上半年新农合工作总结.docx

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上半年新农合工作总结

宿州市灵璧县2015年上半年新农合

工作总结

根据省、市、县卫生主管部门工作部署和要求，灵璧县新农合工作呈平稳健康发展态势，新农合基金运行一直保持在合理区间，现将上半年新农合工作运行情况汇报如下：

一、新农合基本运行情况

1、参合率

2015年参合人口为1095658人，参合率为99.37%。

2、住院率

2015年上半年住院率为5.16%

3、实际补偿比

2015年上半年住院实际补偿比为64.06%，其中县外56.38%、县级76.52%、乡镇级84.61%。

4、县外住院人次和基金流向比例的变化情况

2015年上半年住院人次分布比例分别为：

县外23.51%，与去年同期相比上升0.40个百分点；县级30.50%，与去年同期相比下降2.08个百分点；乡镇级45.99%，与去年同期相比上升1.68个百分点。

2015年上半年住院补偿金比例分布为：

县外58.90%；县级24.44%，与去年同期相比下降6.14个百分点；乡镇级16.66%，与去年同期相比下降1.32个百分点。

5、基金使用进度

2015年上半年基金支出共计24880.33万元（其中大病保险支出255.00万元），当年基金结余率为52.69%，累计结余率为63.04%，基金支出在合理区间范围内。

二、商业保险经办新农合大病保险开展情况

2013年灵璧县作为全市第一家、全省首批11个开展新农合大病保险试点县之一，通过两年的探索运行，新农合大病保险工作逐渐趋于完善，得到了大病患者一致赞许，赢得了社会支持，取得了较好的口碑。

今年大病保险工作已经实现无缝对接，所有工作有序开展。

（一）组织制度建设

灵璧县政府组织安排，联合监察、卫生、财政、招标中心成立“灵璧县新农合大病保险实施工作领导小组”，每年负责大病保险的基金测算、制度实施、方案实施等一系列工作。

我县成立了由县新农合管理中心、承办保险公司主要负责人为组长的“新农合大病保险补偿工作领导小组”，明确责任到人，细化分工，制定详细的补偿流程及工作制度，确保每个工作环节无漏洞。

今年2月双方签订合同，在考核细则中明确规定承办的商业保险公司必须执行“首问负责制度”、“一次性告之制度”和“限时办结制度”。

对大病患者或家属递交符合规定的材料，在履行规定程序的同时，不得以任何理由无故刁难患者或家属，每月5日、15日、25日实行会审、会签制度，限时在5个工作日之内办结。

（二）资金预决算管理

截止2015年2月底，我县完成2014年度新农合大病保险补偿决算，并且依据2014年结报数据为基础，2015年全县参合人口数109.57万人，按每人11元购买大病保险，预算资金1205.22万元，盈利率保持1.5%不变，健康稳步推进，同时新农合管理中心与人保灵璧分公司签订了2015年承办合同。

（三）新农合大病保险补偿政策

一是执行省卫计委规定的16项不予以报销范围；二是合理设定大病保险合规可补偿费用；三是设计大病保险分段补偿比例。

四是2015年大病保险起付线由20000元降低为18000元；五是2015年补偿累计最高限额也由5万元上调至25万元；六是规定大病保险报销流程：

1、大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。

2、参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销，原则上在参合年度次年2月份之前完成结报服务。

（四）实施效果

今年，保险公司仍采取入驻县新农合管理中心，在大厅增设了“大病保险”窗口，在二楼设立一间“大病保险办公室”，实行一站式结算，全县正式对新农合大病保险患者进行结报，仍然实行实名打折（卡）发放。

 在2015年实施过程中，大病保险理赔操作系统采用了更为科学、准确的结报渠道，新农合管理中心、保险公司和系统开发商有效联系起来让新系统尽快发挥作用，网络无缝对接，加快了理赔速度，2015年在全市范围内支付第一笔大病保险补偿款。

截至六月底已办理补偿371人次，补偿金额255万元。

三、按病种付费执行情况

2月26日，我县召开县级三家医院分管业务院长、农合科负责人，临床专家座谈会，对2015年新纳入按病种付费的病种进行逐一审核，在对比省市一级病种，遴选易实施，病患较多的开展，定额标准尽量不超省标准，2015年按病种患者预计达出院病人的30-50%。

预计2017年，在全县范围内按病种付费收治率将达90%以上。

目前，我县执行省级按病种付费122种，市级按病种付费45种，县级按病种付费104种，乡镇按病种付费47种。

2015年1-6月份县级住院按病种付费执行情况

医院名称

住院人次

按病种付费人次

按病付费病种数

执行率

灵璧县人民医院

14242

4415

53

31%

灵璧县中医医院

1340

492

29

37%

灵璧县人民医院分院

1306

470

22

36%

四、保障基金安全方面的主要措施和主要成效

（一）资金运行“四制”

