护理文书书写要求及标准.docx
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护理文书书写要求及标准
护理文书书写根本标准
〔修定版〕
中国人民解放军第一0一医院护理部
优选
一、护理文书观点
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它包含体温单、护理记录单、手术
记录单、医嘱记录单等，它是护理工作的全面记录，是正确诊疗、决断治疗和护理的科学依照，表达医院医疗、护理质量、
管理水平易护理业务素质，也是临床、教课、科研的重要资料。
依据?
医疗事故办理条例?
规定，体温单、医嘱记录单、护理记录单属于病人复印或复制资料的范围，所以拥有法律效劳。
二、护理文书书写的意义
1、护理文书是病人诊疗、急救、治疗、痊愈的重要依照。
病人从住院开始，护士就为病人记录生命体征，察看病情并及时正确地记录于护理文书上。
特别是危重症病人的护理记录，
是临床第一手察看资料，为医生诊疗、急救、治疗供给重要的
决议依照。
2、护理文书是医疗文书的重要构成局部。
护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是拥有价值的科学资料。
其主要内容包含：
换班报告、危重症患者护理记录单、一般护理记录单、医嘱本、体温单、医嘱记录单、整体护理病历等，是医院
分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格，也是医院医
优选
疗、护理、教课、科研、预防、保健及管理工作的重要档案资
料。
3、护理文书是护患纠葛判断法律责任的重要旁证。
2002年国务院颁发实行的?
医疗事故办理条例?
及国家卫生部和国家中医药管理局结合印发的?
病历书写根本标准?
中，进一步明确护理文书的法律地位。
跟着人们法律意识的提升，病人依
照法律规定，权衡医疗护理行为和结果的意识不停加强，护理文书的法律敏感性显得尤其重要。
所以，护士要加强对病人负责和对自己负责，加强自我保护意识，使护理文书真切成为护理工作举证倒置的重要资料。
4、护理文书是护理质量的重要内容。
护理文书是护理质
量的核心因素之一，是一项谨慎而重要的工作，是护士依据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的利害不单反应了护士的实质工作能力、工作责任心，并且也反应护理管理的整体水平。
是医院分级管理质量评论指标中的重要一项，应高度重视护理文书的书写质量。
5、护理文书是教课、科研的重要资料。
护理文书是护理
教课的重要资料，也是护理科研取之不尽、用之不停的宝库。
经过必定数据量护理文书的概括、剖析、能够总结出对某一伤
病的护理客观规律和成熟的经验，进而促使护理学科的展开和
护理水平的提升。
优选
三、护理文书书写的根本要求
1、护理文件记录应该客观、真切、正确、及时、完好、
签全名。
白班用蓝墨水、晚晚班用红墨水书写〔详细见各单要求〕。
2、护理文书书写时应该使用医学术语，通用的外文缩写
和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应该文字工整，笔迹清楚，表达正确，
语句通畅，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应该
在错字上用同色笔画双线，在划线错字上方用同色笔改正。
不
得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹，每页改正不
得超出2处，任何数字错误不得进行上述方法改正。
4、护理文书记录依照规定内容书写，由注册护士署名；
实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执
业护士批阅、改正并署名；深造护士经护理部、科室核查合格
报护理部存案后可独立书写护理病历，核查不合格者应该经过
在本医疗机构合法执业的带教护士批阅、改正并署名。
5、上司护理人员有审察改正下级护理人员书写护理记录
的责任。
改正时用红色笔画双线，在划线错字或错句上方用红
色笔改正并签全名及时间，改正时限在72小时之内。
保持原
记录清楚可辨。
6、因急救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在
优选
急救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量
单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生
多交流和交流，防备惹起不用要的误解和纠葛。
9、我院归档护理文书的名称及摆列先后次序：
手术患者
护理交接单、长久〔暂时〕医嘱记录单、体温单、住院护理评估单、护理举措知情赞同书、危重护理方案单、一般护理记录单、危重症护理记录单〔一般、危重护理记录单，按日期先后次序分类摆列〕、其余专科护理记录单（如：
脑外科察看记录单）、住院健康教育评论单，上述各单随病案长久保留。
医嘱本、换班报告本，由科室自行保留三年。
10、住院、归档病历排序及页码标明切合要求。
11、护理文册页面洁净齐整，打印清楚。
电子版打印的护
理记录单，护士一定手工签全名。
优选
四、体温单书写内容及要求
体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各样有关数据，如进出院、临盆、转出、转入、死亡时间，体重，出
入量，引流液状况等。
住院时期体温单摆列在病历首页，以便
查察。
1、上栏书写内容：
患者姓名、科室、床号、病人ID号、
住院号、住院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。
上栏书写要求：
腋下温度用蓝叉“×〞表示，脉搏用红点“.〞表示，
呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。
6:
00点呼
吸书写在下，10:
00点呼吸在上，呼吸记录要求“病危〞、“特护〞病人，与体温、脉搏同步丈量。
体温超出38℃〔外科手术患者超出℃〕要履行降温办理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“○〞表示，并用红虚线与降温前体温相连〔电
子版打印的降温标记，不需加注红虚线〕；体温＜35℃，那么在
34—35℃之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、
出门或告假等原由未测体温，在42—41℃用竖式注明“拒测〞，
“出门〞，“告假〞，前后两次体温断开，中间不连线。
（3）新住院患者体温、脉搏每天测2次，连测3天；体温
在℃以上每天测4次至正常后三天。
体温超出℃以
优选
上，每天丈量6次至正常后三天；住院3天后体温正常患者每
日丈量体温、脉搏1次〔14?
