XXX县医院二甲预评审存在问题记录.docx

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XXX县医院二甲预评审存在问题记录

ｘｘ县人民医院二甲预评审

县医院护理组（主任组）检查记录

一、对照ＸＸ县人民医院，我院护理工作存在如下问题：

①护理部及病区质控墙未建立。

②一二级护理质量控制力度、方法、结果处理都要改进。

③未对各层级护士进行kPl考核④应急预案演练需要制作详细计划并进一步加强演练。

⑤全院护理质量持续改善案例太少。

⑥各病区“四室一库"不规范，个别科室缺少“四室一库”，且无标识、标牌、储物架丶整理箱，用物存放混乱。

⑦病区缺少被丶服等用品，旧被服不整齐美观。

⑧平车、轮椅、氧气瓶无安全带，无责任人及消毒标识。

⑨病区床头呼叫器全坏了，急需修理、完善。

⑩各科室缺少责任护士分包病人一览表、标本柜、冰箱、恒温箱、治疗车、护理车、服药车、平车、被服、病号服等日常用品。

二、ＸＸ主任查神经外科：

（一）、查看处置间：

①看职业暴露箱，问血液血液　本柜，必须分层存放（血、痰、尿、粪）标本。

（二）、查看治疗准备室：

①必备有恒温箱、冰箱，温湿度表，要求有冰箱温度监测记录表。

②时钟管理要规范，要有全院统一《时钟管理登记表》。

③治疗准备室备用药管理要规范，严禁祼放，高危药、一品多规、看似、听似药品必须有标识。

查看药品是如何做到先进先出、左进右出的。

（后放前出）④查看单剂量摆药：

未做到。

⑤查神经外科床护比，住院患者５０人，护士１５人，床护比不达标。

⑥问护士分层标准、能力要求、晋升标准。

查看能级对应执行情况。

Ｎ３护士没有管重病人。

床位可以固定护士，但重病人随时可调整到层级高的护士。

建义调整护士不调床。

⑦查《输血查对登记本》查对者２人，执行者为其中一人，问输血医嘱开立权限？

⑧什么叫危急值？

分哪几类？

你科最常见的危急值？

血钾低如何处理？

为什么导致血钾低？

症状是什么？

症状与血钾检测数值是否一致？

血钾正常值是什么？

⑨问护士对违规医嘱如何处理？

什么时候护士可以执行口头医嘱？

要求学习行业标准及团体标准⑩问神经外科患者观察重点？

瞳孔正常值？

患者神志判断标准？

如何分级？

烦燥病人如何约束？

有否有工作流程及告知书？

查看病房卫生间及呼叫器。

查看病人是否穿病号服等。

　ＸＸ县人民医院二甲预评审护理组（主任）检查问题记录

急诊科：

1、查急诊科护士排班表，数量不达标

2、查分诊护士岗位职责不熟练

3、查分诊护士就诊患者分级分区管理原则不熟练（此为上墙内容不会背）

4、急诊科护士人员少夜间未排抢救班

5、分诊护士与送诊护士不能为同一人

6、N0护士排夜班不合适

7、查护士胸牌老旧与现在职称身份不符。

8、查抢救车问呼吸气囊分为几个部分，几个阀门不熟练

9、欲考操作，急诊科未备模型人。

10、护士操作除颤术，较熟练。

问何时应用同步，何时应用不同步，回答不全面。

11、问除颤术操作并发症，回答不全面。

12、问紧急情况除颤无导电糊时应该怎么办，不会回答。

（应用清水代替，绝对不能用酒精）

13、查问护士长EICU床位数，护士数，病人七知道。

神经内二科：

1、查问床位数、床护比、排班表，责任护士数量，收治病种。

2、查昨夜急诊送来的一位病人，看交接记录是否齐全、完整、准确。

3、护士操作未戴表，且大部分护士未戴表。

无法计算输液滴数。

4、问急诊送来的那位病人入院介绍，饮食、病情等，病人回答不详细。

5、查问责任护士层级、晋级标准、所有分管病人信息，看病历各种评估单。

具体查问急诊送来的那位病人七知道，护士提出的护理问题少。

6、无总结护理所有护理诊断、护理问题的相关书。

7、查看各类评估单，问首次护理记录单、压疮、跌倒坠床、疼痛评分标准及相关内容，回答不全面。

