申报表省人民医院.docx

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申报表省人民医院

新技术新业务临床准入

申请书

技术名称：

申请科室：

技术负责人：

申请时间：

山西省人民医院

填表说明

一、本院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室”及“需提供的其他相关资料”等内容。

三、申报科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医务科留存，一份由医院留存。

一、技术的基本情况

1.技术原理：

（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等）

2.技术在国内外的应用和准入情况：

（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）

3.技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：

（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）

二、申请开展该项技术的必要性与可行性

1.开展该项技术的必要性：

（包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）

2.新技术应用方案：

（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施）

3.学科、人员及设施、设备条件：

（包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）

三、申请开展该项技术科室的承诺

如获准该项新技术在本科室进行临床试用，本科室郑重承诺：

1、严格按照山西省人民医院医疗技术准入制度的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期写出实施情况汇报。

3、如应用期间发生重大医疗事故、可能引起严重不良后果、技术支撑条件发生变化的情况时，应立即暂停临床试用并书面上报医务科。

应用科室负责人签名：

年月日

医院负责人签名：

公章：

年月日

附录：

技术临床应用效果评价

开展项目：

开展时间：

应用科室：

负责人：

临床应用效果评价：

负责人签字：

年月日