1、审核拨付分立制。

采取由县新农合管理中心审核，县财政部门直接拨付定点医疗机构垫付资金方式，通过专户管理、专款专用，封闭管理，有效避免了资金管理混乱、去向不明问题的发生，减少中间环节，提高效率，加快资金运行速度。

2、大额资金会审制。

为防范套取基金事件发生，确保基金安全，灵璧县卫生局、财政局联合出台了《灵璧县新型农村合作医疗大额医疗费用补偿会审实施办法》（灵卫[2010]11号）和《灵璧县新农合大额医疗费用补偿会审管理实施办法》（灵卫〔2012〕167号）。

针对一次性实际补偿金额在2万元（含2万元）以上的正常住院结报材料，外伤结报补偿金额1万元的结报材料进行再次会审，并签名。

并将会审结果以书面形式报告县卫生局、财政局汇签。

有效保证了大额结报材料的准确性和真实性。

并多次开展审核人员识别假发票，甄别活动，对发现假发票的审核员，实行奖励与表扬。

3、进村入户督查制。

每季度、每月定期督查和不定期督查相结合，对定点医疗机构严格监管，督查落实情况。

新农合工作人员走村入户,查看记录补偿情况。

4、扣除基金滚存制。

要求各级定点医疗机构严格控制不合理费用增长。

凡自费项目和自费药品的支出，次均住院费用超标，高开手术费，高开大处方等违规行为，发现超标的，违反一例扣除一例，并滚存当年基金账户。

（二）实行补偿款打折（卡）发放。

为了更好方便患者，我县已与多家银行合作三年，开通网上银行，实现各银行间跨行转账，把患者补偿款直接转入患者粮补存折中，减少代领和冒领现象及“黄牛”办事，确保封闭运行和基金安全，取得了较好的社会效果，目前群众反映较好。

（三）加强“三费”控制情况

我县在控制“三费”上，要求县级医疗机构必须使用目录内药物，减少新、特药及目录外药品的使用，降低住院药品费；减少进口材料的使用，避免不合理及重复检查；让常见药物、常规检查能解决的疾病，绝不使用新、特药及高、精、尖检查，彻底挤出医疗机构“水分”，2015年上半年灵璧县中医院三费费同比下降17.44%，灵璧县二院同比下降14.71%，实际报补比例有所提高，让参合患者得到更大的实惠。

五、定点医疗机构监管的主要措施和主要成效

（一）“免起付线”人群住院控制

2014年初，我县通过新农合平台数据分析，对违规拉治民政对象收治的医疗机构，要求限期整改，扣除违规补偿基金，严格落实我县新农合患者转诊制度。

同时在县内网上办公群公布违规医院的不良行为，让县内各定点医疗机构向患者宣传，自觉的不再前往违规医疗机构就医，以此来维护参合农民正当权益，提高新农合管理和服务质量，保证新农合基金安全。

（二）预警药品管理措施

按照省卫生厅下发的《关于对部分乡镇卫生院主要滥用药品实行预警管理的通知》（卫农秘﹝2013﹞29号）文件要求，我县针对预警类药品，要求县、乡医疗机构严格审查入库单，严格落实“零差价”销售，通过定期病历评审，严格审查抗生素类、活血化瘀类及其它类型的辅助治疗药的滥用，并采用限定额管理，要求预警药品使用同比下降不少于50%。

我县已在县级医院病历评审中进行统计每位医生使用预警管理药品品种、金额等情况每月进行统计排名，及时通报。

（三）开展重点稽查病历评审

一是加大了稽查和处罚力度，我县先后集中入村走访村民百余次，重点稽查乡镇21家、县直3家医疗机构的考核工作；二是严格执行县卫生局下发的病历评审制度，每月对乡镇医院抽取20份病历，县级医院抽取200份病历，安排县内专家库人员进行集中评审，定期通报；三是对重点监控的医院负责人或分管负责人进行约谈，勒令限期整改，必要时还对个别医务人员进行约谈，适时取消新农合处方权，有力的震慑一些不规范行为。

六、村卫生室门诊统筹监管措施

（一）村卫生室总额预算

1、对村级定点医疗机构门诊报销垫付款实行总额预算，按其中可补偿费用的50%当场进行补偿，每位参合人员在村级定点医疗机构门诊补偿费用年度最高为50元，补偿人次封顶按所在村总人口数1.5倍。

2、乡（镇）卫生院辖区内的村级定点医疗机构年门诊统筹补偿基金预算总额以镇卫生院为核算单位，由县新农合管理中心负责统一测算，统一管理。

（二）村级门诊统筹的监督管理

1、各村级定点医疗机构，实行药品统一招标采购、统一配送、零差率销售等。

村级定点医疗机构严格实行“国家基本药物”零差率销售。

2、各村定点医疗机构要将门诊服务项目收费标准、常用药品价格等信息公开张贴，将参合患者获得的门诊补偿情况按月及时在村室、村委会公示栏及村里醒目位置进行公示。

3、各村级定点医疗机构必须严格按照本实施细则等有关文件规定执行，积极开展新农合政策宣传工作，采取有效措施控制医药费用不合理增长，切实减轻参合患者医药费用负担，真正做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，村级定点医疗机构不得使用《目录》外药品。