8、入院健康教育单未具体到分钟，只有天。

9、问分级护理制度一级护理适用对象及护理要点。

10、查离床病人暂空床，未铺暂空床。

康复科及中西医科：

1、查看三基三严层级培训，问签名已经培训考核过的护士学习内容，回答不全面。

2、培训分数统一97分左右，不真实。

3、询问培训计划依据，回答不全面（应以患者的需求、护士的岗位需求，以收治病种为主要学习内容，体现以病人为中心）。

4、查看应急预案演练，脚本过于简单。

5、内科病人为穿病号服。

6、查抢救车，问抢救包内有哪些器械配置。

7、腕带上要有佩戴护士姓名。

神经内一科：

1、查医嘱查对本，要求大查对时，护士长参与查对后应在执行者栏内也签名。

二、查不良事件，问制度、落实情况。

指出不良事件分类不清、讨论过于简单，17个护士只有3个护士发言。

三、一级质控问题：

责任护士分值过高；各类督导单分值均过高；鱼骨图分析题目太大，应具体一些；应有频次分析。

儿一科、心血管内一科各发放十份满意度调查。

其他简单查了绩效考核、一级质控、输血医嘱。

护理部：

一、3.8.1.1自评A级，检查组觉得自评过高，未达到A级条款要求。

二、鱼骨图制作粗糙，分析不到位。

护理部ｘｘ县医院学习情况汇报

—、查急诊科：

（一）

1.查看护士排班表

2.问有几辆救护车

3.查护士上岗证

4.查看患者去向登记本（电脑）

5.查看接诊登记表

6.查看检诊分诊登记表

存在问题：

1.护理人力资源不足：

分诊护士非常重要，不能离开，送诊人员协助去送诊，否则会有空挡。

急诊人力资源配置不足，人员层级太低，应该把普通病区的人力资源调往急诊科，保证急诊人力供应。

2.提问分诊护士职责（问：

（1）你接班后来了几名病人？

（2）上班之后都干了啥？

（3）问护士上班的年限，职称，在急诊科工作年限）

3.问今天的抢救护士是谁？

两辆救护车需要有一线，二线班，三辆救护车等于空置一辆车无人可出车。

4.问N0级护士的资质？

有无执业证？

护士能单独值夜班、出诊班吗？

老护士是如何实现带教的？

出诊班的只有两个人，N0级护士出诊的时候更没有人带教，不合适。

5.问N0级晋升为N1级护士的标准？

有无具体的量化考核的东西？

6.急诊科的绩效如何？

建议：

绩效应该向岗位风险高、工作强度大、技术难度大的科室倾斜，绩效应倾斜向急诊科，如给不了钱就给前途。

7、记录（追踪）一名经急诊科分诊的病人陈迎春。

（二）查看急诊科抢救室

共四张抢救床，别为胸痛、卒中、洗胃和创伤四个单元。

1.值班护士胸牌未及时更换（提醒：

注意胸牌、时钟统一）

2.问值班护士（抢救班）工作职责。

3.问除颤仪有几台？

（大2台）心电监护仪有几台？

（答：

4台）有几个包？

各种包的名称？

（答：

每样备一个）使用后的包如何处置？

（及时消毒，有专人送回）

4.查看抢救车：

要求物品五定放置，不浪费抢救时间。

（1）查看手电筒是否为单光源？

（2）查看抢救包：

查看的名称，日期。

问抢救包放在哪？

询问护士包内放何物？

（3）让护士打开简易呼吸器消毒包装。

问：

简易呼吸器保包括哪些部分？

【四大件两小件，6个阀：

呼气阀、进气阀，进氧阀、注气阀，单向阀（鸭嘴阀），压力阀】

5.查看操作：

生命支持类操作

问题：

急诊科没有模型人。

现场除颤操作：

问：

如何区分除颤时的同步与非同步？

（提示：

有R波出现时要同步除颤，无R波出现时非同步除颤）除了除备导电胶之外，还要备湿生理盐水纱布，以便于极度消瘦的病人使用（垫在电极板下边）。

如果现场没有导电胶和湿生盐水纱布，就用清水代替，绝对不允许使用酒精。

提问：

除颤后并发症？

（心律失常，局部皮肤灼伤，肺水肿等）

（三）查看EICU

