膝关节骨性关节炎诊疗规范.docx
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膝关节骨性关节炎诊疗规范
概述
痹症是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响血气运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木,或关节屈伸不理、僵硬、肿大、变行等症状的一种疾病,包括西医学中急性风湿性关节炎、风湿热、类风湿关节炎等.
中医诊断依据
1.临床表现为肢体关节肌肉疼痛,屈伸不利,或疼痛游走不定,甚至关节剧痛,肿大、强硬、变行.
2.发病与病情的轻重长与劳累以与季节、气候的寒冷潮湿等天气变化有关,某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关.
3.本病可发生于任何年龄,但不同年龄的发病于基本的类型有一定的关系.
西医诊断标准
参考中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》〔20##版〕
表1膝关节OA诊断标准
序号
条件
1
近1个月内反复膝关节疼痛
2
X线片〔站立或负重位〕示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和〔或〕囊性变、关节缘骨赘形成
3
关节液〔至少2次〕清亮、黏稠,WBC<2000个/ml
4
中老年患者〔≥40岁〕
5
晨僵≤3min
6
活动时有骨摩擦音〔感〕
注:
综合临床、实验室与X线检查,符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节OA
X线片的膝关节骨关节炎分级
<根据KellgrenandLawrence放射学诊断标准>
<1>0级:
正常.
<2>Ⅰ级:
关节间隙可疑变窄、似有骨赘,
<3>Ⅱ级:
关节间隙可疑变窄、明显骨赘,
<4>Ⅲ级:
关节间隙明确变窄、中量骨赘,
<5>Ⅳ级:
关节间隙明显变窄、大量骨赘、硬化和畸形.
疾病分期
〔1〕早期症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙与周围压痛,髌骨研磨试验〔+〕,关节活动可.X线表现:
0、I级
〔2〕中期疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形与活动受限,压痛,髌骨研磨试验〔+〕,关节不稳.X线表现:
Ⅱ、Ⅲ级
〔3〕晚期疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻与屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验〔+〕,关节活动度明显缩小,严重不稳.X线表现:
Ⅳ级.
辨证论治
早期:
(1)风寒湿痹
①行痹
症状:
肢体关节酸痛,游走不定,关节屈曲不利,或见恶寒发热,苔薄白,脉浮.
治法:
祛风通络,散寒除湿
方药:
防风汤加减.
酸痛以膝踝等为主者,可加独活、牛膝、防己等通经活络,祛湿止痛.肾气不足者可加杜仲、桑寄生、续断等温补肾气.若见关节肿大,苔薄黄,可加芍药、知母等.
中成药:
可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药,追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等.
②痛痹
症状:
以肢体关节疼痛较剧,痛有定处,得热则减,遇寒加重为特征.局部肤色不变,苔薄白,脉紧.
治法:
温经散寒,祛风除湿.
方药:
乌头汤
中成药:
可选择具有祛风散寒止痛功效的中成药,大活络丹、小活络丹、五虎散等.
③着痹
症状:
以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征.一般病程较长,缠绵难愈,苔白腻,脉沉涩或濡缓.
治法:
薏苡仁汤加减.
关节疼痛明显加全蝎3g、地龙15g、牛膝15g;关节重着冷痛,阴雨天加重加桂枝6g、制附子10g;形寒怕冷加仙灵脾15g.
中成药:
可选择具有祛风除湿,活血止痛功效的中成药,祖师麻片、舒筋活血片、九味通痹散等.
(2)风湿热痹
症状:
起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征,可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结,舌质红,苔黄,脉滑数.
治法:
清热疏风,通络止痛
方药:
大秦艽汤加减.
关节热甚加忍冬藤30g,关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g,关节游走痛加海风藤15g.
中成药:
可选择具有镇痛祛寒,通经活络功效的中成药,追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等.
中期:
(1)寒湿痹阻
症状:
关节冷痛重着,或肿胀,局部畏寒,触之不热,遇寒痛增,得热痛减,舌淡苔薄白,脉弦紧或弦缓.
