体格检查操作细则及评分标准修订版.docx
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体格检查操作细则及评分标准修订版
体格检查操作细则及评分标准（修订版）
一般情况及头颈部检查评分表
一、目的
通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用，收集具有重要价值的资料和征象
二、实施要点
1、观察头部外形、毛发分布、异常运动等；2、触诊头颅；3、视诊双眼及眉毛；4、分别检查左右眼的近视力（用近视力表）；5、检查下睑结膜、球结膜和巩膜；6、检查泪囊；7、翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜；8、检查面神经运动功能（皱额、闭目）；9、检查眼球运动（检查六个方位）；10、检查瞳孔直接对光反射；11、检查瞳孔间接对光反射；12、检查集合反射；13、观察双侧外耳及耳后区；14、触诊双侧外耳及耳后区；15、触诊颞颌关节及其运动；16、分别检查双耳听力（摩擦手指）；17、观察外鼻；18、触诊外鼻；19、观察鼻前庭、鼻中隔；20、分别检查左右鼻道通气状态 ；21、检查上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等；22、检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；23、检查筛窦，有无压痛；24、观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔；25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、口底 。
三、注意事项
1．应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。
2．检查过程中，应注意避免交叉感染。
3．医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。
4．医师应站在病人右侧。
检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。
检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。
5．检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。
6．全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。
7．体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。
通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。
根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。
8．在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。
9．应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。
四、评分表
项目
操作内容
标准分
扣分
准备工作
（10分）
1.洗手、物品齐备:
温度计、手表、血压计、听诊器、棉签等
2.站在病人右侧，问候，告之查体注意事项
3.被检查者体位、姿势正确
3
3
4
321
321
4321
一般检查
（20分）
1.观察发育、营养、面容、表情和意识
2.测量体温（腋温10分钟）
3.检查脉搏（触诊桡动脉至少30秒）
4.用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性
5.计数呼吸频率至少30秒
6.测量右上臂血压（测量两次，间歇1分钟）
（按血压测量方法要求）
4
2
2
2
2
8
4321
21
21
21
21
8642
头部
（20分）
1.观察头发触诊头颅
2.眼：
结膜、巩膜、瞳孔（直接和间接对光反射）、
眼球（检查左右眼球运动六个方向）
集合反射
3.检查耳廓、观察外耳道、检查乳突、听力
4.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气
5.触压两侧额窦、筛窦和上頜窦
6.观察口唇，用压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁，观察舌体、舌苔、
伸舌运动、鼓腮、示齿动作
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
颈部
（40分）
1.观察颈部皮肤、血管（静脉、动脉）
2.检查颈椎屈曲（去枕）及左右活动情况
3.按顺序触诊颈部淋巴结：
耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结
4.触诊甲状腺（前面触诊）：
触诊甲状软骨、配合吞咽触诊
甲状腺峡部及
侧叶（左、右）
5.分别触诊左右颈动脉
6.触诊气管位置
7.听诊颈部血管杂音（甲状腺、血管）
8.整理用物
4
4
8
2
4
6
4
4
3
1
4321
4321
8642
21
4321
642
4321
4321
321
1
质量评估
（10分）
11.态度严肃认真、爱伤观念强
2.操作熟练、连贯、正确有效
3.各部份检查顺序正确（视、触、叩、听）
4.完成时间：
10分钟
3
3
4
321
321
4321
一般情况及前侧胸肺部检查评分表
一、目的
运用望诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在胸廓及肺部的检查，收集具有重要价值的资料和征象
二、实施要点
1、暴露胸部；2、观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；3、触诊左侧乳房（四个象限及乳头）；4、触诊右侧乳房（四个象限及乳头）；5、用右手触诊左侧腋窝淋巴结；6、用左手触诊右侧腋窝淋巴结；7、触诊胸壁弹性、有无压痛；8、检查双侧呼吸动度；9、检查双侧触觉语颤；10、检查有无胸膜摩擦感；11、叩诊双侧肺尖；12、叩诊双侧前胸和侧胸；13、听诊双侧肺尖；14、听诊双侧前胸和侧胸；15、检查双侧语音共振
三、注意事项
1．应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。
2．检查过程中，应注意避免交叉感染。
3．医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。
4．医师应站在病人右侧。
检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。
