表格表单.docx
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表格表单
（1）季度工作目标分析、评估、考核表
组织单位
时间
地点
主持人
参加人员签名
记录人
工作目标分析内容：
可以写各部门目标考核分数，其次表扬比较好的，批评差的主要扣分情况。
同时指出今后的注意和要求等。
主要负责人签字：
（2）培训记录
培训主题
管理层安全生产责任制培训
培训地点
主持人
培训时间
记录人
参加人员：
会议记录：
为严格执行本企业制定的各项安全责任制度，杜绝各类安全违章现象，引导员工搞好安全生产，督促各级人员责任的落实，强化安全生产管理和安全生产的责任。
各部门主要负责人是本部门安全生产第一责任人，对本部门安全生产工作负全面责任。
安全领导小组负责的制定安全责任制的培训及考核办法、考核标准。
主要负责人负责部门的安全奖惩考核、审批。
部门负责班组考核奖惩。
班组负责对人员的考核奖惩。
培训考核方式、结果及有效性评估：
上课考试，效果良好，各部门明确自己的职责。
（2）安全生产责任制的评审和更新记录
主持人
记录人
参加人员：
评审和更新内容
根据安全标准化要求，为进一步加强安全生产，管理强化安全生产责任，从企业的法人代表到各级职能部门员工落实安全生产责任制，做到有岗必有责，确保企业安全生产工作有序开展，对现有安全生产责任制进行评审和更新。
组织相关人员对本单位“安全生产责任制”进行符合性评审会议，重新编制企业安全生产责任制，并以文件形式发布企业各级职能部门、员工的安全生产责任制通知。
年月日
审核批准
批准人
年月日
（4）培训记录
培训主题
法律法规培训记录
培训地点
主持人
培训时间
记录人
参加人员：
会议记录：
培训考核方式、结果及有效性评估：
上课、考试效果良好，使员工提高法律意识。
（4）下发的安全生产文件流转情况（上级部门下发红头文件）
序号
下发文件名称
发放单位
发放日期
主要负责人签字
备注
1、首先由主要负责人在上级部门下发的红头文件上签字、已阅，请XXXX部门XXXX部门等传阅，签名及日期。
2、XXXX部门、XXXX部门在文件上签已阅、签名、日期即可。
（4）安全生产文件收发记录
文件名称：
关于全公司组织开展安全生产标准化工作的通知
序号
收件单位
签名
主要负责人签字年月日
（4）安全生产文件收发记录
文件名称：
关于建立安全生产标准化组织机构的通知
序号
收件单位
签名
主要负责人签字年月日
（4）安全生产文件收发记录
文件名称：
关于开展安全生产标准化工作的进度安排
序号
收件单位
签名
主要负责人签字年月日
（4）安全生产文件收发记录
文件名称：
关于发布安全生产方针、目标的通知
序号
收件单位
签名
主要负责人签字年月日
（4）安全生产文件收发记录
文件名称：
签订安全生产目标责任书和安全生产责任制
序号
收件单位
签名
主要负责人签字年月日
（4）安全生产文件收发记录
文件名称：
关于成立公司安全生产委员会的通知
序号
收件单位
签名
主要负责人签字年月日
（4）安全生产文件收发记录
文件名称：
关于发布公司各级职能部门、员工的安全生产责任的通知
序号
收件单位
签名
主要负责人签字年月日
（4）安全生产文件收发记录
文件名称：
关于颁发《安全生产规章制度和操作规程》通知
序号
收件单位
签名
主要负责人签字年月日
（4）安全生产管理制度的评审和修订记录
主持人
记录人
参加人员：
评审和修改内容
根据安全标准化的要求，我们队企业的安全生产管理制度进行评审和修订。
增加了安全生产费用管理制度，安全设施和防护用品管理制度，动火作业管理制度，生产设施安全拆除和报废管理制度，安全检查管理制度，识别和获取适用的安全生产法律法规、标准及其他要求管理制度，承包商管理制度，供应商管理制度等，并以企业文件形式下发各部门进行执行。
年月日
审核批准
批准人
年月日
（4）安全操作规程的评审和修订记录
主持人
