XX人民医疗质量关键环节重点部门管理办法精.docx

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XX人民医疗质量关键环节重点部门管理办法精

XX人民医院

医疗质量关键环节、重点部门管理办法

为一进步提高院我院医疗质量管理,保障医安全疗,切实保护人民群众生命健康,持续改进医疗质量,制定本管理法办。

一、医疗质量关键环节、重点部门范围

（一医疗质量关键环节

1.急危重患者管理

2.围手术期管理

3.有创诊疗操作管理

4.输血与药物管理管理

（二医疗质量重点部门

1.急诊科

2.新生儿科

3.胃肠镜室

4.产房

5.重症医学科

6.手术室

7.血液透析室

二、管理方法

（一医疗质量关键环节、重点部门所属科室的质控小组加强重点管理。

（二职能部门进行跟踪督查。

每季度对重点部门、关键环节进行一次检查与评估。

对检查存在问题及时反馈相关科室,限期科室整改。

具体检查方式如下:

1.重点部门每季度检查一次,结合质控考核评价表考核,总分90分合格。

2.关键环节每季度检查一次,具体如下:

（1急危重患者管理:

每季度抽查,按《急危重症患者及“绿色通道”管理考核评价表》进行追踪管理评价。

（2围手术期管理:

手术科室每季度抽查一次,按《围手术期质量管理考核评价表》追踪考核,合格率≥85%,其中知情告知项目合格率达100%。

（3有创诊疗操作管理:

每季度抽查,按《有创诊疗操作安全管理考核评价表》进行管理评价,总分90分合格。

（4输血与药物管理:

由每季度抽查,按照《XX人民医院临床输血评价考核细则》、相关药物管理细则进行追踪管理评价,从而规范管理。

三、医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施

（一急危重患者安全管理标准及措施

1.标准:

（1急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则,快速、高效。

（2病历书写及时、准确、规范,按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版》执行。

（3会诊讨论按照相关制度执行,急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

（4门诊、急诊留观不得超过72小时,住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论,尽快明确诊断,制定相应诊治计划和方案。

疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

（5紧急手术上班时间由科室主任（或副主任决定,非上班时间的急诊手术由当天值班最高级别医师决定,主管医师或接诊医师应在病程记录中体现该授权,必要时应请示科主任或专科医师会诊。

决定手术后,立即电话通知麻醉科。

尽快完成必要的术前检查、配血、

术前准备。

决定急诊手术后,主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况,征得患者和家属签字同意。

如患者因特殊原因（如昏迷或未成年等又无家属在身边,由科主任（或副主任在手术同意书中签署意见后报医务科或总值班备案,由医疗机构负责人获推授权负责人批准签字后实施。

一般急诊手术由手术室安排人员到临床科室接患者,特急手术由临床科室的医师、护士与麻醉医师共同护送到手术室。

一般急诊手术由手术室根据情况安排接台,原则上由本科室接台,患者等待手术时间不得超过2小时;对于特急手术,手术室应立即以最短的时间安排接台,由手术室护士长全权负责调配安排。

（6急危重病员抢救成功率≥80%。

（7急救药品物品齐全,设备处于正常状态。

（8消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

2.措施:

1.认真执行岗位责任制、首诊负责制,严格交接班。

2.为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”,简化手续和流程,保证各种措施和方案的有效落实。

3.急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合,提前做好准备,必须有医护人员陪同和护送,并准备必要的抢救药品和设备。

4.参加医务人员的培训,人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

5.在抢救的同时,逐级报告,必要时组织科间和全院会诊及抢救。

6.严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确,对危急病人应就地抢救,待病情稳定后方可移动。

7.严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时,应加以复核。

8.及时与病人家属联系,随时将病情进行通报,重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意,并签署医疗同

意书。

9.及时完成病历书写和记录。

10.加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

（二围手术期安全管理标准和措施

1.标准:

（1术前检查齐全,准备完善。

（2术前小结,大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论,制定有较详细的手术方案。

（3择期手术应予手术前一日通知麻醉科,急诊手术应立即通知麻醉科,参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术,急诊手术随叫随到。

（4麻醉师术前必须查看病员,制定麻醉计划。

（5病历书写按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版》标准执行。

（6术前履行告知义务,并签署手术同意书及相关医疗文书。

（7手术人员安排按照《XX人民医院手术分级管理》标准执行。

（8消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

（9手术室布局合理、流程规范,手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

（10医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2.措施:

（1严格执行医院手术和围手术期管理制度。

（2择期手术前,必须完成必要的辅助检查,尽可能明确诊断,按规定进行术前讨论。

（3做好各项术前准备工作,纠正手术禁忌症相对禁忌症。

（4术前履行告知义务,并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。

（5严格执行手术分级管理制度。

（6提前通知手术相关部门做好手术准备。

（7严格执行手术操作规范,仔细解剖,准确操作,爱护组织。

（8麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。

做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。

严格掌握拔管指征,不得随意带管回病房。

（9严格遵守手术室工作制度,遵守无菌原则。

（10严格手术器械管理,术前术后清点无误。

（11严格查对制定。

（12严格请示汇报制度,手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任,必要时应立即向医务科。

（13及时书写认真填写各种录单,粘贴各种标签存放病历中。

（14标本必须病检,必要时展示给病员及家属。

（15麻师、术者、护士共同护送病员到病房,并做好交接工作。

麻醉医师在72小时内作好随访记录。

（16主管（刀医生及时下达术后医嘱,及时完成手术相关记录,向值班医生做好交班。

（17病区护士根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

（18急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外,不允许开展其他手术

（19加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

（三有创诊疗操作安全管理标准和措施

1.标准:

