护士首次注册表.docx

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护士首次注册表

广东省护士执业注册

申请审核表

姓名：

证书编号：

行政区域：

材料编号：

广东省卫生厅制

广东省护士首次注册材料审核登记表

提交材料一览表

1.注册申请审核表

2.身份证（复印件）

3.资格证（或成绩单）（复）

4.毕业证（复印件）

5.学历验证或计划内招生证明

6.临床实习证明（复）

7.医疗机构聘用证明（原）

8.身份证规格照片两张

9.健康体检表（原）

10.医疗卫生机构许可证副本（复）（执业单位集体提供）

单位审验

区局审验

市局审验

省厅审验

审验人员签名（单位）（县、区局）（地市局）（省厅）

填表说明

（带﹡号为必填项目）

1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写，第8项由发证机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。

6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、护理教育、护理研究、社区护理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9.身份证照格式的相片两张。

10.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表人可以授权职能部门负责人。

11.护理工作岗位包括：

“在岗”或“不在岗”。

“在岗”类别：

①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院校从事护理专业教育；③医疗卫生机构或卫生行政主管部门从事护理行政管理。

④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。

“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。

主要指从事专职党务、人事、工会（青年团和妇女会）、政法、财务等工作。

不在护理岗位的护士不得延续注册。

12.“工作类别”项中：

临床护理指在医疗卫生保健机构中直接为病人服务的护理工作。

护理行政管理指在医疗卫生保健机构从事护理管理工作。

护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校的护理教育工作。

护理研究指专职从事护理研究人员。

社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。

其他指非上述人员。

中华人民共和国

护士执业注册申请审核表

填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）。

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名*

性别*

民族

出生日期*

年月日

国籍*

身份证号*

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

通过护士执业资格考试时间*

年月日

考试地点

省/自治区/直辖市

毕业学校*

考试成绩

所学专业*

注册学历*

学制*

毕业时间*

年月日

学位

健康状况*

专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况*

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

3．是否首次注册*是□否□

4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情﹡

现技术职称*

现护理工作岗位*

在岗□不在岗□

职务*

工作类别*

参加工作时间*

年月日

工作经历

5．申请人签名*

6．拟聘用申请人工作单位意见*（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写）﹡

准予注册□护士执业证书编码：

不准予注册□

不准予注册理由：

注册机关盖章（护士注册专用章）

填写日期年月日

身份证复印件

贴照片处

医疗机构录用或聘用人员证明

今有为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。

日期：

年月日

单位盖章：

广东省护士执业注册健康体检表

姓名

性别

出生日期

照片

（加盖体检医院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

左

右

医师意见：

签名：

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口

腔

粘膜

医师意见：

签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

次／分

血压

／mmHg

医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

科

身高

厘米

体重

千克

医师意见：

签名：

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅助检查结果

胸片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：

（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□③传染病活动期

④有精神病史⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍

如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明：

.

体检医院盖章

体检日期：

年月日

医师签名：

填表日期：

年月日

执业机构意见

执业机构盖章

负责人签名：

填表日期：

年月日

护士执业注册临床实习证明

临床实习专科

实习时间

证明人

内科

外科

妇科

儿科

其他：

今有______________学校护理专业______年级_____班学生_______在我医院完成___月临床实习。

实习临床专科如下:

特此证明。

实习手册查验：

护理部（签名盖章）

二〇〇年月日