00〕。
病危、特级护理的病人每
日测体温、脉搏6次，一级护理每天测体温、脉搏4次。
大手
术后病人每天测体温、脉搏4次；中、小手术后病人每天测体
温、脉搏2次，连测7天。
在42—40℃相应时间内竖式书写住院时间、临盆时间、死亡时间；42—41℃相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。
2、下栏书写内容：
住院天数、血压（mmHg）、大便次数、体重（kg）、尿量（m1）、入量、出量、术后天数、空格〔皮试、
各样引流液等〕。
下栏书写要求：
血压应以毫米汞柱〔mmHg〕为单位，体重应该按医嘱或许护理惯例丈量并记录，每周起码测体重一次。
住院时或住院时期因病情不可以丈量体重时，用“卧床〞表示。
住院当天应
有血压，体重的记录。
大便次数应该每24小时记录一次，灌肠用符号“E〞
表示。
1／E表示灌肠一次后排便一次。
0／E表示灌肠一次，
无大便。
1、2／E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2
次。
大便失禁、人工肛门以“*〞表示。
3天未大便者要予以
办理，特别状况除外。
（3）进出量应按医嘱记录前一天24小时进出量，填写在
优选
相应格内。
出量与分类记录量要保持均衡，入量记录摄取量与
静脉输入量的总和。
手术后天数挨次填写至第7天，若有2次手术，在2
次手术后第一天写成Ⅱ-1，“Ⅱ〞表示第二次手术。
皮试过敏史及住院时期皮试一试验阳性者，在当天的体温栏空格内要有记录。
转入病人体温单的丈量要求按住院惯例履行。
空格作灵活用，如记录痰量、引流液量、抽出液量、
腹围等数字，液体以m1计数，长度以cm计数。
记录工程多时
在空格内用对角线分开，可记录2个工程。
优选
五、医嘱记录单书写内容及要求
医嘱记录单是医师依据患者病情需要下达的书面转抄医嘱，分为长久医嘱记录单和暂时医嘱记录单。
1、书写内容：
长久医嘱记录单〔开端日期和时间、内容、
停止日期和时间〕、暂时医嘱记录单〔开端日期，履行日期和
时间〕。
、书写要求：
1〕所有医嘱履行班班转抄，履行时间次序合理。
办理转抄多项医嘱时，应先判断需履行医嘱的轻重缓急，合理、及
时按排履行次序。
2〕医嘱标准，切合治疗和护理惯例。
如药品“剂量〞的合理性、履行“门路〞的正确性等。
3〕手工停止长久医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致；皮试〔+〕中+号用红墨水笔标明。
4〕长久医嘱超出三页，需重整医嘱；电脑办理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标明。
转科、手术、临盆也需重整医
嘱
〔5〕死亡医嘱及履行时间，与护理记录单、体温单、医疗
记录一致。
急救后6小时内补开的医嘱，详细见模板格式。
〔6〕长久医嘱每周进行总核对一次，并有记录。
优选
六、护理记录单书写内容及要求
护理记录单〔一般〕
一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入
院到出院时期病情变化、护理察看、各样护理举措等客观动向的记录。
1、书写内容：
眉栏〔科别、姓名、床号、ID号等〕；项
目内容〔日期、时间、生命体征、进出量、病情察看、护理措
施及成效、护士署名等〕。
、书写要求：
每位新住院病人均成立护理记录单〔一般〕。
用蓝墨水笔填写眉栏各工程，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版惯例。
一般护理记录正确记录日期和时间，详细到分钟。