（1操作人员必须具有相应资格。

（2有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。

（3病员及家属同意。

（4配备必要的抢救药品和设备。

（5消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

（6医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2.措施:

（1严禁无资质人员操作。

（2充分尊重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意书和其

他相关医疗文书。

（3严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗操作规范

和常规。

（4认真做好操作前的各项准备工作,如:

病员心理准备、物质

器械、药品、人员等等。

（5及时完成相关操作记录。

（6操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

（四输血与药物管理安全管理标准和措施

1.标准:

（1医务人员必须具有相应资格。

（2输血与用药必须严格掌握适应症。

（3患者与其家属同意,并签字。

（4药品要严格掌握等级权限。

（5在病程中详细记录输血及特殊用药过程,必要时进行病例讨论。

（6完善输血前各项检查。

（7消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执

（8医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2.措施:

（1严禁无资质人员操作。

（2充分尊重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意书和其他相关医疗文书。

（3严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗规范和常规。

（4严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确。

（5严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时,应加以复核。

（6及时完成病历书写和记录。

（7加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷,经调查确定有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

（五急救急诊安全管理标准与措施

1.标准:

（1急诊急救人员相对固定（50%,具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士,必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

（2院前急救人员24小时待命,接到指令后5分钟内出车,迅速到达现场开展急救,待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗,做好与转诊医院交接工作。

（3急诊抢救药品准备器材齐全,设备（包括车辆保证正常状态,能满足院内院前急救需要。

（4病历质量按照《XX区医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版》执行。

（5各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预

2.措施:

（1加强爱岗教育和医德医风教育,培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。

加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

（2医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。

（3严密观察急诊病人的病情变化,做好各项记录。

认真执行急诊技术操作规程。

（4遇重大抢救,应立即上报,主管领导应亲临现场指挥抢救。

（5加强与病员及家属的沟通,知晓急救的各种风险,及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

（6进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。

（7加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

（六新生儿室安全管理标准与措施

1.标准:

（1新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度,通风良好。

（2新生儿室应备有必要的抢救药品和器械,随时保持效期和完好。

（3工作人员无传染病者。

非新生儿室工作人员不得入内。

新生儿室谢绝参观、探视。

（4病历质量按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版》执行。

（5医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2.措施:

（1室内每日通风换气、进行空气消毒。

（2新生儿室有医护人员24小时守护。

严格交接班制度,必须床旁交接。

严密观察,及时发现处理异常情况。

新生儿每天沐浴,沐浴盆每日消毒一次。

（3工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩,更换专用鞋。

接触新生儿前后,应进行手卫生。

（4新生儿室内的器械、物品均应固定专用。

（5新生儿的面巾,奶瓶、奶头,新生儿的衣服、包被必须经过消毒才可应用。

新生儿出院后床位要进行终末消毒。

新生儿患传染病或有感染可疑时,应当予以隔离。

（6新生儿的手圈、床,均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。

（7新生儿应逐日称量体重,按要求接种预防疫苗。

（8及时与家长交流沟通,通报新生儿现状和观察治疗方案,并签署知情同意书和相关医疗文书。

（9加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

（七胃肠镜室安全管理标准与措施

1.标准:

（1诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。

（2检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

（3消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

（4检查报告及时、描述准确、结论科学,有活体组织病理检查者以病理报告为准。

（5医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2.措施:

禁忌症,检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等,应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查,异常者,应严格消毒隔离。

（2HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。

每天工作结束后,必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。

每天监测使用消毒剂的有效浓度,每季度进行卫生学监测,并记录。

（3对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

（4对个别高危病员必须进行此检查,应在临床科室做好充分的现场抢救准备,征得病员及家属同意后进行。

（5检查前必须履行告知义务,签署检查知情同意书和相关医疗文书。

（6加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

（八产房安全管理标准与措施

1.标准:

（1产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度,通风良好。

（2产房应备有必要的抢救药品和器械,随时保持效期和完好。

（3产房严格执行24小时值班制。

（4工作人员无传染病者。

非新生儿室工作人员不得入内。

谢绝参观、探视。

（5产妇在产后一般留观1-2小时,无特殊情况才可送回病房。

（6出生后的新生儿须作全身检查,测体重,验留脚印、系手圈等,然后送母婴室。

（7病历质量按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版》执行。

（8工作人员进入产房时,必须穿专用衣、裤、鞋,戴好工作帽、

（9医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2.措施:

（1值班人员不得擅自离开工作岗位,严格执行交接班制度。

（2产房应备齐产程中所需要物,药品和急救设备,固定位置,专人保管,定期检查、维修,及时补充和更换。

（3应热情接待产妇,严密测血压、听胎心、观察产程。

产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。

（4产房应保持清洁,定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。

可疑患有传染病的产妇,分娩时应采取隔离措施,产后及时消毒处理,分娩结束后,及时整理用物、产床、被服,行常规清洁消毒,各种物品归还原位。

每季度空气培养一次,各种消毒物品每周定期灭菌一次,各种消毒液按规定更换。

（5接生后,接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

（6新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况,指标新生儿标识卡。

（7产房应有速干手消毒液在规定有效期内使用。

（8加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核,并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

（九重症病房安全管理标准与措施

1.标准:

（1重症医学科应配备较齐全的抢救药品、器械和设备,随时保持完好状态。

（2按照《重症医学科收治患者规定》收治病人。

（3执行本院《医师交接班制度》,24小时专人值班监护。

（4执行本院《重症医学科医院感染预防与控制制度》。

（5病历书写按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版》执行。

（6消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

（7医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2.措施:

（1严格执行《重症医学科收治患者规定》。

（2重症医学科医生全权负责医疗工作,专科医生参与,重症医学科医生分管病人,分工不分家,认真履行职责,随时掌握病情及变化,及时会诊和讨论,及时处理病情变化。

（3及时与病员及家属加强沟通,通报病情及治疗计划等。

（4严格交接班,班班交接、床头交接。

（5非本科及相关人员,未经许可不得入内,进入工作人员要穿工作服,戴工作帽,换拖鞋,必要时戴口罩。

（6患者的家属需留下电话号码,以便必要时及时取得联系,患者家属探视时间:

下午:

4:

00—4:

30。

（7保持仪器、设备完好,建立贵重仪器使用登记卡和交接制度,熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养,用后要整理完毕放回原处,关掉电源。

（8加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

（十手术室管理标准与措施

1.标准:

（1抢救药品配备齐全,器械和设备随时保持完好状态。

（2每季定期进行细菌培养,对手术室的空气、医护人员的手、

消毒液及物品进行监测,并有登记。

手术室各项消毒灭菌合格率100%。

（3手术室清洁卫生、安静。

（4工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。

（5对参观人员、实习人员有管理制度。

（6各项登记制度健全,交接班本书写完整。

（7各种应急预案及流程健全。

（8消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

（9医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

2.措施:

（1建立并完善手术室规章制度、岗位职责和操作规程、应急预案及流程,并严格执行,防范各种医疗安全不良事件发生。

（2手术室布局合理、标识清晰、工作流程合理,落实标准预防措施,符合预防和控制医院感染要求。

（3规范医护资质管理,明确岗位职责及工作标准。

（4执行术前访视制度,做好病人安全核查工作,术中全程护理,规范病人交接流程。

（5规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理,有专人负责定期维护。

（6规范使用一次性耗材,正确处置医疗废物弃物。

（7健全各类文书书写规范及各类档案管理,记录齐全。

（8加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

（十一血液透析室管理标准与措施

1.血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

2.血液透析室保持空气清新,光线充足,环境安静,符合医院感染控制的要求。

（1清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求;

（2清洁区每日进行有效的空气消毒;

（3每次透析结束更换床单、被单,对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

3.血液透析室建立医院感染控制监测制度,包括环境卫生学监测和感染病例监测,分析原因并进行整改,如存在严重隐患,应当立即停止收治患者,并将在院患者转出。

4.血液透析室设立隔离透析区域,配备专门的透析操作用品车,对乙型肝炎患者进行隔离透析,工作人员相对固定。

5.对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

6.根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒,定期进行水质检测,确保符合质量要求。

每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液余氯残留量,确定在安全范围。

7.血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。

（1透析用水每月进行1次细菌培养,采样部位为反渗水输水管路的末端,细菌数不能超出200cfu/ml;

（2透析液每月进行1次细菌培养,在透析液进入透析器的位置收集标本,细菌数不能超过200cfu/ml;

（3透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测,留取标本方法同细菌培养,内毒素不能超过2EU/ml;

（4定期进行自行配置透析液溶质浓度的检测,留取标本方法同细菌培养,结果应当符合规定;

（5透析用水的化学污染物情况每年测定一次,软水硬度及游离氯检测每周进行1次,结果应当符合规定。

8.透析管路预冲后必须4小时内使用,否则要重新预冲。

肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。

9.血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程,制定严格的接诊制度,实行患者实名制管理。

10.血液透析室为透析设备建立档案,对透析设备进行日常维护,保证透析机及其他相关设备正常运行。

11.血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准,并按照国家相关规定进行使用和管理。

12.血液透析室建立良好的医患沟通渠道,按照规定对患者履行告知手续,维护患者权益。

13.血液透析室建立血液透析患者登记及病历管理制度。

透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

14.血液透析室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

附:

1.医疗质量关键环节管理考核评价表

2.重点部门质控考核表