慢阻肺病历模板.docx

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慢阻肺病历模板

主诉：

反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：

患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近

几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：

否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：

患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。

月经史：

月经16岁5-6天/28-30天，LMP50、

婚育史：

已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。

家族史：

无家族性及遗传疾病史。

否认类似症状发作史。

体格检查

T:

37.8℃P:

72次/分R:

22次/分BP:

126/66mmHg

发育正常，营养中等，慢性重病容。

神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。

烦躁，体检欠合作。

巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。

头颅无异常。

眼睑无浮肿。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。

鼻通气良好。

口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。

桶状胸，肋间隙增宽。

吸气时呈三凹征。

两侧呼吸运动对称，节律规则。

未触及胸膜摩擦感及握雪感。

叩诊两肺反响增强，呈过清音。

两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。

心前区无隆起。

剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。

未触及细震颤。

心界叩不出，心率

104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝肋缘下

3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。

全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器无异常。

直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

辅助检查：

血常规，WBC12.0×109/L，N87%，L13%，RBC5.0×1012/L，

HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。

入院诊断:

1、慢性阻塞性肺病

2、慢性肺源性心脏病

3、右心衰竭

签名：

病程记录

患者xxx，女性，63岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于2015-11-20入院；其病史特点如下：

1、患者老年女性，起病缓，病程长。

2、患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～

10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、

氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴

恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

3、查体：

Ｔ：

37.8℃，Ｐ：

72次/分，Ｒ：

22次/分，Ｂp：

126/66mmHg

；发育正常，营养中等，慢性重病容。

神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。

烦躁，体检欠合作。

巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。

头颅无异常。

眼睑无浮肿。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵

敏，耳无脓性分泌物。

鼻通气良好。

口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。

桶状胸，肋间隙增宽。

吸气时呈三凹征。

两侧呼吸运动对称，节律规则。

未触及胸膜摩擦感及握雪感。

叩诊两肺反响增强，呈过清音。

两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。

心前区无隆起。

剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。

未触及细震颤。

心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。

全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器无异常。

直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

4、辅助检查：

血常规，WBC12.0×109/L，N87%，L13%，RBC5.0×1012/L，

HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。

入院诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭。

诊断依据：

1）患者老年女性，起病缓，病程长；

2）病史：

有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作，而且病情进行性加重，好发于冬、春季节，发作持续在3个月以

上，尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显；本次发病有明确的受凉史；

3）查体：

慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍发绀。

颈静脉无充盈，肝颈征阴性。

桶状胸，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。

心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

双下肢凹陷性水肿，肿及膝关节，双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等，呈散发状，有溃疡和脓性分泌物，少出有出血，双下肢运动吃力，感觉良好。

诊疗计划：

1）内科护理常规；

2）每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；

3）清洗伤口换药，完善相关辅助检查；

4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案。

出院记录

姓名:

XXXXX性别:

女性年龄:

63岁地址:

XXXX

入院日期:

2012年X月X日出院日期:

2012年X月X

住院天数:

X入院情况:

患者因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。

查体：

Ｔ：

37.8℃，Ｐ：

72次/分，Ｒ：

22次/分，Ｂp：

126/66mmHg；慢性容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍发绀，皮肤温、湿度适中，弹性较差。

眼球活动自如；巩膜稍黄染；结膜无苍白、充血，球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。

颈软、对称，无抵抗感，克氏征阴性；颈动脉无异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。

桶状胸，肋间隙增宽、变平。

双侧呼吸动度对称，节律均匀、规则，约22次/分，以腹式呼吸为主。

两侧语颤对等，无胸膜摩擦感或皮下捻发感。

肺部叩诊为过清音，双肺动度正常，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。

心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力，无心包摩擦感或心包震颤。

心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约72次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹平、软，无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未满意触及，莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常，无金属音及气过水声。

脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛，脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿，四肢运动、感觉良好，肌力及肌张力正常。

各种生理反射均存在，病理征阴性。

?

入院诊断：

1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭

诊治经过：

患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动后稍有喘息，无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。

查体：

生命体征平稳，桶状胸，肋间隙增宽、变平；肺部叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙，

双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音，无胸膜摩擦音。

心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约80次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无凹陷性水肿。

患者觉病情好转要求出院，同意今日输液完毕后出院。

出院诊断：

1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭

出院医嘱：

1、增强抵抗力、预防感冒。

签名：

医患沟通谈话记录

患者姓名:

XXXXX性别女性年龄63岁

科别内科床号：

住院号

入院时间:

2012-11-20-9:

30?

谈话地点:

医生办公室

谈话时间：

2012-11-20-9:

30?

记录人:

?

XXXXX?

谈话人员:

?

医方：

XXXXX?

患方:

患者家属

为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话：

1、欢迎入住内三病房，我是您的主管医生，叫XXXXX，您有什么疑问和困难请随时与我联系，我将尽量为您提供帮助与解决；

2、根据已有的病史资料和检查情况，目前明确诊断为：

慢性阻塞性肺疾病。

3、根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是：

1）内科护理常规；2）给予解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；

3）完善相关辅助检查；4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案

4、目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环衰竭、呼吸及心跳骤停、死亡，出现治疗效果不理想；出现其他难以预料的病情变化等情况。

五、在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药。

由于病情的需要我们建议1、病房安静，减少探视；2、注意翻身拍背，防止并发症等；因病情需要，需使用奥美拉唑，属自费药，签字同意使用。

六、病人或家属的意见和建议：

同意医生意见，愿意配合治疗。

我们尊重患者及家属的意见，如您在住院期间有新的意见和建议，可随时向我们提出，我们将竭诚为病员服务。

我们将竭诚为病员服务。

谈话对象:

XXX与患者关系：

夫妻:

谈话医生（护士）：

XXXXX