按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单初次要有生命体征记录，与护理评估单调致。
护理记录要表达专科个性化、客观、动向、连续性的特
点。
每个时间段首行记录均空两挌。
6〕新入、手术、临盆、转科等，应在同一时间栏内简述病情、办理经过及成效评论。
（7）患者接受特别检查、侵入性技术操作，应有相应的内
优选
容记录。
一般护理记录单除初次、病情变化转单或转科时需小结记录，其余时间段无需病情小结。
医嘱改“特级护理〞或许“病危〞时，应及时转记到“危重症患者护理记录单〞；同时应在“一般护理记录单〞的护理举措和病情记录栏内记录转单原由。
电子版护理记录单页码持续。
10〕电脑打印的护理记录单，护士要履行手工署名。
格式：
张某某ⅹⅹⅹ〔手工署名〕。
危重症患者护理记录
危重症患者护理记录是指护士依据医嘱和病情，对患者危大病情时期护理工作全过程的客观动向记录。
1、书写内容：
眉栏〔科别、姓名、床号、ID号等〕；项
目〔日期、时间、生命体征、进出量、病情察看、护理举措及
成效、护士署名等〕。
、书写要求：
眉栏用蓝墨水笔填写各空白工程，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版惯例。
（2）护理记录应该客观、真切、正确、及时、完好。
使用标准医学术语，防备使用自编缩略语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等能够使用外文。
危重症
优选
患者护理记录内容白天用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。
每
班有病情小结，签班次及护士全名。
正确记录日期和时间，详细到分钟。
生命体征记录，依据医嘱要求正确填写。
病情察看、护理举措及成效记录。
要点记录患者病情客观动向变化、护理举措、成效，如主诉、生命体征变化、皮
肤、饮食、排泄、用药反应等异样状况。
每时间段的记录内容，首行均空两格。
新入、急救、手术、临盆、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术状况、经过的处理及成效。
患者接受特别检查、治疗、用药、手术前后有相应内
容记录。
记录应表达专科护理特色。
患者病情、生命体征、进出量液、用药、治疗成效、病情变化与护理举措及护理评论，
应记录完好、及时、正确、有连续性。
进出量记录。
入量包含输液、输血、鼻饲、口服饮食
含水量及饮水量等，如输液应注明液体参加药物后的总量；出量包含大便、小便、呕吐量、出血量、各样引流量、痰量等，
同时应察看其颜色及性状并记录于病情察看栏内。
进出量记
录：
应于下午19:
00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各
画一条横线；第二天晨7:
00做24小时总结，在其格子上下用红
笔各画一条横线。
先总结，后分类小结，分类记录的格式按护
优选
理新四版惯例版。
新住院或手术后病人记录进出量，初次记录的时间缺少12小时或24小时，在进出量记录单上及时记录其进出量。
如住院在两小时之内〔含两小时〕，进出量可累计下一班及时记录。
当班需进行病情小结。
因故停止、改换液体或统计24小时进出量有余量时，护士应在记录入量栏内注明抛弃量或节余量的药物名称，
在其数目前加“—〞号表示，如“—100ml〞。
如需抛弃在病情察看栏内说明“遵医嘱抛弃〞；节余量需持续使用，补记
到下一班入量栏内。
危重患者的急救记录应与医师协调一致，记录及时、正确、客观、真切。
12〕患者急救死亡的护理记录次序：
病情变化-?
急救过程-?
心电图示-?
宣告死亡-?
尸体护理-?