治法:
散寒除湿,温经通络.
方药:
当归四逆汤加减.
中成药:
选择具有散寒除湿,温通功效的中成药,追风透骨丸、风湿药丸等.
(2)湿热阻络
症状:
关节红肿热痛,有沉重感,局部触之发热,口渴不欲饮,舌红苔黄腻,脉滑数.
治法:
清热通络,祛风除湿方药:
白虎桂枝汤加减.
中成药:
选择具有清热通络、止痛功效的中成药,湿热痹颗粒、三妙丸等.
〔3〕痰湿结滞
症状:
肿胀持续日久,肌肉硬实,筋粗筋结,膝关节活动受限,舌淡苔白腻,脉滑.
治法:
温阳、利水、化痰.
方药:
五苓散合二陈汤.
中成药:
选择具有消痰化瘀、温阳作用的中成药,舒关清络冲剂、舒筋活血片等.
晚期:
〔1〕肝肾亏虚
症状:
膝部酸痛反复发作,膝软无力,伴有耳鸣,腰酸,舌质淡,苔白,脉细或弱.
治法:
补益肝肾,强壮筋骨.
方药:
补阳还五汤加减.
中成药:
选择具有补益肝肾功效的中成药,益肾蠲痹丸等.
〔2〕气血虚痹
症状:
骨节酸痛,时轻时重,而以屈伸时为甚,或筋肉时有惊掣跳动,面黄少华,心跳乏力,短气,肌肉瘦削,食少便溏,舌质淡,苔白,脉濡弱或细数.
治法:
培补肝肾、益气活血,佐以通络.
方药:
十全大补汤加减.
中成药:
选择具有培补肝肾、益气活血作用的中成药,壮腰关节止痛丸等.
〔3〕尪痹
症状:
临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征.患者肌肉萎缩,形体消瘦,舌淡,苔薄,脉弱.
治法:
补益肝肾,通络止痛.
方药:
尪痹丸
中成药:
选择具有补益肝肾,通络止痛功效的中成药,祛寒逐风合剂、尪痹冲剂等.
手法治疗
1.一般操作
体位:
患者先取俯卧位,下肢伸直放松,踝关节下垫低枕.
〔1〕治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧〔腘绳肌〕、小腿后侧约2分钟.
〔2〕推、揉或一指禅推腘窝部2分钟.
体位:
患者仰卧,下肢伸直放松,膝关节下垫低枕.
(3)先以滚法施于患肢阔筋膜X肌、股四头肌、内收肌群约3分钟.
(4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴,每穴操作约40秒.
体位:
患者仰卧,下肢伸直放松,移去垫枕.
(5)推髌骨.向上下内外各方向推动髌骨,先轻柔的推动数次,再将髌骨推至极限位,维持2-3秒,反复3次.
(6)膝关节拔伸牵引:
治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒,力量以有膝关节牵开感为度,反复5次;然后,以同法作持续牵引约30秒〔如有助手,可由助手固定大腿远端,再行上述操作〕.
(7)被动屈伸,收展髋关节,至极限位〔以病人能忍受为度〕,反复3次;被动屈伸膝关节,至极限位〔以病人能忍受为度〕,反复3次.
手法:
滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法.
实施方案:
其中〔1〕〔2〕〔3〕〔4〕〔5〕〔6〕为基本手法;关节活动受限者加手法〔7〕:
有明显关节肿胀疼痛者去手法〔5〕,并降低手法强度.
实施手法前可用按摩油剂或膏剂涂抹患处,增加消肿止痛的作用
手法剂量:
手法力量要求均匀柔和,患者舒适耐受为度.
每次治疗约20分钟,每日1次.
2.按分期操作
(1)早期:
重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法,操作时间延长.
第一步:
患者俯卧位,医者用滚法施于大腿与小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次.轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟,以酸胀为度.以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌为主.
第二步:
医者一手扶患者踝部,一手置于腘窝处,伸屈膝关节5-10次.
