非煤矿山安全标准化记录表格汇总.docx
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非煤矿山安全标准化记录表格汇总
露天矿山安全生产标准化建设程序文件之四
沐川县龙门溪矿业有限公司
安全生产标准化
记
录
表
格
支
撑
材
料
沐川县龙门溪矿业有限公司
二〇一三年十二月
目 录
1、安全生产目标和指标考评表ﻩ-１ -
2、法律法规及其他要求符合性检查表- 2—
３、安全生产领导小组会议记录-３－
4、员工认可与奖惩登记表ﻩ—4 —
5、危险源检查表ﻩ－5 -
6、危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）ﻩ— 6-
7、危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）ﻩ- 7 －
9、矿山现场安全检查表—9—
1０、特种作业人员台帐- １1 —
11、职工安全教育培训登记表—12—
12、施工技术交底记录ﻩ－13—
13、设备台账ﻩ-１4—
14、需持证上岗人员清单-16－
1６、年度员工职业健康档案汇总表-1８ —
17、工伤事故登记表—１9－
１9、事故、事件记录表ﻩ-２1—
２０、２0１3度安全生产费用使用计划—2２—
２1、法律法规、标准规范考核记录ﻩ-23 －
22、设备设施定期维护记录－ 24-
2３、承包商、供应商技术服务／安全生产表现评估记录表- 2５ －
25、２0１3年警示标志、报警设施、急救药箱、呼吸器检查、维护、保养记录ﻩ— 27 -
前言
为了使《安全生产标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求,对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账,形成了《安全生产标准化记录表格支撑材料》.
各部门均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我矿实际工作，对在使用过程中的问题，各部门应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。
该安全生产标准化记录仅为样式，各部门在填写时可根据填写内容多少设置版面。
填写要求:
１）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写,保证字迹清晰,成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；３）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。
安全生产标准化记录由我矿安全科负责组织编制,矿属各部门根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全生产标准化系统管理者代表审核,最后由矿长批准发布。
标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。
安全生产标准化记录的解释权归矿山安全科.
1、安全生产目标和指标考评表
年 月 日
序号
单位
安全生产目标和指标
完成情况
修正或更新
考核单位：
考核人员：
说明1。
支撑对象：
矿山《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：
矿山各部门安全生产目标的考评；３．要求:
安全科每月月底汇总各部门考评结果,报安全生产领导小组;４。
安全科保存，保存期限一年。
2、法律法规及其他要求符合性检查表
文件名称
文件内容
适用的法律法规及其他要求
符合性
如何改进
检查人：
年 月 日
说明：
1。
支撑对象：
矿山《法律、法规及其他要求管理制度》；2．适用范围：
矿山使用的有关安全生产的法律法规及其他要求;3。
要求：
安全科原则上每年检查一次，当法律、法规及其他要求发生变化时，应及时进行符合性检查；4.填写“符合性”一栏时对符合要求的“√"、不合要求的“×”；5.安全科保存，保存期限三年。
3、安全生产领导小组会议记录
第 页
时间
地点
主持人
记录人
参加
人员
缺席
人员
会议内容
说明：
1。
支撑对象：
矿山《安全机构与人员任命管理制度》；２.适用范围:
安全生产领导小组会议记录；3．要求：
安全领导小组会议每月月底举行一次；4.安全科保存,保存期限永久保存。
4、员工认可与奖惩登记表
序号
姓名
部门
工种
安全表现及评价
奖惩
日期
填表人:
批准人：
说明:
1。
支撑对象:
矿山《安全认可与奖励制度》;２.适用范围：
矿全体人员在安全生产方面的奖惩情况；3。
要求:
安全科将员工的奖惩情况进行登记建档和保存;4。
保存期限五年.