死亡小结。
13〕转科时期，危大病人的“危重护理记录单〞持续记
录。
优选
七、住院患者护理评估单书写内容及要求
住院患者护理评估单记录了住院病人在生理、心理、社会等方面的根本状况，为确立护理诊疗、制定护理方案、拟订护理举措等确立根基。
、书写内容
一般资料：
包含一般工程、住院方式、住院诊疗、既往史、过敏史等。
护理体检：
包含生命体征、意识状态、语言、听力、视力、营养、专科体征等。
生活状况：
包含饮食、睡眠、排泄、烟酒喜好、药物依靠、自理能力等。
评论日期及评论者署名。
、书写要求
（1）住院患者护理评估单应由当班护士在2小时内达成。
遇急诊手术、急救等特别状况不可以及时评估时，在患者住院后
小时内达成。
住院患者护理评估单填写要求无漏项，所有评估工程一律选择“有〞或“无〞；如意识昏倒病人，有有关工程无
法评估，可选择“/〞。
（2）有既往史者，应咨询过去所患疾病的医疗诊疗名称；
优选
过敏史应使用红色笔个体描绘，格式如：
青霉素过敏。
特别饮食者应注明，如：
糖尿病饮食、低盐低脂饮食等。
有药物依靠，应详尽写明药名，剂量。
搁置引流管者，应注明管道名称、置管时间、长度等。
（6）评估内容要及时、正确。
护士长、护士及患者或家眷履行手工署名。
优选
八、住院患者健康教育评论单
住院患者健康教育评论单记录护士评论病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握状况，以对健康教育的成效进行评论。
1、书写内容
住院教育：
包含科室环境和设备介绍，住院时期安全教育，责任医师和护士介绍，就餐指导，标本留取方法等。
住院教育〔含围手术期健康教育〕：
包含疾病有关知识，等级护理活动范围，心理劝导，睡眠调理方法，服药、输
液、特别检查的本卷须知、怎样预防压疮和便秘，术前指导、术后痊愈锻炼等。
出院教育：
包含营养和药物指导，功能锻炼方法，怎样预防疾病复发，复诊指导等。
2、书写要求
健康教育内容由当班护士本班内达成。
眉栏填写清楚，给患者或家眷履行健康宣教后，在对
应的工程栏内打“√〞表示，并让患者或家眷署名，履行护士
署名。
因为其余原由致使宣教中断，可在空行工程内注明。
（3）同一阶段的住院宣教内容，患者及家眷已经掌握，那么
优选
不需重复宣教；如不一样阶段的同样宣教内容有不一样之处可再次
实行宣教，在对应的工程栏内重复打“√〞，护士、患者或家
属署名。
（5）患者在住院时期要表达出不一样阶段的健康教育，即入
院，术前、术后、转出、转入、出院等，并将上述相应内容书
写在空格内。
手术患者及特别检查〔或特别操作〕前、后都应有一次健康宣教。
患者住院时间较长辈，有特别治疗或检查时，随时宣教，如健康内容所有掌握，无需每3天落实一次健康教育。
依据住院时期对病人治疗、护理、痊愈的要求，确立病人的健康需求。
（组长对护士各阶段的健康教育有追踪评论及署名；护士长每周一定有一次追踪评论及署名。
（9〕落实宣教时期，在空格内记录不一样阶段的宣教内容，如：
住院、术前、术后、转出、转入、出院等。
优选
九、手术患者护理交接单书写内容及要求
手术患者护理交接单是指巡回护士敌手术患者术中护理状况及所用器材、敷料的记录，应该在手术结束后及时达成，并与病房护士做好交接。
1、书写内容：
包含一般工程、术前交接工程、麻醉室恢
复室工程、术后交接评估、手术物件清单等
、书写要求：
记录内容一定真切及明确，清楚、逐项填写。
2〕与麻醉记录单重复的内容以麻醉记录单为据。
3〕手术物件盘点单前后数字一致。
4〕严格落实交接班制度，交接清楚后两方署名，以示负
责。
优选
十、医嘱本书写内容及要求
医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
是护士履行治疗护理等工作的重要依照，也是护士达成医嘱前后的核查依照。
1、医嘱内容：
包含日期、时间、护理惯例、护理级别、
饮食、体位、药物〔名称、剂量、浓度、用法等〕，各样检
查、治疗、术前准备、医师、履行护士、核对者署名等。
2、医嘱分类：
1〕长久医嘱：
有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后无效。
〔2〕暂时医嘱：
有效时间24小时之内，一般仅履行1
次。
有的暂时医嘱有限制履行时间，如各项特别检查等，有的
暂时医嘱需立刻履行。
（3）备用医嘱：
①长久备用医嘱：
有效时间在24小时以
上，必需时用，医师注明停止时间后无效。
②暂时备用医嘱：
有效时间12小时之内，必需时用，过期如未履行那么无效。
4〕停止医嘱：