四张床，一个病人。

护理级别：

特级护理。

二、查神经内二科

从急诊分诊记录单上追踪到神经内二科

（一）护士站

1.查排班表

问护士长科室收治范围，并追查急诊科分诊来的患者陈迎春（女，59岁，脑梗塞，糖尿病）。

2.问护士长有几个一级和二级护理患者？

并查看白板上责任护士分包病人情况。

（二）查看49床患者陈迎春

1.现场访谈：

（1）问患者入院日期、时间？

入院时地点？

在急诊科呆了多长时间？

是怎么过来的？

有无医务人员陪同？

（2）问是谁给你扎的针用的药？

（3）问护士都交代啥注意事项？

2.查看输液药物名称、剂量和滴数。

（要有表，每分钟的滴数差别不能超过15滴）。

3.恰逢护士更换液体，身份识别与查对。

4.查看床尾卡

5.问有无床挡（床挡未拉起）

6.问有无意见、建议？

（三）护士站

1.问责任护士上班几年了？

护士层级。

护士为N1级

2.问护士：

N1级护士考核哪些内容？

N0级护士晋升N1级的条件？

3.查看该患者的输液巡视卡，卡上为另外一名护士签名。

提议：

责任护士在岗的情况下，应该由责任护士来负责。

4.问护士长N0晋升N1级或N1晋升N2级的量化考核表？

科室是否留底？

有无申请？

（西平：

每半年一次）

5.查看排班本，职称高的有几人？

高年职护士上啥班？

6.问N1级护士分管几位患者？

每个病人的病情？

同时查看科室责任护士分管患者一览表。

7.问：

刚才那位患者存在哪些风险？

应该评估那哪些内容？

8.问：

该患者的自理能力评分为多少？

（80分）轻度依赖

问护士80分是怎么来的？

轻度依赖？

完全依赖是多少分？

9.查看生活治理能力评定量表

10.问自理能力评估的范围：

每个病人都评估，还是有选择性的评估？

提示：

护士需详记具体内容并认真落实评估，要体现以病人为中心。

11.该病人还需要评估哪些内容？

（即首次护理评估单上内容）

12.压疮评估的内容包括哪些？

（要求神经内科所有患者都要评估压疮）

13.压疮的高风险为多少分？

评估要落到实处。

14.问责任护士：

按照责任护士七知道的顺序报告患者病情，同时查看医嘱单。

存在问题：

护理诊断提出不足。

15.同时查看《疾病护理常规》

建议：

科室将所有的护理诊断都列出来，便于护士学习，护理评估的内容可以过术后放在护士站，方便查阅。

16.查看电子体温单，与首次护理评估单对照，在患者的饮食评估为低脂饮食不全面，应该加上糖尿病饮食。

17.查看与急诊科的交接记录单。

问题：

交接单上记录时间与体温单上入科时间不统一。

18.查看患者健康教育计划单：

只有日期，没有具体时间。

应该具体到时间。

19.查看另外一个一级护理患者的护理记录单，并与急诊科交接单对照时间，（之前一护，现在二级护理）问每个护理记录单是否都需要护士长签名？

20.询问高年资护士：

（1）一级护理改为二级护理的条件；

（2）一级护理的标准；（3）分级护理是否上墙？

（4）分级护理服务项目是否上墙？

实地查看分级护理与分级护理服务项目上墙情况，并提问具体内容。

问题：

护士除基础护理服务项目掌握之外，还要掌握专科的项目。

（四）病房

查看病房暂空床和28床患者。

问：

疼痛评分

三、查中西医结合、康复科医学科

（一）护士站

1.问：

一共有多少名护士？

床位数？

科室成立时间？

2.查看“三基三严”培训记录

查看培训成绩单，问得高分护士：

（1）八纲辨证包括哪些内容？

（寒热虚实阴阳表里）

（2）什么叫表证？

查看科室培训计划，要有封皮目录和内容，按序装订好。

问题：

培训的成绩得分太高，培训需要落到实处。

（3）问培训的内容是根据什么制定的？

制定培训计划时，也需要大家头脑风暴法，找出工作中的短板，要体现出：