记录人
参加人员：
评审和修改内容
根据安全标准化的要求，对现有的安全操作规程进行评审，我们认为目前的安全操作规程基本能适应目前安全生产需求，暂时不进行安全操作规程的修订，并以企业文件形式发布给各部门进行执行。
年月日
审核批准
批准人
年月日
（5）主要负责人或外聘专家授课记录
日期
地点
主要负责人或
外聘专家姓名
记录员
参加人员：
培训、教育内容：
冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分细则供分13项以及要素、42项二级要素及194条企业达标标准。
评定标准为1000分，最终标准化得分换算成百分制。
标准化等级分为一级、二级、三级。
其中一级为最高，一级≥90分，二级≥75分，三级≥60分。
本企业这次为三级安全标准化。
备注：
（5）安全培训教育需求计划书
编制：
需求的车间和部门
生产车间
培训需求的原因
根据安全标准化需求
需要培训的内容
法律法规培训
培训达到的目的
提高员工的法律意识
参加培训的人数
30人
需要培训的学时
4小时
培训计划时间
培训形式
上课、考试
培训老师：
（8）生产装置安全检查记录（每周一次）
序号
检查项目
依据
实际情况
检查结果
备注
1
制定岗位责任制
〈安全生产法〉、〈安全生产许可证条例〉
已制定岗位责任制
符合
2
安全操作规程分发到岗位
安全操作规程分发到岗位
符合
3
生产记录按时、准确、整洁
生产记录按时、准确、整洁
符合
4
从业人员是否按规定使用劳动防护用品
从业人员能按规定使用劳动防护用品
符合
5
从业人员是否持证上岗
从业人员持证上岗
符合
6
火灾爆炸危险场所是否使用防爆电气
〈生产过程安全卫生要求总则〉〈生产设备安全卫生设计总则〉
符合
7
消防器材是否符合要求
消防器材符合要求
符合
8
是否设立事故柜、冲洗设施
9
可燃气体泄漏检测报警系统是否有效
10
作业现场是否有跑、冒、滴漏和违规现象
作业现场无跑、冒、滴漏和违规现象
符合
检查人员
被查单位确认
负责人：
日期
（8）特种设备安全检查记录表（每周一次）
部门：
序号
检查内容
检查依据
检查情况
检查结果
备注
1
压力容器、特种设备等为有资质的单位设计、制造
《安全生产法》第三十条
有资质的单位设计、制造
符合
2
定期检测，有检验报告或使用证
《特种设备安全监察条例》（国务院令第373号）、《压力容器安全技术监察规程》（质技监锅发[99]154号）
定期检测，有检验报告、有使用证
符合
3
安全附件齐全、完好、定期校验
安全附件齐全、完好、定期校验
符合
4
压力表、温度计标示准确
压力表标示准确
符合
5
阀门灵活，无泄漏、无锈死
阀门灵活，无泄漏、无锈死
符合
6
压力容器、特种设备操作人员必须持证上岗
操作人员持证上岗
符合
检查人员
被查单位确认
负责人：
日期：
（8）作业人员安全检查记录表（每周一次）
部门：
日期
序号
检查内容
检查依据
检查情况
检查结果
备注
1
安全培训合格，持证上岗
《安全生产法》第二十一条
安全培训合格，持证上岗
2
熟悉本岗位安全生产规章制度和操作规程
熟悉本岗位安全生产规章制度和操作规程
3
熟悉本岗位使用的危险化学品基础知识
熟悉本岗位使用的危险化学品基础知识
4
了解本岗位存在的危险因素、防护措施
《安全生产法》第三十六条
了解本岗位存在的危险因素、防护措施
5
正确使用和佩戴劳动防护用品
《安全生产法》第三十七条
正确使用和佩戴劳动防护用品
6
班组记录完整、齐全、准确
《安全生产法》第三十八条
班组记录完整、齐全、准确
检查人员
被查单位确认
（8）检查表评审修订记录
主持人
记录人
参加人员：
评审和修改内容
根据安全标准化要求，我们针对本企业现状，增加了生产装置安全检查表，特种设备安全检查表，作业人员安全检查表，综合性安全检查表每月一次，主要检查各部门安全生产责任制的落实情况及排查事故隐患情况。
