内科学总结整理.docx

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第八版内科学总结整理

内科总结整理

版本说明：

这份整理资料来源于博济，综合了诸位前辈的资料成果，初稿是3月份的时候室友Wei不辞辛苦整理出来的，以供给班内使用。

根据课本，还有课本上已经过时的概念更新，以及理论课老师的补充和前版的不少错漏，所以经过了反复补充纠正，供大家参考，望仍要以书本为主。

欢迎提出指正意见或建议。

merhunter@

二〇一〇年十二月十八日

八版修订版说明：

感谢学长让一众学渣考到85分以上……饮水思源，根据八版教材，调整了章节顺序，更新了一小部分内容，版权仍然属于学长们。

Alien二〇一四年七月十九日

Tips：

内科学关键是要重点掌握呼吸、循环、消化三个系统的疾病，这在讲课和考试中占的比重会很大，要引起足够的重视，其他系统的疾病就掌握一些常见疾病就可以了。

Chapter3慢性支气管炎&慢性阻塞性肺疾病

慢性支气管炎chronicbronchitis：

咳嗽、咳痰、喘息，慢性反复发作，冬天寒冷时加重，回暖时缓解。

病因有吸烟、职业粉尘、化学物质、大气污染、感染。

急性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底。

临床分三期：

急性发作期（一周内出现脓性痰，或伴炎症表现，或咳痰喘症状之一加剧），慢性迁延期（咳痰喘症状迁延不愈一个月以上），临床缓解期

（症状基本消失两个月以上）。

诊断依据：

咳、痰、喘、症状，每年三个月，持续两年以上，排除其他疾患，或有明确客观检查依据（X线，肺功能）。

鉴别“爱惜阔小姐”（肺癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核）。

急性发作期治疗：

控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘。

阻塞性肺气肿obstructiveemphysema：

吸烟、感染、大气污染有害因素，气道弹性减退，气道壁破坏。

呼吸困难（逐渐加重），桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺下界肝浊音界下移，心音遥远。

X线垂位心，ECG肢体导联低电压，肺功检查功能残气量FRV、残气量RV、肺总量TLC均升高，RV/TLC>40%。

慢性阻塞性肺病COPD：

气道阻塞，慢性炎症性反应，气流受限不完全可逆（吸入支气管舒张剂后FEV1<7%预计值，FEV1/FVC<70%）。

标志性症状是逐渐加重的呼吸困难。

听诊呼气延长。

COPD诊断标准：

①中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展

②肺气肿征

③活动时气促，呼吸困难

④不完全可逆性气流受限：

支舒药后FEV1/FVC<70%，FEV1<80%预计值

⑤排除其他疾病所致

COPD分级：

FEV1>80%预计值，FEV1/FVC<70%为轻度COPD，FEV1>50%中度，

FEV1>30％重度，FEV1<30%或呼衰极重度。

分期：

稳定期（治疗：

戒烟、支气管舒张药:

抗胆碱或β2受体激动剂+激素或茶碱类、祛痰药、长期

家庭氧疗LTOT），

急性加重期exacerbation（感染引发，并发呼衰和右心衰，应另外给予低流量氧疗和抗生素）。

慢性阻塞性肺病与慢性肺源性心脏病联系紧密，故本章同肺心病乃是绝对的重点，考试经常会出病例分析。

一般的病例都是病史很长，由慢性支气管炎逐步发展成肺气肿、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性脑病，而且还会合并一些水、电解质紊乱和酸碱失衡，所以要求有较强的综合分析的能力才能答满分。