第三步:
患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧与髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,来回往返数次.点按内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟,以酸胀为度.以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主.
第四步:
寒湿痹者,加风市、肾俞、关元温补阳气,驱寒外出,阴陵泉、足三里健脾除湿;风湿热痹者,加膈俞、血海活血祛风,大椎、曲池清泻热毒;肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾,巩固肾气.
第五步:
膏摩疗法,涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法和按揉法,对肿胀处、压痛点与相应穴位进行膏摩治疗.每次5-10分钟,每天2-3次.
第六步:
夹胫推肘牵膝法,操作方法同上.手法力度加强,每次牵嗓10下.此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙.
第七步:
双手搓揉膝关节,以透热为度.
第八步:
拍法、扣击法施于膝关节.
以上手法每日1次,10次为一疗程.
(2)中期
第一步:
患者俯卧位,医者用滚法施于大腿与小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次.大拇指循经点按,着重点按殷门、委中、委阳、承山等穴,以酸胀为度.
第二步:
患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧与髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,米回往返数次.大拇指循经点按,内外膝眼、鹤项、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟,以酸胀为度.
第三步:
肝肾亏虚者,点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、太溪、太冲、涌泉等穴,以酸胀为度.
第四步:
膏摩疗法,涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法和按揉法,对肿胀处、压痛点与相应穴位进行膏摩治疗.每次5-10分钟,每天2-3次.
第五步:
夹胫推肘牵膝法,操作方法同上,力度加大,同时做屈伸运动.每次牵膝20-30次.此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙.
第六步:
双手搓揉膝关节,以透热为度.
以上手法每日1次,10次为一疗程.
(3)晚期:
手法宜柔和、深透,以软组织手法结合远道取穴为主,操作时间不宜太长,适当制动,被动活动幅度宜小.
第一步:
患者俯卧位,医者用滚法施于大腿与小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次.在承山、承扶、三阴交、殷门穴施以振法,每穴1分钟,轻手法点按太溪、大钟等穴位1-2分钟,以患者耐受为度.以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌为主要目的.
第二步:
患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧与髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,来回往返数次.点按膝阳关、光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位1-2分钟,以患者耐受为度.以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主要目的.
第三步:
寒湿痹者,可加风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出;阴陵泉、足三里健脾除湿;湿热痹者,加膈俞、血海活血祛风,大椎、曲池清泻热毒;气滞血瘀者,加气海、三阴交、血海通行气血.
第四步:
膏摩疗法,选用自制筋舒霜涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法和按揉法,对肿胀处、压痛点与相应穴位进行膏摩治疗.每次3-5分钟,每天2-3次.
第五步:
夹胫推肘牵膝法,患者仰卧位,患膝屈膝12°-l5°,医者左手手掌置于患膝关节上方,右腋夹持患者小腿,右手自患者膝关节下方穿过,置于左手肘部.右手推动左手肘部,带动膝关节向前运动,右腋部夹持患者小腿往后作相对运动,形成牵伸动作.此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙.该期牵膝手法要轻柔,每次治疗牵膝3次.
以上手法每日1次,10次为一疗程.
(三)针灸治疗
早期以寒湿痹阻为主,症见膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢凉、苔白滑或润、脉沉细.治疗采用局部配远端常规取穴,选3~5穴加温针灸以温经散寒,也可采用腹针.
选穴:
以取膝关节周围腧穴为主,如血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉等.
腹针:
天地针<中脘、关元>、外陵、大横、滑肉门、下风湿点、气旁.左侧膝关节病变,取穴以腹部左侧穴位为主,右侧膝关节病变多取腹部右侧腧穴.
中期病邪入里,治疗除局部选穴外,尚应加用远部取穴,其拔火罐疗法.
选穴:
局部选穴:
血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴等.
