外科学各论重点..docx

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第二十七章颅内压增高与脑疝第一节颅内压增高

【颅内压（ICP）】：

是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。

Ø正常颅压：

成人：

0.7-2.0KPa （80-180mmH2O）儿童：

0.5-1.0KPa（50-100mmH2 O）

【病因】：

1.脑体积增加：

最常见的原因是脑水肿。

2.颅内血容量增加；

3.颅内脑脊液量增加：

①脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤；

②脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞；颅内静脉窦血栓形成；

③脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通

性脑积水，梗阻性脑积水。

4.颅内占位病变：

颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、血肿、脓肿等。

5.颅腔狭小，狭颅症患者。

【影响因素】：

①年龄

②病变扩张速度

③病变部位

④伴发脑水肿程度

【病理生理】

1.脑脊液的调节：

①颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管；

②脑脊液的吸收加快；

③由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。

2.脑血流量的调节：

☆★☆★

①脑血管自动调节：

颅内压不超过 35mmHg，灌注压不低于40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素（主要是动

脉血二氧化碳分压）产生血管收缩或舒张，是脑血流保持相对恒定。

②全身血管加压反应【即柯兴氏反应 Cushing】：

颅内压超

过35mmHg，灌注压低于40mmHg 以下，脑处于缺氧状态，脑血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。

机体通过自

主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高运心动输反出应量

增加。

同时呼吸深慢提高血氧饱和度，按吩咐动最作后导致BP升高，

早晨和晚上为重。

②呕吐：

胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。

③视神经乳头水肿：

表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。

晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。

Ø以上为颅内压增高的三大主征。

4. 衰竭期：

病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。

脑组织几乎无血液灌流。

【处理】

1.一般处理：

头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。

2.去除病因：

肿瘤切除，血肿清除，脑积水分流，控制感染。

3.降颅压：

①脱水：

①限制液体摄入；②渗透性脱水：

甘露醇；③利尿性脱水

②激素疗法。

③冬眠低温疗法。

④过度换气，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。

⑤手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。

第二节脑疝

Ø颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为【脑疝】。

【分类】：

小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上

疝

【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】☆：

生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。

第二十八章颅脑损伤

第一节概述

【格拉斯哥昏迷计分（GCS）】：

☆★☆★

计分 言语反应 计分 睁眼反应

6 正确 5 自动睁眼

P慢，R深慢的三联反应，即为【

定位C反us应hing反应】。

5 不当 4 呼唤睁眼

【分期与临床表现】☆★☆★

屈曲反应 4 错乱 3 刺痛睁眼

1.代偿期：

颅内压可保持正常，临床上不会过出屈现反颅应压（增去高皮的层症） 3 难辨 2 不睁眼

状。

伸展反应（去脑） 2 不语 1

2.早期：

逐渐出现颅压增高的表现，如头痛无、反呕应吐、脑组织轻度缺血缺氧。

但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足

够的脑血流量。

3.高峰期：

病人出现明显的颅内压增高 “三联征”——头痛、呕吐、视神经乳头水肿。

①头痛：

呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以

1

Ø轻型：

13-15分，伤后昏迷时间<20分钟；

Ø中型：

9-12分，伤后昏迷时间<20分钟-6小时；

Ø重型：

3-8分，伤后昏迷时间>6小时；或在伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时。

第三节颅骨骨折颅盖骨折

【治疗】：

1.线性骨折本身无需处理。

但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。

2.【凹陷骨折的手术指征】：

☆★☆★

①合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔；

②因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍；

③在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过 1cm者

④位于大静脉窦处的凹陷性骨折

⑤开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除， 硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。

颅底骨折

【临床表现】：

①耳鼻出血及脑脊液漏，②脑神经损伤，③皮下或粘膜下淤血癍。

1.颅前窝骨折：

常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻

漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼，眼镜征） 、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。

2.颅中窝骨折：

可累及蝶骨和颧骨。

蝶骨骨折伴脑膜破裂时，

血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。

颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。

可发生面神经和听神经损伤。

伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。

骨

折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

3.颅后窝骨折：

骨折累及岩骨和枕骨基底部。

在乳突和枕下部

可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。

骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。

【治疗】：

绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但

有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没

有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口， 骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。