专项安全检查，季节性安全检查表，根据季节性特点，对防火防爆、防雨防汛、防暑防冻等进行预防性检查。
节假日安全检查表，对家假日前的安全、保卫、防汛和应急设施进行检查等。
年月日
审核批准准人
年月日
（10）职业危害内部评价记录
评价日期
召集单位
主持人
参加人员
评价内容
粉尘作业危害：
作业人员长期吸入粉尘可引起肺组织弥漫性、进行性纤维组织增生，最终导致尘肺病。
粉尘是对人体健康危害最大的生物学作用，粉尘可致鼻、咽、喉炎和支气管炎等呼吸道疾病和粉刺、毛囊炎等皮肤疾病。
评价结果
1、每年定期委托外部机构对作业场所进行职业危害因素检测，并在检测点设置标识牌，将检测结果进行公告，以使从业人员知晓其工作环境的职业危害因素结果。
并将检测结果存入职业健康档案。
2、对从事职业危害作业的员工安排职业性健康检查，并将体检结果告知员工。
3、提供符合国家标准或行业标准的个体防护用品和器具，并监督、教育从而人员正确佩戴、使用。
4、确保在正常生产时排风装置运行良好，并保持门、窗处于敞开状态。
5、输送粉体原料过程防止粉料撒落，一旦撒落必须及时清理，保持作业场所清洁。
分管领导意见
分管领导（:
签字）：
年月日
（10）职业危害内部评价记录
评价日期
召集单位
主持人
参加人员
评价内容
噪声作业危害：
职工每个工作日8小时暴露于等效声级大于等级85分贝噪声的工作环境中，可发生神经系统和听觉器官损伤为主的全省性伤害。
评价结果
1、每年定期委托外部机构对作业场所进行职业危害因素检测，并在检测点设置标识牌，将检测结果进行公告，以使从业人员知晓其工作环境的职业危害因素结果。
并将检测结果存入职业健康档案。
2、对从事职业危害作业的员工安排职业性健康体检，并将体检结果告知员工。
3、提供符合国家标准或行业标准的个体防护用品和器具，并监督、教育从业人员正确佩戴、使用。
4、职工实际接触噪声时间最多不超过8小时/日。
分管领导意见
分管领导（:
签字）：
年月日
（10）职业危害内部评价记录
评价日期
召集单位
主持人
参加人员
评价内容
乙醇为中枢神经系统抑制剂。
首先引起兴奋，随后抑制。
急性中毒：
急性中毒多发生于口服。
慢性影响：
在生产中长期接触高浓度乙醇可引起鼻、眼、粘膜刺激症状，以及头痛、头晕、疲乏、易激动、震颤、恶心等。
长期酗酒可引起多发性神经病、慢性胃炎、脂肪肝、肝硬化、心急损害及器质性精神病等。
皮肤长期接触可引起干燥、脱屑、皲裂和皮炎等。
评价结果
1、乙醇急救措施：
皮肤接触：
脱去污染的衣着，用流动清水冲洗。
眼睛接触：
提起眼睑，用流动清水或生理盐水冲洗，就医。
吸入：
迅速脱离现场至空气新鲜处，就医。
食入：
饮足量温水，催吐，就医。
2、每年定期委托外部机构对作业场所进行职业危害因素检测，并在检测点设置标识牌，将检测结果进行公告，以使从业人员知晓其工作环境的职业危害因素结果。
并将检测结果存入职业健康档案。
3、对从事罪业危害作业的员工安排职业性健康体检，并将体检结果告知员工。
4、提供符合国家标准或行业标准的个体防护用品和器具，并监督、教育从业人员正确佩戴、使用。
分管领导意见
分管领导（:
签字）：
年月日
（11）应急救援预案评审修订
主持人
记录人
参加人员：
评审修订内容
为加强企业的应急救援处置能力，减少、杜绝企业安全事故的发生，根据《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》（AQ/T9002-2006）的要求，企业组织有关人员对原《安全事故救援预案》（第一版）进行了修订，现已修改完毕并装订成册《安全生产事故应急预案》（第二版），经过企业安全生产管理领导小组的审核、批准。
年月日
审核批准
批准人
年月日
2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
近三年本企业无重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