1.一护士的岗位需求为导向（指薄弱环节）；2.患者的需求为导向。

3.制定时间应该在上一年度的年底。

总体目标：

体现以病人为中心，要真正落实，让患者受益。

2.查看应急预案的演练情况

（1）要有演练的总计划，也要有分门别类的计划，另外制一张计划表附上，规范整理。

（2）问演练计划制定的来由：

要根据本科室的情况来制定，要按严重影响安全的事件的严重度、出现的频次、灾害性分析等原因评估决定演练方案，制定脚本要细化。

演练每一步都要有评价员，演练最后要有评价。

措施的范围不要太大，不便于实施，要选择针对性更强的来改进。

3.问护士口腔护理的并发症。

4.病人未穿病号服。

5.看抢救室，问抢救车上有无封条。

6.问护士：

（1）抢救车下层放置的物品包括哪些？

查看抢救包，

（2）抢救包内的物品有哪些？

（3）查看高危药品，看基数表，并与实际药品相对照；（4）看效期登记本；（5）查看高危药品，标签将两只药粘到一起，不方便使用。

（6）什么时候用到简易呼吸器？

（抢救时、转运过程中）。

建议急诊科需要有院内转运箱。

7.查看吸痰器，氧气筒，查看氧气筒压力监测记录本，打开氧气开关，检查真实余氧压力于记录本上是否一致。

（二）病房

查看25床病人：

1.看吸氧记录卡（字体太潦草）；2.查看病人实际吸氧流量；3.查病人手腕带（上面要注明佩戴者姓名）。

4.问是只有危重患者佩戴腕带，还是所有患者都佩戴？

（三）护士站

1.查看护理记录单，缺陷是未凸显专科特色。

2.有无护理计划单？

（答危重者有一级护理和其他患者，则没有）

3.问有无静配中心？

4.领药有谁送药？

四、查神经内一科：

（一）护士站

1.床位数、护士数、收治范围

2.查看医嘱查对登记本

早班值班时间？

医嘱是否班班查对？

问护士长如何查对医嘱的？

提示：

护士长要真正的去查对，参与其中一项也可以。

如果没有新的医嘱时，也可以写为“无医嘱更改”。

存在问题：

夜班只有一人值班，写字太潦草。

3.看护理不良事件

（1）科室：

问一级、二级上报的时间，三级、四级上报的时间，讨论时间？

（2）护理部多久讨论一次？

（3）关于护理不良事件，有质量改进项目？

要求：

一、二级护理不良事件，立即讨论，三、四级护理不良事件，一周内讨论即可。

（3）看护理不良事件记录

存在问题：

（1）科室护理不良事件讨论记录发言人太少，17名护士只有3个人发言；

（2）发言的顺序由低到高，从N0级（或者用职称）开始，逐步到高级。

（3）讨论不够深入。

（4）比如跌倒/坠床的不良事件，改进效果明显，与去年同比下降，并留下汇总表，便于对比。

不良事件也要留底，要与往年同期做比较。

问：

年底护理不良事件有无汇总？

给药差错发生率？

五、查儿科一病区：

（一）到病房做满意度度调查（20份调查表）

查心内科一病区：

1.到病房做满意度度调查（20份调查表）

2.查绩效考核

内容包括工作质量，工作数量，患者满意度，岗位风险，技术难度。

3.查一级质控。

要求：

有封皮有目录、有内容，按顺序装订成册。

科室每个月查一遍质量，护理部每季度查完。

（1）问题：

所做的鱼骨图原因分析标题内容太大，内容没有特指，缺陷不具体，原因分析没有深挖根因。

比如：

为什么技术操作不过关？

无特指，应该具体到某项操作。

（2）责任护士质量得分太高。

分析的重点：

（1）得分低的，

（2）发生频次高的；（3）影响安全的。

六、查消化内科二病区：

1.问床位数，病人数，护士数

2.查看排班本

3.查看输血医嘱，

询问护士：

开具输血医嘱医师的职称？

七、查护理部

查条款落实情况

凡是报A级的必查

一级质控改进案例选择压疮不合适，因为压疮为多方面因素，不容易达成目标。

汇报部门：

护理部