连接本节知识的主线是其病理变化，所以掌握了本病的发生、发展过程对于理解、记忆本章内容有很大帮助。

下面归纳一下本节重点内容：

（1）COPD的分期和诊断标准，以及慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊断；

（2）肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义；

Chapter4支气管哮喘asthma

主要特征：

慢性过敏反应炎症，气道高反应性，可逆性气流受限以及气道重构。

临床表现：

反复发作性喘息（典型，日轻夜重，弥漫性哮鸣音，呼气相为主）、气急、胸闷、顽固性咳嗽（常在夜间或凌晨发作或加重）。

典型症状：

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。

体征：

双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气相延长。

痰液检查（嗜酸性粒细胞，哮喘

珠），肺功能检查（FEV1、PEF和它们的昼夜变异率），动脉血气分析（轻度哮喘PaO2降低PaCO2下降，重症哮喘PaO2降低PaCO2上升、伴呼酸代酸中毒）。

诊断依据：

喘息症状、呼气相哮鸣音、症状可缓解、排除其他疾病、不典型者至少满足一项（①支气管激发试验阳性②支气管舒张试验阳性③PEF昼夜变异率≥20%）。

鉴别心源性哮喘（左心衰竭，心脏病史，粉红色泡沫痰，禁用肾上腺素和吗啡）。

支气管舒张药：

β2受体激动剂（速效沙丁胺醇、特布他林，雾化控制哮喘急性发作）、茶碱类、抗胆碱类。

哮喘急性发作的治疗：

“两碱激素，氧疗激动”——氨茶碱、抗胆碱能类、糖皮质激素、氧疗、β2受体激动剂重度哮喘发作（哮喘持续状态）的抢救：

“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂”

补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、

β2受体兴奋剂雾化吸入

一般不出大题，重点看一下鉴别诊断和治疗原则（知道药物有哪些类）。

另外，哮喘持续状态的治疗原则也要熟悉，有时候会考简答题。

Chapter6肺部感染性疾病肺炎pneumonia：

社区获得性肺炎CAP（社区内感染，排除医院内感染-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体等），医院获得性肺炎HAP（无社区内感染，入院48h后发生，包括出院后-铜绿假单胞菌、肠杆菌、MRSA、厌氧菌）。

鉴别：

1.肺结核2.肺癌3.急性肺脓肿4.肺血栓栓塞症5.非感染性肺部浸润（纤维化、水肿、不张等）细菌性肺炎：

多因肺炎链球菌，症状急起高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺实变（叩诊呈浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音），分4期：

充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。

高热、寒战、咳嗽、胸部疼痛、铁锈色痰合称五联征。

CAP诊断：

①胸部X片：

片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液（主要影像证据）②新出现咳嗽、咳痰或原有症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛（主要症状）

③发热≥38℃（体征）

④肺实变体征，湿啰音（体征）

⑤WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移（血象）

以上①＋②～⑤中任意一项，再排除其他非感染性疾病。

重症肺炎标准：

①有创通气；中毒性休克需用血管收缩剂（呼吸、循环中度障碍）

②五低：

低体温；低血压；氧合指数<250；低WBC；低Plt（一般情况+血象）

③两高：

气促≥30次/分；高氮血症（呼吸、循环指征）

④两改变：

多肺叶浸润；意识障碍（肺、脑改变）

符合①中的任1点，或②③④中的任3点可诊断为重症肺炎，收ICU治疗。

普通肺炎：

青霉素、一代头孢

耐药（肺炎链球菌）肺炎：

氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙老年人肺炎：

氟喹诺酮类、二三代头孢

重症肺炎：

β-内酰胺类+大环内酯类/氟喹诺酮类

普通型：

二三代头孢、β-内酰胺类、氟喹诺酮类、碳氢霉烯类（抗假单胞菌）

医院性重症肺炎：

氟喹诺酮类+抗假单胞菌药物（MRSA：

万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺）

抗菌时间：

5-10d

停药标准/临床稳定标准：

（5项生命体征+2项一般情况）

①体温T≤37.8②心率P≤100/min③呼吸R≤24/min④血压Pa≥90mmHg⑤血氧SaO2≥90%

⑥进食良好⑦精神良好

抗菌72h无改善考虑：

（通用ABCD2原则）

Antibiotic-药物未达或耐受Bacterial-菌不对药（病毒？

真菌？

结核？

）Complex-病情复发或并发症

D1：

Diagnosis-诊断错误（非感染？

）D2：

Drug-药物热

掌握“社区获得性肺炎”和“医院获得性肺炎”的概念，还有一些常见肺炎的典型症状、X线征象和首选的抗生素（书上应该有一个总结表格）。

肺炎球菌肺炎的临床表现和治疗原则比较重要，但一般不会出大题。

肺脓肿lungabscess：

多种病原菌，肺组织坏死液化，由肉芽组织包绕。

高热、寒战、咳嗽、咳痰（粘液痰和脓性痰）。

厌氧菌感染有脓臭痰。

X线：

肺实质圆形空洞，含气液平面。

治疗原则：

抗生素控制感染，痰液引流。

不是重点，熟悉一下临床表现、X线特点和治疗原则就可以了。

Chapter7肺结核pulmonarytuberculosis

结核菌飞沫传染。

临床类型：

原发综合症（原发病灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结），血行播散型（结核菌破溃至血管）、浸润性、干酪性肺炎、结核球、慢纤空。