５、危险源检查表
单位：
危险源名称
检查时间
检查人
检查项目
主要
变 化
情况
存 在
问 题
处 理
措 施
备注
记录人:
单位负责人:
说明：
１。
支撑对象:
矿山《危险源辨识与风险评价管理制度》；２。
适用范围：
矿重大危险源的安全管理；3。
要求：
相关单位对本单位危险源开展的例行检查,将检查的结果如实进行认真记录，一份存档,一份报安全科保存；4。
保存期限三年．
６、危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）
单位：
姓名:
年 月日
作业场所
工作程序
岗位
涉及安全的危险因素
类别
是否存在
（√、×）
严重性
等级
可能性等级
预防措施
冒顶片帮
车辆伤害
机械伤害
物体打击
触电
灼烫
火灾
高处坠落
边坡坍塌
水灾
其他伤害
填写人：
审核人：
说明:
1。
支撑对象：
矿山《危险源辨识与风险评价管理制度》；2。
适用范围:
矿所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识;3．要求：
各部门岗位员工填写，部门安全负责人进行审核，保存１份，并报安全科１份存档；4。
保存期限三年。
7、危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）
单位：
姓名：
年月日
作业场所
工作程序
岗位
涉及职业危害因素
类别
是否存在
（√、×）
严重性
等级
可能性等级
预防措施
粉尘
高温与低温
振动
噪声
辐射
照度
生物危害
人机工效危害
心理因素危害
填写人：
审核人：
说明：
１.支撑对象：
矿山《危险源辨识与风险评价管理制度》;２。
适用范围：
矿所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨识；3。
要求：
各部门岗位员工填写,部门安全负责人进行审核，保存１份，并报安全科１份存档;4。
保存期限三年。
8、危险、危害因素辨识及预防一览表
危险、危害因素种类
事故的起因
可能出现后果
预防措施
应急措施
填写人：
审核人：
说明：
1。
支撑对象:
矿山《危险源辨识与风险评价管理制度》；2。
适用范围：
矿所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等危险、危害因素的辨识及预防；3。
要求：
安全科、技术科、机动科等部门按《危险源辨识与风险评价管理制度》中管理职责进行组织岗位员工填写，各部门负责人及组织部门进行审核，保存1份,并报安全科1份存档；４。
保存期限三年.
9、矿山现场安全检查表
序号
检查项目
检查内容
检查方法
检查
结果
1
安全出口
查每个矿井是否应有2个独立直达地面的安全出口，安全出口的间距是否大于３0ｍ。
现场查看
竖井作为安全出口，是否按规定装设梯子间。
现场察看
2
矿井通风
查是否安装主扇。
掘进工作面和通风不良的采场，是否安装局部通风设备。
现场查看
查是否有通风系统图。
是否按规定填图、测风。
查图纸
查掘进工作面是否安装局部通风设备。
现场查看
查井下炸药库及储存动力油的硐室是否建立独立回风道。
现场查看
查是否配备检测风量及有毒有害气体浓度的仪器设备。
现场查看
3
矿井防排水
查每年雨季前，主管矿长是否组织防水检查，并编制防水计划.
查资料及记录
查竖井、斜井、平硐等井口的标高，是否高于当地历史最高洪水位1m以上。
查设计资料
查排水设备是否至少由三台水泵组成.
现场查看
查井筒内是否装设两条相同的排水管,其中一条工作，一条备用。
现场查看
查泵房是否不少于两个出口，其中一个通往井底车场，另一个用斜巷与井筒连通。
现场查看
查矿山的主要泵房是否装设防水门。
现场查看
查探放水制度建立落实情况，是否配有探水设备.在开采过程中，是否坚持“有疑必探,先探后掘"的原则
查制度、现场
４
矿井提升
查过卷保护装置和信号装置是否安装到位.
现场查看
查升降人员的单绳提升罐笼是否有安全可靠的防坠器。
查检测报告
查提升矿车的斜井是否安装常闭式防跑车装置。
现场查看
查斜井上部和中间车场是否设置阻车器或挡车栏。
现场查看
查是否建立定期检查维修制度和定期检测报告。
查制度及记录
查提升设备班检、日检、周检、月检制度落实情况。
查记录
5
顶板管理和采空区处理
查矿山企业是否建立顶板分级管理制度，对顶板不稳固的采场是否有监控手段和处理措施.
查制度建立和落实情况、现场
查是否按照设计留出足够的矿柱。
查设计、现场分析
查对于必须进行充填的采空区是否已建立充填系统并按照设计及时进行充填.
查设计、现场
查无法进行充填的采空区是否进行了及时封闭，建立监控制度并有相应的监控手段。
查设计、制度和现场
查已经充填处理的采空区是否对地表构成影响。
查现场
6
供电
查由地面到井下中央变电所或主排水泵房的电源电缆是否有两条独立线路，其中一条线路停止供电时，另一条线路的供电能力是否能担负全部负荷。
查设计、现场
查矿山企业是否备有地面、井下供（配）电系统图、井下变电所、电气设备布置图。
查资料
7
防空压
机爆炸
重点检查空压机是否有压力表和安全阀,是否定期校验；空压机排气温度是否大于１60℃,是否设置了超温自动断电保护装置。
查现场
查资料
8
防火
查矿井是否存在局扇使用非阻燃风筒、电缆非阻燃和主要井巷木支护等情况。
井下电机室、机修室、变压器室、变电所、电机车库、炸药库和油库等,是否用非燃材料建造，室内是否配备相应的灭火器材。
查现场
查井下动火制度的执行情况.查矿用电缆、梯子间玻璃钢隔板等生产厂家资质和产品检测报告.