远部选穴:
三阴交、悬钟、大杼等拔火罐:
毫针常规刺加刺络拔罐以加强活血化瘀之力;在阿是穴常规消毒后,右手持三棱针对准痛点连续快速点刺3~4点,立即用火罐吸附于点刺处,可见罐内血液流出,留罐5~10分钟,以血液微凝成块为度.
腹针:
方法同早期.
晚期方法同早期.
2.外治
(1)中药外洗:
早期可运用活血中药、外用协定处方损伤洗剂治疗,每日二次,可有效消除关节肿胀,减少关节积液.
(2)中药外敷:
主要运用清热凉血、缓解疼痛功效之中药组成,可用于早、中期的膝关节骨性关节炎,三日一次.
(3)中药熏洗:
主要使用活血化瘀、温经通阳、舒筋活络、接骨续筋之药物组成.一般常用药有仙灵脾、当归、红花、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减.每日二次,二周为一疗程,适用于各期骨性关节炎,对膝关节置换术后,关节僵硬患者效果尤为明显.
(4)中药药物离子导入〔通过离子导入仪导入正清风痛宁〕.
3.关节腔内治疗
1 关节腔冲洗在膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺,总量1500-2500ml,冲洗配方选用中药制剂〔如复方苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液〕30-100ml,在严格无菌下配置操作.
2 关节腔内药物注射适应症:
选用风寒湿痹或风湿热痹,症状膝关节肿胀明显,关节腔积液,浮髌试验阳性,用中药制剂,用法:
每次4-5ml,每周一次.
针刀治疗
分析病情,寻找高应力点、神经卡压点与引起功能障碍畸形的原因,选择不同治疗点,进行松解与解锁.高应力点主要包括:
①韧带〔髌前韧带止点,内、外副韧带起止点,髌骨斜束韧带起点〕;②滑囊〔髌上、下囊,鹅足囊,腘窝囊等〕;③关节内:
翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢〕;④神经卡压点〔隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点〕.
松解法时注意事项:
一问〔病史〕、二查〔功能〕、三触〔痛点与结节条索〕、四读〔X线、CT或MRI片〕、五定位〔疼痛患者定位疼痛神经属性〕.
应用针刀松解法治疗时,一般先选择仰卧位治疗膝前部,然后再选俯卧位治疗膝后部分.
操作方法:
病人先仰卧以充分暴露膝关节〔膝下垫一软枕〕,碘伏皮肤消毒,根据病情轻重和功能障碍关键点〔主要三大部分:
肌腱、韧带、关节囊〕进行松解治疗:
1.髌前松解;2.膝后松解;3.关节囊松解,松解部位:
髌上囊、髌前皮下囊、髌下皮下囊、髌下深囊、膝外侧滑液囊、膝内侧滑液囊、腘窝囊肿.以上关节囊的松解法主要采取透通切割法,必要时作十字切开2-3刀,使囊内压减低.液体超过5ml时,可用无菌针管抽出,再将原针头注入利多卡因、正清风痛宁、维D2果糖酸钙进行穴注.
除上述方法外,带刃针疗法、松解疏通术、钩活术疗法等针刀疗法亦可选择使用.
其他疗法:
灸法:
根据部位艾箱,每次20-30分钟.每日一次.
拔罐:
适量,每次5分钟,每日一次.
中频脉冲电治疗:
患者适当部位,每次30分钟,每日一次.
刮痧:
每个部位,3日一次.
TDP照射:
局部,每次30分钟,每日一次.
自主康复治疗
患者进行自主的功能锻炼有助于膝关节炎的治疗恢复.肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状.因此,患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼,并设计锻炼项目以维持关节活动X围.
〔1〕股四头肌功能锻炼:
反复股四头肌抽动,30-50下/分钟,每次10-20分钟,有酸胀劳累为度.目的是使股四头肌的肌力加强,从而增加膝关节的稳定性.
〔2〕关节灵活性锻炼:
每天做不负重屈膝、旋转膝关节运动,每分钟30次,每日1-2次.目的是增加膝关节的灵活性,改善膝关节内关节液的循环,减少行走是的阻力,改善行走步态.