4、县卫生行政部门及新农合管理中心定期和不定期对定点医疗机构进行检查和暗访，接受参合农民和社会各界的举报，对在村级门诊统筹补偿工作中用弄虚作假、医患串通、分解处方、开大处方、虚报冒领等办法套取村级门诊统筹基金的，一经发现，责令追回违规的新农合基金补偿款，直接缴回新农合财政收入专户，视情节轻重扣除该村级定点医疗机构当月门诊直报补偿垫付款，并处以2-5倍罚款，并追究直接责任人和乡镇分管责任人责任。

情节严重的对村级医疗机构取消其定点医疗机构资格，直至取消其医疗机构执业资格；对医务人员取消其执业医师资格、乡村医生执业资格、护士执业资格；对参合人员取消其参合资格。

构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任。

5、严格规范门诊统筹定点村卫生室的财务管理。

由乡镇卫生院对村卫生室的财务要实行集中专户管理（分室核算）、票据统一印制、收入统一上交、支出统一报批，做到处方、发票、药品进销台帐、收支账目等能够互相印证，严禁截留或坐支收入资金。

新农合经办机构和乡镇卫生院要加强对门诊统筹定点村卫生室的财务监管，对财务管理达不到规范要求的村卫生室，应暂缓门诊统筹定点。

已经定点的，应暂停或取消。

（三）村室补偿情况

2015年上半年，我县村室共补偿254160人次，新农合基金支付269.88万元。

七、跨省就医即时结报试点情况

灵璧县长年外出务工人员近50万人，主要分布在江苏、浙江、上海、北京等地，为了方便我县务工人员就医，灵璧县卫生局2013年印发了《关于继续开展新型农村合作医疗跨省定点医疗机构联网即时结报的实施办法》（灵卫〔2013〕7号），我县已选择省外徐州等10家地域临近的、医疗技术过硬的、医疗服务较好的二级以上公立医院，确定为我县定点协议医院，实现当日出院，当场结报。

目前正与就医人次较多的昆山、上海、温州等公立医院洽谈联网事宜，有望早日实现跨省即时结报，已经与上海1家三级医院正在做联网测试。

此项工作的开展有效减轻参合患者的医药费用负担，防范不法分子利用假收据、假医疗文书骗取新农合补偿金等违法犯罪行为的发生。

八、短信平台和二代身份证开展情况

（一）完成短信平台建设

按省、市工作要求，2013年我县与中国移动灵璧分公司签订短信平台建设协议，应用“短信通”进行政策宣传、报补信息审核实时发送，每位患者都可以清楚的了解自己花费金额、新农合补偿金额，2014年已发送信息50余万条，让新农合制度得到更好宣传，使其在阳光下运行。

（二）完成二代身份证替换IC卡就诊

县新农合管理中心通过向县政府申请，购置了700余台二代身份证读卡器，从县平台升级、调试，到二代身份证读卡器招标、发放、安装、培训，截止2014年底，已经全部完成二代身份证就诊使用工作。

我县参合群众持本人身份证，在县内外近400家即时结算医疗机构（包含村级卫生室）即可实现使用二代身份证就医报销结算，即快速方便，又可以防止他人冒用参合信息，有效地保障了新农合基金合理安全运行。

九、当前存在的主要困难和问题以及打算和建议

（一）目前主要问题基金支出压力大

1、医改附加费用大。

医改后，除去物价上涨原因以外，各医疗机构医疗费用没有真正下降，并且新农合还增加了一般诊疗费、门诊和住院诊察费。

2、医院药品和材料费较高。

虽然实行药品零差率销售，但高价类药物使用频率多，材料费没有透明监督和约束机制，仍居高不下，县级物价部门没有建立联网无法达到共同监督管理。

3、报销比例较高。

筹资金额逐年增加，报偿比例也随之增加，提升了患者求医的欲望，住院人次年年增加。

4、次均费用虚高。

目前，各医院机构的次均费用就像高压罐，如果没有新农合控制，将出现爆炸式的增加，但仅仅靠新农合严防死守，但不足以根治。

（二）工作打算及建议

1、加快新农合机构改革步伐，尽快立法。

2、建议引进商业保险筹资机制，政府支持，并购买服务。

3、提高新农合工作人员收入，如：

下乡补助、岗位津贴等。

4、在巩固完善县内、省内异地就医即时结报的基础上，继续推进和扩大跨省外就医即时结报试点，积极探索并规范商业保险机构参与跨省结报和案例调查工作。

5、进一步加强经办管理能力建设和综合管理工作，加大新农合基金安全的监管力度，继续拓展新农合信息系统新的实用功能。

6、向政府争取项目，建设中心、分中心和新农合档案中心等，把新农合工作做大，做强。

7、建议把新农合管理中心上划为省垂直单位，由省农合办直管，“三权”归上一级部门统管，这样有利于工作开展和创新。