1、成立安全领导小组，设置安全管理机构，配备安全管理人员。
2、制定完善的安全生产责任制、安全管理制度、岗位操作规程。
3、设备完好率达100%，安全设施齐全、完好。
4、每年对作业场所进行检测。
5、每年对职工进行体检。
6、为职工配备符合标准的劳动防护用品。
7、加强职工安全培训教育，提高员工安全意识。
4.有无特殊危险区域或限制的情况：
无
职业健康危害告知书
同志：
您做在的车间岗位，使用乙醇，存在职业病危害因素。
如防护不当，可能对您的鼻、眼、粘膜有刺激症状，以及头痛、头晕、疲乏、易激动、震颤、恶心等。
皮肤长期接触可能引起干燥、脱屑、皲裂和皮炎。
在本岗位，用人单位按照国家有关规定，对职业病危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放个人劳动防护用品，一旦发生职业病，本单位将按照国家有关法律、法规，为您提供相应待遇。
当您的工作岗位发生变更时，请重新与本单位签订劳动合同职业病危害因素告知书。
请您履行以下义务：
自觉遵守用人单位制定的本岗位职业健康操作规程和制度；正确使用职业病防护设备和个人职业病防护用品；积极参加职业健康知识培训；定期参加职业病健康体检；发现职业病危害隐患事故应当及时报告用人单位；树立自我保护意识，积极配合用人单位，避免职业病的发生。
权利和义务是相应的，您只有履行了您的义务才能得到充分的权利，如您未履行全部义务，您的权利将受到限制，给予相应的惩罚。
特此告知：
欢迎您随时提出行之有效的预防职业病的建议。
公司盖章：
本人签字：
职业健康危害告知书
同志：
您做在的车间岗位，有粉尘，存在职业病危险因素。
如防护不当，长期吸入粉尘可引起肺组织弥漫性、进行性纤维组织增生，最终导致尘肺病。
对人体健康危害最大的生物学作用，粉尘可致鼻、咽、喉炎和支气管炎等呼吸道疾病和粉刺、毛囊炎等皮肤疾病。
在本岗位，用人单位按照国家有关规定，对职业病危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放个人劳动防护用品，一旦发生职业病，本单位将按照国家有关法律、法规，为您提供相应待遇。
当您的工作岗位发生变更时，请重新与本单位签订劳动合同职业病危害因素告知书。
请您履行以下义务：
自觉遵守用人单位制定的本岗位职业健康操作规程和制度；正确使用职业病防护设备和个人职业病防护用品；积极参加职业健康知识培训；定期参加职业病健康体检；发现职业病危害隐患事故应当及时报告用人单位；树立自我保护意识，积极配合用人单位，避免职业病的发生。
权利和义务是相应的，您只有履行了您的义务才能得到充分的权利，如您未履行全部义务，您的权利将受到限制，给予相应的惩罚。
特此告知：
欢迎您随时提出行之有效的预防职业病的建议。
公司盖章：
本人签字：
职业健康危害告知书
同志：
您做在的车间岗位，有噪声，存在职业病危害因素。
如防护不当，可能发生以神经系统和听觉器官损伤为主的全身性伤害。
在本岗位，用人单位按照国家有关规定，对职业病危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放个人劳动防护用品，一旦发生职业病，本单位将按照国家有关法律、法规，为您提供相应待遇。
当您的工作岗位发生变更时，请重新与本单位签订劳动合同职业病危害因素告知书。
请您履行以下义务：
自觉遵守用人单位制定的本岗位职业健康操作规程和制度；正确使用职业病防护设备和个人职业病防护用品；积极参加职业健康知识培训；定期参加职业病健康体检；发现职业病危害隐患事故应当及时报告用人单位；树立自我保护意识，积极配合用人单位，避免职业病的发生。
权利和义务是相应的，您只有履行了您的义务才能得到充分的权利，如您未履行全部义务，您的权利将受到限制，给予相应的惩罚。
特此告知：
欢迎您随时提出行之有效的预防职业病的建议。
公司盖章：
本人签字：
升级会员 