活动项目申请书模板.docx
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活动项目申请书模板
项目编号
附件1中国全球基金艾滋病项目社会组织项目申请（以下）
2012年中国全球基金艾滋病项目
支持社区组织参与艾滋病防治项目工作活动类项目申请书
申请项目名称
项目活动领域
填写申请项目对应的招中列出的活动编码，具体参考附件
1。
申请机构名称
请填写申请机构全称
申请机构地址
请填写具体的申请机构通信地址和邮编
申请经费金额
元（人民币）
项目负责人
姓名或工作名
姓名或工作名
机构负责人
（盖章）
注册机构要加盖公章
姓名
托管机构
托管机构要加盖公章
填报日期：
2012年月日
填表要求及说明：
1.凡是申请作为中国全球基金艾滋病活动项目实施机构，均需要填写此表。
填表前请仔细阅读本实施机构选择办法中的相关内容。
2.如果项目申请书的填写有遗漏部分，将被视为无效申请。
3.请如实填写项目申请书的所有部分，如果在申请阶段发现项目书中有不实填写之处，将被视为无效申请；如果在项目成功申请后发现项目书中有不实填写之处，将立即终止对项目的资助。
4.申请活动内容必须与艾滋病防治工作密切相关，要有明确的目标人群和受益人群的相关信息。
5.逻辑思路清晰，预期目标明确量化，活动方式明确、内容详细，要有明确的实施步骤和时间表。
6.预算真实合理、依据清楚。
7.请务必在规定的项目申请截至时间前递交项目申请书，逾期将被视为无效申请。
8.申请书封面内容将在项目中标后予以公示，请慎重填写。
封面的项目负责人、项目联系人和机构负责人姓名可以填写本人的真实姓名，如果有常用的工作名，不希望公开自己的真实姓名，也可以填写常用的工作名，但申请书内出现的姓名则必须是本人的真实姓名。
9.活动类项目以开展实施机构选择领域范围内的艾滋病防治活动为内容，包括：
高危人群干预活动（CSW，IDU,MSM；艾滋病病人管理及感染者关怀支持活动；社区组织开展艾滋病反歧视宣传活动；社区组织发展；社区组织主导的性别问题干预活动。
10.如申请机构为非注册的机构,可只由负责人签字,但是经费托管机构必需加盖公章。
1.1申请项目名称
1.2项目实施时间
项目计划开始时间
项目计划结束时间
1.3项目实施地区
1.4项目目标人群
1.5项目组主要成员
工作名
真实姓名
专职/兼职
/志愿者
电话号码
本项目分工
签名
请选择一
种
本项目中承担
的工作
表格可追
加
1.6项目申请书摘要
项目申请书摘要（主要内容包括：
背景、目的、执行时间、执行地点、目标人
群、主要活动、指标。
300字以内）
2项目申请书活动的详细内容
2.1背景分析
背景与意义（提示：
简述项目地区的问题及情况，目标人群的需求及特殊问题,已经开展的活动，拟开展的活动，开展活动可能的条件等。
300-800字）
2.2项目具体目标
项目具体目标
（不超过3个）
如：
1•何时何地，对***名艾滋病感染者开展关怀支持活动
2.……
2.3项目活动策略及主要内容
项目主要活动策略及内容（为达到项目目标要开展哪些具体活动，包括：
活动时
间、地点、参加人员、活动的内容、方法、开展的次数等信息，特别要体现目标人群参与）
1.4项目时间进度表
活动内容
第
1
月
第
2
月
第
3
月
第
4
月
第
5
月
第
6
月
第
7
月
第
8月
第
9
月
第
10
月
第
11
月
第
12
月
请在活动开展的相应月份打V
2.5项目自我督导和质量保证
请说明在项目实施过程中如何进行自我检查和评估，如何进行质量控制
2.6项目风险分析
项目风险分析（项目执行过程中可能存在哪些风险，避免和解决风险的有效措施）
2.7项目预算
时间
（月份）
活动内容
预算
支出类别
单价
数量
合计（元）
注：
本表格可根据需要增减行及页码
3.申请机构情况
3.1机构名称（曾用名）和成立时间
3.2机构注册情况
□民政注册□工商注册
□未注册
□其他（请注明）
3.3机构主要服务人群及工作领域（可以多选）
□CSW□MSM□IDU□感染者/病人
□社区组织能力建设□其他（请注明）：
3.4机构工作人员基本情况
专职工作人员（人）；兼职人员（人）；志愿者：
（人）
3.5机构近2年开展的艾滋病防治工作情况（包括正在开展的活动）
编
号
项目/活动名称
经费
来源
经费
额度
项目/活动
起止日期
目标
人群
项目/活动开展的
主要情况
填写开展的主要活
动及取得的主要结
果
表格可追加
3.6曾合作开展艾滋病防治工作的机构（国际机构、疾控中心、各类社会组织、
学术机构等）情况
编号
合作机构名称
负责人
联系方式
合作内容及主要结果
姓名或常用
工作名
表格可追加
如本项目有合作机构，请填写（可以有一个以上合作机构）
合作机构名称
（盖章）
填写合作开展本项目活
动的机构名称并盖章
负责人签字
真实姓名
3.7如需经费托管，请填写经费托管机构意见并由负责人签字和加盖机构公章
经费托管机构名称
（盖章）
填写经费托管机构名称
并加盖公章
负责人签字
托管机构联系人
联系方式
经费托管机构意见
3.8项目和机构负责人签字（申请书接收机构和评审专家不得对外公开负责人的真实姓名）
项目负责人*
（签字）
姓名或工作名
手机：
邮箱：
项目联系人*
（签字）
姓名或工作名
手机：
邮箱：
机构负责人*
（签字）
姓名或工作名
办公电话：
邮箱：
3.9本机构或经费托管机构账户信息
开户银行
请详细填写开户银行的具体名称
开户银行地址
请详细填写具体地址
开户单位名称
开户单位地址
请详细填写开户单位的具体地址
开户账号
项目申请书通过初步评审后，申请书摘要需进行公示。
有时会有公开申请书全文及评审组专家意见的要求，你是否同意公开以下内容，请选择。
是否同意将申请书全文公开
□是□否
是否同意公开评审组专家意见
□是□否
4附件（根据机构情况提供）
4.1申请机构若为注册机构，请提供工商或民政注册材料（包括营业执照副本复印件）
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