检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。
5．检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。
6．全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。
7．体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。
通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。
根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。
8．在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。
9．应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。
四、评分表
项目
操作内容
标准分
扣分
准备工作
（10分）
1.洗手、物品齐备:
温度计、手表、血压计、听诊器、棉签等
2.站在病人右侧，问候，告之查体注意事项
3.被检查者体位、姿势正确
3
3
4
一般检查
（20分）
1.观察发育、营养、面容、表情和意识
2.测量体温（腋温10分钟）
3.检查脉搏（触诊桡动脉至少30秒）
4.用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性
5.计数呼吸频率至少30秒
6.测量右上臂血压（测量两次，间歇1分钟）
（按血压测量方法要求）
4
2
2
2
2
8
前侧胸
肺部
（60分）
1.蹲下观察胸廓外形；视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；视诊两侧乳房、乳头的位置；
2.触诊腋窝淋巴结：
右手触诊左侧、左手触诊右侧，五群；
3.触压胸廓、了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛；
4.检查胸廓扩张度：
双拇指沿肋弓指向劍突，拇指尖在正中线两侧对称部位（两拇指距离2公分）、深呼吸；
5.触诊语音震颤：
上、中、下胸部对称交叉比较；
6.触诊胸膜摩擦感：
下侧胸部、深吸气；
7.检查胸部叩诊音分布：
（8分）
按自上而下、由外向内、先前再后、两侧对比原则，
前胸从肺尖开始，沿锁骨中线、腋前线第一肋间至第四肋间，
侧胸自腋窝沿腋中线、腋后线向下至肋缘；
8.肺部听诊：
肺尖，前胸锁骨中线、腋前线，
侧胸腋中线、腋后线；
9.听诊语音共振：
上、中、下部位两侧对比；
10.听诊胸膜摩擦音：
前下侧胸部、深吸气
11.整理用物
6
6
6
6
6
4
2
4
2
5
3
6
3
1
质量评估
（10分）
1.态度严肃认真、爱伤观念强（减少暴露、暖手）
2.操作熟练、连贯、正确有效
3.各部份检查顺序：
胸廓、胸壁、肺部；
视、触、叩、听
4.完成时间：
10分钟
3
3
4
腹部体格检查
一、目的
了解腹部的健康情况，及时发现疾病、趁早医治。
二、实施要点
1．观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。
2．听诊肠鸣至少1分钟、听诊腹部有无血管杂音。
3．叩诊全腹、叩诊肝上界、肝下界叩诊。
4．检查肝脏有无叩击痛、检查移动性浊音（经脐平面先左后右）。
5．浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）、深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）。
6．在右锁骨中线上单手法触诊肝脏、在右锁骨中线上双手法触诊肝脏、在前正中线上双手法触诊肝脏。
7．检查肝颈静脉回流征、检查胆囊点有否触痛。
8．双手法触诊脾脏；如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏。
9．双手法触诊双侧肾脏。
10．检查腹部触觉（或痛觉）、检查腹壁反射。
三、注意事项
1．应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。
2．检查过程中，应注意避免交叉感染。
3．医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。
4．医师应站在病人右侧。
检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。
检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。
5．检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。
6．全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。
7．体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。
通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。
根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。
8．在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。
9．应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。
四、评分表
项目
操作内容
标准分
扣分
准备工作
（10分）
1.洗手、物品齐备:
温度计、手表、血压计、听诊器、棉签等
2.站在病人右侧，问候，告之查体注意事项
3.正确暴露腹部，屈膝、放松腹部，
双上肢置于躯于两侧
3
3
4
操作
（80分）
1.视诊腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波
2.听诊肠鸣音：
1分钟
3.听诊血管杂音；上腹中部及脐周
4.叩诊全腹：
左下腹开始，逆时针方向至右下腹，再至脐部
5.叩诊肝上界：
右锁骨中线至上向下
6.叩诊肝下界；右锁骨中线至下向上
7.检查肝区叩击痛
8.检查移动性浊音：
经脐平面先左后右
9.腹部浅触诊：
自左下腹开始、逆时针方向
10.腹部深触诊：
自左下腹开始、逆时针方向
11.训练被检查者作加深的腹式呼吸2－3次
12.肝脏触诊：
右锁骨中线及
前正中线上双手触诊
手法正确（手位、配合）
13.检查肝颈静脉回流征（右手掌面、10秒）
14.检查胆囊点有否压痛：
位置正确
氏征检查：
手法正确、判断准确
16.脾脏触诊：
双手法，平卧未能触及，
再行右侧卧位检查；
17.肾脏触诊：
双手法
左手托腰部向上推起
18.检
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