Koah现象：

再感染与初感染反应不同。

长期低热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急、肩胛间区闻及细湿啰音（好发上叶尖后段）。

病原学检查：

痰涂片检查，结核菌培养。

结核菌素PPD试验（局部硬结直径<5mm阴

性，5～9mm弱阳性，10～19mm中阳性，>20mm或有水疱、坏死则为强阳性，有假阴

性）。

鉴别“直言爱阔农”（慢性支气管炎、肺炎、肺癌、支气管扩张、肺脓肿）抗结核化疗：

①化疗药物——异烟肼INH：

抑制DNA合成，阻碍细胞壁合成。

不良反应神经系统症状。

利福平RFP：

抑制RNA聚合酶。

不良反应胃肠不适、肝损害。

吡嗪酰胺PZA：

杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。

肝毒性。

链霉素SM：

抑制蛋白合成。

不可逆第8对脑神经损害（听觉毒性）。

乙胺丁醇EMB：

抑制RNA合成。

球后视神经炎。

②短程化疗——6～9个月，必须有异烟肼和利福平原则：

早期、联合、适量、规律、全程

初治方案：

2HRZ/4HR或2HRZE（S）/4HR

咯血的处理：

（也可参考RABSDIS止血总原则）

①痰血或小量咯血：

AB（休息止咳，口服止血药）

②中量或大量咯血：

ABS（卧床患侧，止血剂垂体后叶素，支气管动脉栓塞）

③大咯血抢救措施：

ABBIS（畅通气道，止血剂，输血，介入——纤支镜下球囊压迫止血，手术切除）比较重要。

要掌握其临床类型病原学检查、结核菌素试验的结果判定

（尤其要知道阴性结果的意义）、并发症和化疗的原则（对于一线药物要掌握其不良反应）。

另外注意一个名词解释：

koch现象，熟悉一下咯血的处理方法和治疗失败的原因，本节就算基本掌握了。

Chapter8肺癌lungcancer

中央型肺癌（鳞癌和SCLC多见），周围型肺癌（腺癌多见）。

小细胞肺癌SCLC，非小细胞癌NSCLC（鳞癌、腺癌、大细胞癌）。

肺癌临床表现：

*咳嗽、血痰、咯血、气短、喘鸣、发热、体重下降。

*胸痛、吞咽困难、声音嘶哑、胸水、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征（注意这两个名解！

Horner综合征：

肺尖部肺癌，颈部交感神经）

*臂丛神经压迫症，脑、肝转移症状，副癌综合症（异位内分泌：

促性腺、促肾上腺皮

质、抗利尿激素，高钙血症），神经肌肉综合症，肥大性肺骨关节病，黑棘皮病，皮肌炎等排癌检查人群（40岁以上男性长期吸烟者，咳嗽、血痰、肺炎、肺脓肿、肺结核、四肢关节疼痛、血性胸水等症状反复加重原因不明者，X线示局限肺气肿、叶段肺不张、孤立圆形病灶、单侧肺门阴影增大者）。

重点掌握其临床表现（肿瘤原发症状，胸内侵犯症状，胸外症状）及诊断（特别是要知道哪些人群需要排癌检查）。

另外，熟悉一下病理分型（常以小题目出现）。

Chapter11肺动脉高压&慢性肺源性心脏病corpulmonale

肺组织病变→肺循环阻力增加→肺动脉高压→右心室肥厚扩大→右心衰。

肺A高压机制：

①缺氧及其继发改变②炎症反应③压迫和损伤，肺血管床损伤>70%。

临床分代偿

期、失代偿期（呼吸衰竭、右心衰竭