第四节脑损伤脑震荡

【临床表现】：

Ø伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。

Ø伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸

浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。

Ø意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。

Ø可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。

【治疗】：

无需特殊治疗，一般卧床休息 5-7天，酌用镇静、镇痛药物；预后良好。

脑挫裂伤

【临床表现】

①意识障碍：

最突出的症状之一。

伤后立即发生，持续时间长短不一。

②头痛、恶心、呕吐。

③生命体征：

颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现病理呼吸。

④局灶症状和体征：

伤后立即出现与裂伤部位相应的神经

功能障碍和体征。

【治疗】：

1.一般处理：

严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。

重型病人应采取头高位15°-30°，保持呼吸道通畅。

水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。

还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。

2.防止脑水肿或脑肿胀；

3.手术治疗：

包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。

弥漫性轴索损伤

【弥漫性轴索损伤】：

是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤诊。

断治疗困难；预后差。

原发性脑干损伤

【临床表现】：

1.意识障碍：

伤后立即出现，多较严重，持续时间长。

2.瞳孔变化：

表现为双瞳不等，大小多变。

或双瞳极度缩小，或双瞳极度扩大。

3.眼球位置和运动异常：

损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致

斜视、复视和相应眼球运动障碍。

4.椎体束征和去脑强直：

出现腱反射亢进和病理反射

5.生命体征变化：

呼吸功能紊乱：

呼吸节律不整、抽泣样呼吸；循环功能衰竭：

血压下降，脉搏细弱。

6.其他症状：

有消化道出血和顽固性呃逆。

第五节颅内血肿硬膜外血肿

【发生机制】☆★☆★：

主要来源是脑膜中动脉，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。

多见于颞部，额顶部和颞顶部。

【临床表现】：

1.意识障碍——【临床分型】：

① 原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍

② 原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，但不久又陷入昏迷（中间清醒）

③ 原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。

2.颅内压增高：

头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。

3.瞳孔改变：

形成脑疝出现瞳孔改变：

早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。

脑疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。

4.神经系统体征：

伤后立即出现的局灶症状和体征。

【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】 ：

①硬膜外血肿：

颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。

②硬膜下血肿：

脑表面新月形高密度影、 混杂密度或等密度

影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。

第三十四章颈部疾病

第一节甲状腺疾病

【解剖生理】：

1.喉上神经：

分内支（支配喉粘膜、 损伤时饮水返呛），外支（支配环甲肌，使发音减弱易疲劳）

2.喉返神经：

分前支（支配内收肌，损伤时声带处于外展位，声音嘶哑）和后支（支配外展肌，一侧损伤处于内收位，声音无改变。

两支损伤呼吸困难窒息）

单纯性甲状腺肿

【病因】：

☆★☆★

①甲状腺素原料（碘）缺乏；

②甲状腺素需要量增加

③甲状腺素合成和分泌的障碍。

【治疗原则】：

☆★☆★

1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：

多食含碘丰富食物，不需药物治疗。

2、20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人：

小剂量甲状腺素

30-60mg/日二次、口服3-6个月为一疗程；

3、【手术指征】：

☆★☆★

①压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者

②胸骨后甲状腺肿

③巨大甲状腺肿影响生活和工作者

④结甲继发甲亢

⑤结甲疑有恶变

甲状腺功能亢进的外科治疗

【分类】：

①原发性甲亢

②继发性甲亢

③高功能腺瘤

【临床表现】：

①甲状腺肿大；性情急躁，容易激动；失眠、两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿；

②食欲亢进但却消瘦、体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增

大（收缩压升高）；内分泌紊乱；

【诊断】：

临床表现+检查

①基础代谢率=（脉率+脉压）-111；

②甲状腺摄131I率的测定：

2h＞25%，24h＞50%，吸131I

高峰提前；

③血清中T3和T4含量的测定

【治疗】：

手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢的主要方法。

【手术指征】：

☆★☆★

①继发性甲亢或高功能腺瘤；

②中度以上的原发性甲亢；

③腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；

④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者

⑤妊娠早、中期有上述指征者

【禁忌证】：

☆★☆★

①青少年患者

②症状较轻者

③老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者

【术前准备】：

☆★☆★

1.一般准备

2.术前检查：

①全身检查，化验检查

②颈部透视或摄片，了解有无气管移位或受压

③心电图检查

④喉镜检查，确定声带功能

⑤基础代谢率

3.药物准备：

①硫氧嘧啶类药物加碘剂：

硫氧嘧啶类药物口服（2-4M）→碘剂口服（1-2W）→手术

Ø【碘剂准备】：

采用卢戈溶液，每日3次，从每次5滴开

始，逐日每次加一滴，至每次16滴为止，持续该剂量2周。

作用：

使甲状腺减少充血，体积变小，减少术中出血。

②单用碘剂：

2-3W→手术。

适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。

③普萘洛尔（心得安）

【手术常见并发症】：

☆★☆★

1.术后呼吸困难和窒息（：

最危急并发症、多发生在术后48h内）

Ø