法进行论证。
管理调查组的工作涉及到生产经营单位在安全生产法律法规执行、制度落实等方面存在的问题，直接涉及到有关责任人员的处理，并往往影响事故结案的时间。
在开展事故调查工作申，关键是要重证据，重第一手材料，《企业职工伤亡事故调查分析规则》对此作出了专门规定。
因此，调查组开展工作时，应首先要查看事故现场，封存有关技术档案和记录，拢当事人谈话做好笔录，根据需要复印有关材料，针对不同情况，对照有关法律法规，查找在制度建设上、管理工作上、生产技术和工艺上等存在的问题，举一反三，反过来查找安全生产监督管理工作方面存在的问题，弥补缺陷，调整和完善国家有关法律法规，改进工作方法，强化监督管理，杜绝同类事故的发生。
如何衡量事故调查组的工作，关键是看调查报告的质量，即事故原因分析的是否准确，责任人的处理是否适当，事故教训总结是否到位，防范措施是否有针对性，真正起到佃不放过"的作用。
七、事故调查常用的技术方法
事故调查常用的技术方法有故障树分析方法、故障类型和影响分析方法和变更分析方法。
故障树分析方法、故障类型和影响分析方法第四章第四节已经介绍过，这里只介绍变更分析方法。
从变更分析方法的名字就可以看出，该技术方法重点在于变更。
为了完成事故调查，
查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。
··调查有关预期变更所导致的所有问题。
对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。
这种技术方法应遵循以下步骤:
1·确定问题，即发生了什么。
2·相关标准、规范的确立。
3·辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述，即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。
4·影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。
5、辨明变更的特点、特征及具体情况。
6、对发生变更的可能原因作一详细的列表。
7、从中选择最可能的变更原因。
8、找出相关变更带来的危险因素的防范措施。
第三节事故分析
对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。
直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。
间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。
分析事故时，应从直接原因人手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。
在事故原因分析时通常要明确以下内容:
1·在事故发生之前存在什么样的征兆。
2·不正常的状态是在哪儿发生的。
3·在什么时候首先注意到不正常的状态。
4·不正常状态是如何发生的。
5，事故为什么会发生。
6·事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因儿
7··分析可选择的事件发生顺序。
一、事故原因分析的基本步骤
《企业职工伤亡事故调查分析规则》中，给出了分析事故原因的步骤。
（一）整理和阅读调查材科
（二）按以下7项内容进行分析
1·受伤部位;
2·受伤性质;
3·起因物;
4·致害物;
5·伤害方式;
6，不安全状态;
7·不安全行为。
（三）确定事故的直接原因
（四）确定事故的间接原因
（五）确定事故责任者
二、直接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》申规定，属于下列情况者为直接原因:
1·机械、物质或环境的不安全状态。
见《企业职工伤亡事故分类》附录A申A·6不安全状态。
2·人的不安全行为。
见《企业职工伤亡事故分类》附录中A中A·7不安全行为。
三、间接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》申规定;属下列情况者为间接原因:
1·技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操
作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题;
2·教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识;
3·劳动组织不合理;
4·对现场工作缺乏检查或指导错误;
5，没有安全操作规程或不健全;
6·没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力;
7·其他。
四、事故的分类
为了对事故进行调查和处理，必须对事故进行归纳分类，至于如何分类，由于研究的
目的不同，角度不同，分类的方法也就不同。
主要有以下分类方法:
1·依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故两大类
责任事故，指由于人们违背自然规律、违反法令、法规、条例、规程等不良行为造成
的事故。
非责任事故，指不可抗拒自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。
2·依照事故造成的后果不同，分为伤亡事故和非伤亡事故
造成人身伤害的事故称为伤亡事故。
只造成生产申断、设备损坏或财产损失的事故称
为非伤亡事故。
3·依事故监督管理的行业不同，分为企业职工伤亡事故（工矿商贸企业伤亡事故）、
火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、
渔业船舶事故等
安全生产监督管理部门直接监管的是工矿商贸企业的安全生产，综合协调消防、道路
交通、水上交通、铁路交通、民航飞行、农业机械和渔业船舶的安全生产。
每个行业对事
故都有详细的分类。
4·企业职工伤亡事故（工矿商贸企业事故）分类
《企业职工伤亡事故分类》对企业职工伤亡事故，也就是现在所说的工矿商贸企业伤
亡事故的分类，作出了具体的规定，主要有以下凡种分类方法。
（1）按事故类别分。
1）物体打击。
2车辆伤害。
3）机械伤害。
4）起重伤害。
5）触电。
6）淹溺。
7）灼烫。
8）火灾。
9）高处坠落。
10）坍塌。
11）冒顶片帮。
12）透水。
13）放炮。
14）火药爆炸。
15）瓦斯爆炸。
16）锅炉爆炸。
1门容器爆炸。
18）其他爆炸。
19）中毒莉窒息。
20）其他伤害。
（2）按伤害程度分。
1）轻伤』
2）重伤。
3）死亡。
5·道路交通事故
1991年12月2日，公安部《关于修订道路交通事故等级划分标准的通知》（公通字
[1991]113号）将道路交通事故分为4类。
（1）轻微事故。
是指一次造成轻伤1~2人，或者财产损失机动车事故不足10叨元，
非机动车事故不足2叨元的事故。
（2一般事故。
是指一次造成重伤1~2人，或者轻伤3人以上，或者财产损失不
足3万元的事故。
（3）重大事故。
是指一次造成死亡1~2人，或者重伤3人以上10人以下，或者财
产损失3万元以上不足6万元的事故。
（4）特大事故。
是指一次造成死亡3人以上，或者重伤11人以上，或者死亡1人，
同时重伤8人以上，或者死亡2人，同时重伤5人以上，"或者财产损失6万元以上的事故。
6·火灾事故"
1996年12月3日，公安部、劳动部、国家统计局联合颁布的关于重新印发《火灾统
计管理规定》的通知（公通字[1996]82号），将火灾事故分为特大火灾、重大火灾和一般火
灾3类。
（1）特大火灾事故。
具有下列情况之一的火灾为特大火灾:
死亡10
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