应先在相应的治疗履行单大将此工程注销，签全名并注明停止时间、日期；而后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。
（5〕重整医嘱：
长久医嘱超出三页，需重整医嘱；转科、
优选
手术、临盆也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作
废。
、书写要求：
医嘱应由有处方权的医师开写。
无处方权的医师开写
的医嘱，一定由上司医师审察后署名方有效。
医嘱内容应该准
确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，
详细到分钟。
除急救病人外，护士不得履行口头医嘱。
因急救急危
患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍，医师表示无误后，方可履行。
急救结束后，医师应立刻刻据实补记医嘱，护
士填履行时间并署名。
暂时医嘱“护士署名〞栏内应由履行该医嘱的护士署名，以示对医嘱的正确性负责。
备血〔抽血交错〕、输血需两人核对前面可履行，执
行人与核对人均应在“护士署名〞栏内署名。
药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写〔－〕；阳性用蓝墨水笔书写
“〔〕〞，用红墨水笔标明“+〞。
同时在病历夹、病人床
头、体温单等六处做醒目标记。
住院时期青霉素试验阳性，用
蓝墨水笔在同一医嘱栏记录青霉素批号。
某项医嘱开错，或因故撤消时，由医师用红笔在该项
医嘱的第一行右边书写"作废"或“撤消〞，并在右下角署名栏内由医生签全名。
护士对此医嘱不需办理。
优选
办理多项医嘱时，应先判断需履行医嘱的轻重缓急，合理、及时地按排履行次序。
需下一班履行的暂时医嘱和暂时备用医嘱要换班，在划勾栏顶用铅笔注“△〞；由下一班护士履行后，擦去“△〞划铅笔“∨〞并签全名。
8〕医嘱本的三勾地点固定，要求齐整划一，从左到右挨次为铅勾、红勾、蓝勾。
蓝勾表示医嘱转抄到医嘱记录单上，
红勾表示长久医嘱转抄到履行单上，铅勾表示暂时医嘱履行后。
（9）医嘱严格履行核对制度，每班医嘱均需进行三班连续核对并签全名。
优选
十一、换班本书写内容及要求
换班本是由值班护士书写的书面换班资料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动向、患者的流动状况和需要交代事宜的换班表述。
1、书写内容：
按眉栏各工程的先后次序书写内容。
1〕新住院及转入的患者，报告患者床号、姓名、性别、年纪、住院时间、体温及脉搏、主诉、病情、当前的主要症
状、办理及成效，并交待下一班应注意的事项。
2〕手术患者，报告何种麻醉方式行何种手术、简要的
术中状况、清醒及回病室的时间，返回病室后的生命体征、皮肤、管道、切口敷料、镇痛药物的应用等状况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的状况以及排尿和镇痛药物应用情
况。
3〕产妇,报告胎次、产程、临盆时间、临盆方式、临盆创口及恶露状况。
4〕危重患者，报告神志、意识、饮食等变化状况，所
赐予的治疗方法、护理举措及成效评论，下一班需要察看和护
理的要点等。
（5）预备工作交代，预检查、预手术、待履行的特别治疗，应注明本卷须知、术前皮试结果、术前准备的达成状况等。
优选
各种患者的心理状态、睡眠状况、治疗成效和药物反应、均应做好记录并换班。
交清下一班需要达成的事情，特别治疗、检查，注明床号、姓名、检查工程。
有记录危重患者护理记录单的患者，换班报告可简化，注明详见危重患者护理记录单即可。
、书写要求：
〔1〕换班报告应在各班〔白班、小夜、大夜〕换班前1
小时达成。
2〕完好填写眉栏各空白工程，无者写“0〞，不得有空项、漏项。
3〕由当班护士书写，书写者签全名。
4〕病情换班第一行空两格。
手术病人诊疗写术后诊疗。
换班报告第一页写满需续页时，下一页能够不写患者床号、
姓名、诊疗。
每一病人内容写完后，空一行。
5〕白班换班患者，如夜间换班内容在相应的格式内写
不下时，可在当天换班的后边书写患者的床号、姓名、诊疗及
病情等。
（〔6〕出院、转出、死亡、转入、住院、手术、临盆、病危、特级护理、预手术等，应在姓名项下以红笔注明。
（7〕科室住院军人、有过敏史者，应在换班本的备注栏内，落实班班换班记录。
优选
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