护理
1.一般护理
(1)耐心细致向病人讲述疾病治疗与康复的过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功的例子,消除紧X和顾虑,积极配合治疗和护理.
(2)注意休息,适当进行一些活动,以保持关节的活动功能.疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢.
(3)膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节.
(4)进行必要的锻炼,如练气功、游泳、散步等,以维持肌力和保持关节活动,但应注意避免过度活动引起损伤.
(5)病人因体位改变,出现剧烈的疼痛和功能障碍,应立即扶病人平躺,协助医生帮助病人松解关节,减轻疼痛.
(6)病人行走不方便,卧床期问要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡须,整理床单位,使病人舒适.
(7)饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物与煎炸品.
(8)膝关节肿胀较甚,疼痛加重,应警惕关节内积液.与时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检,加压包扎.
2.辨证施护
〔1〕风寒湿痹证
卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理.
注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜.
观察膝关节肿胀、疼痛的变化.
行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动.
予祛风散寒的中药外洗患处,加强热疗,热敷.
饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度.
中药汤剂宜温服.
(2)风湿热痹证
卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理.
观察膝关节肿胀、疼痛的变化.
予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处.
饮食宜祛风胜湿清热之品,忌食生冷、辛辣、滋腻之品.
服用中药汤剂宜以不热为度来.
(3)瘀血闭阻证
观察膝关节肿胀、疼痛的变化.
病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上的护理,患肢软枕抬高,协助生活护理.
膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活血通络止痛的目的.
注意饮食,宜活血通络,温经壮阳之品,如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤.
中药汤剂宜温服.
(4)肝肾亏虚证
卧床休息,做好病情观察与安全防护措施,防止病人跌倒损伤.
病房保持安静、舒适,避免噪音,保证病人得到充足的休息.
关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如干扰电、频谱照射以缓解疼痛.
头晕、耳鸣明显时,绝对卧床休息,保持情绪稳定,对症处理.
食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、十膝煲猪脚筋,桃仁粥.
中药宜分次温服.
3.日常生活注意事项
〔1〕减轻关节的负担.
①减肥:
改变不良的饮食时间与饮食习惯,防止骨质疏松.
②避免引起疼痛的动作,如上下楼梯,爬山,长时间行走,可骑自行车运动.
③注意关节的保暖,使血循正常,防止疼痛,如药物护膝.
(2)加强肌力,肌力增强防止关节破坏,与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍.
(3)最大限度的伸展和屈曲膝关节.
疗效评价
1.临床疗效判定标准:
临床治愈:
膝痛、肿胀完全消失,行走与上下楼梯无不适感.
显效:
静息无膝痛,无肿胀,偶有活动时疼痛,行走时无疼痛,不影响工作与生活.
有效:
膝痛时发时止,行走时扔有轻度疼痛,上下楼梯稍感不便,关节活动稍受限.
无效:
膝痛、肿胀与活动时疼痛无明显改善.
2症状、体征分级量化标准
膝关节骨性关节炎症状分级量化表
症状
轻
中
重
夜间卧床休息时疼痛或不适
偶有疼痛或不适
时有疼痛
频频疼痛
晨僵或起床后痛加重
有不适感,稍活动后消失
有疼痛,稍活动后减轻
疼痛明显,活动后不能减轻
行走时疼痛或不适
长途行走〔≥1km〕后出现
短途行走〔<1km〕后出现
一行走就疼痛,行走后疼痛加重
从坐位站立时疼痛或不适
有轻度疼痛或不适
疼痛或不适明显,但无需要帮助
疼痛明显,需要帮助
最大行走距离〔可以伴痛行走〕
>1km,但有限
300m~1km
<300m
日常活动
偶有困难
时有困难
不能
登上标准登机梯
能
困难
不能
走下标准登机梯
能
困难
不能
蹲下或弯曲膝关节
能
困难
不能
在不平的路面上行走
能
困难
不能
注:
症状积分标准按症状轻、中、重不同分别计2、4、6分