查资料
查是否每年进行一次反风试验，主要风路反风后的风量是否满足要求。
查记录
９
矿井通讯
查地表调度室至井下各中段采区、马头门、装卸矿点、井下车场、主要机电硐室、井下变电所、主要泵房和主扇风机房等重要部位的通讯系统是否畅通。
现场打电话
查高音报警装置是否有效。
现场查看
填写人:
审核人：
说明:
１。
支撑对象：
矿山《矿山现场安全检查表》；2．适用范围：
矿所有作业场所；3．要求：
安全科、技术科、机动科等部门填写，各部门负责人及组织部门进行审核，保存1份，并报安全科1份存档;4。
保存期限三年。
10、特种作业人员台帐
单位:
序号
姓名
单位
工种
证号
发证时间
复审时间
备注
记录人:
年月日
说明:
1。
支撑对象：
矿山《特殊作业现场管理与审批制度》;2.适用范围：
矿所有特种工的安全管理;３。
要求:
安全科每年填写一次并存档保存。
人员变化时，要及时更新；4。
保存期限三年。
11、职工安全教育培训登记表
序号
日期
单位
姓名
性别
年龄
文化程度
培训内容
培训形式
成绩
备注
说明:
1。
支撑对象：
矿山《安全教育培训制度》;2。
适用范围：
矿全体员工的安全职业培训教育工作；3.要求：
安全科负责登记保存；4.保存期限永久。
12、施工技术交底记录
日期:
年 月 日
交底地点
交底部门
交底人
接受交底人
工程名称
分项工程名称
施工单位
交底内容
一、施工技术质量要求:
二、安全保障措施：
备注
说明:
1.支撑对象：
矿山《设计管理制度》；2.适用范围：
各单位施工技术交底;3.要求：
施工前及时交底，认真做好记录，技术科保存；4。
保存期为3年.
1３、设备台账
编号
设备名称
规格型号
生产厂家
安装调试
单位
验收
单位
安装
位置
投运
时间
报废时间
备注
适用于设备、设施的规划、采购、安装（建设）、调试、验收、使用、维护和报废全过程的管理.
说明:
1.支撑对象:
矿山《设备设施管理制度》；2。
适用范围：
矿设备的档案的登记管理;3。
要求：
机动科负责设备的登记填报并保存；4。
保存期限三年。
14、需持证上岗人员清单
序号
人员
类别
培训日期
证件有效期
说明：
1。
支撑对象：
矿山《设备管理制度》;2.适用范围：
矿特种设备的操作人员;３.要求:
机动科每年进行登记，保存一份，报安全科一份；4．保存期限三年。
1５、劳动保护用品采购、发放记录
序号
劳动保护用品名称
购进日期
数量
合格供应商名称
接收部门
接收人
签字
1
2
3
４
５
６
7
8
9
10
11
１２
１3
1４
１５
16
17
18
19
说明:
1。
支撑对象：
矿山《劳动防护用品管理制度》；2。
适用范围：
矿劳动防护用品的管理；３.要求：
供应科材料员填写;4。
供应科保存,保存期限三年.
16、年度员工职业健康档案汇总表
序号
姓名
性别
出生
年月
部门
岗位
专业
工龄
体检
日期
诊断
单位
诊断
情况
病情
变化
1
2
3
4
５
6
７
８
９
１０
1１
12
1３
１４
１5
1６
１7
18
１9
说明:
1。
支撑对象:
矿山《职业卫生管理制度》;2。
适用范围：
矿职业危害接触人员的体检管理；3。
要求:
办公室组织实施体检，体检结果进行登记，保存一份，报安全科一份;４.保存期限永久。
１7、工伤事故登记表
序号
姓名
性
别
年
龄
工种
单位
受伤
时间
受伤程度及部位
受伤
经过
受过何种
安全教育
程度
受伤部位
说明:
1。
支撑对象:
矿山《工伤社会保险及保障管理制度》；２。
适用范围:
矿工伤事故的登记；3. 要求：
安全科进行登记、保存；4．保存期限永久。
18、应急预案演练记录
演练内容
演练方式
演练地点
时间
演练单位
记录人
参加演练人员
演练内容
演练过程概述
演练总结（包括改进建议）
说明:
1.支撑对象：
矿山《应急准备及响应制度》;２。
适用范围：
矿应急演练的管理；3。
要求:
应急预案演练时，安全科记录保存；3．保存期限为三年。
１9、事故、事件记录表
序号
时间
地点
事故、事件基本情况
责任人
损失
情况
处理结
升级会员 