兰州科学技术进步奖.docx

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兰州科学技术进步奖

2017年度兰州市科学技术进步奖

申报书

一、项目基本情况

编号：

项目名称

项目完成人

（按顺序填写）

（限报11人，发明奖限报6人）

主要完成单位

（盖章）

推荐单位

（盖章）

项目名称可否公布

密级及保密期限

主题词

所属学科

任务来源

A.国家计划B.部、委、省C.地、市、自治州D.基金资助

E.国际合作F.其他单位委托G.自选H.非职务I.其他

计划（基金）

名称和编号

项目起止时间

起始：

年月日

完成：

年月日

成果登记号或验收证书号或专利授权号

技术水平

证书颁发单位

批准时间

成果应用时间

二、项目简介

项目名称：

（项目所属科学技术领域、主要技术内容、特点及应用推广情况）

（不超过800个汉字）

三、项目详细内容

1.立项背景

（不超过800个汉字）

2.详细科学技术内容

（纸面不敷，可另增页）

3.发现、发明及创新点：

（不超过400字）

4.保密要点：

（不超过100字）

5.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较

（不超过800个汉字）

6.应用情况

成果转化、推广或产业化方面还需帮助解决的问题

7.经济、社会效益情况单位：

万元（人民币）

项目申报单位应用经济效益汇总

年份

新增利润

新增税收

创收外汇

节支总额

累计

各栏目计算依据：

年月日

社会效益：

注：

基础研究项目可不填写本栏。

四、本项目曾获科技奖励情况

获奖时间

何种奖励

奖励等级

授奖部门（单位）

本表所填科技奖励是指：

1、省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；

2、省、市级有关部门及区、县政府设立的科技奖励；

3、经批准的社会力量设立的科技奖励。

五、申请、获得专利的情况表

国别

申请号

专利号

项目名称

六、主要完成人的情况表

第完成人

姓名

性别

民族

出生地

省（自治区）市

出生日期

党派

何国华侨

工作单位

手机号码

家庭住址

办公电话

通信地址

邮政编码

电子信箱

毕业学校

文化程度

学位

职务、职称

专业、专长

毕业时间

曾获奖励及荣誉称号情况

参加本项目

的起止时间

年月至年月

创

造

性

贡

献

本人签字：

年月日

注：

按顺序填写，一人一表，可另增页填报人不得超过11人（发明奖不得超过6人）。

七、主要完成单位

单位名称

（单位公章）

第完成单位

单位性质

联系人

联系电话

传真

电子邮箱

通讯地址

邮政编码

主

要

贡

献

注：

1、单位性质按以下规范（连同相应的字母）填写：

A.研究院所B.大专院校C.机关团体D.事业E.企业F.个体G.其它

2、按填报单位顺序填写，一家单位一张表，可另增页。

八、推荐单位意见

推荐单位公章

年月日

九、审核、初评意见

学

科

或

专

家

组

推

荐

意

见

组长签字：

年月日

初

评

意

见

兰州市科技进步奖评审委员会

主任签字：

年月日

十、评审意见

兰州市科学技术奖励委员会

主任签字：

（公章）

年月日

十一、附件目录

1.技术评价（鉴定、验收、评审）证明；

2.国家发明专利证书及发明权利要求书（复印件）；

3.成果应用的证明（包括经济效益和社会效益证明等）；

4.科技成果应用、推广、转化协议（合同）等复印件；

5.成果的主要技术研究报告；

6.科技查新报告（2016年查新结构）

7.实验报告、相关论证、论文发表及引用情况证明；

8.特殊行业，应当提供法律、行政法规规定的有关许可证或者有关检测报告；

9.其他证明。