护理学院毕业设计成果书.docx
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护理学院毕业设计成果书
湖南环境生物职业技术学院
毕业设计成果书
课题名称：
1例急性阑尾炎患者的护理
适用专业：
护理
指导老师：
张明
学生姓名：
李红
学生学号：
66
学生班级：
123级大专护理1班
任务下达日期：
2015年2月2日
设计完成日期：
2015年5月20日
毕业设计诚信承诺书
我谨在此承诺：
本人所呈交的毕业设计《1例急性阑尾炎患者的护理》由本人独立完成，保证不存在任何剽窃、抄袭他人成果的现象。
凡涉及其他作者的观点和材料，均作了注释，如出现抄袭及侵犯他人知识产权的行为，由本人承担由此产生的一切后果。
承诺人：
张明（手写签名）
2015年5月20日
摘要（设计总说明书，重点写成果和结论）
关键词：
急性阑尾炎护理干预
阑尾炎是因多种因素而形成的炎性改变，为外科常见病，以青年最为多见，男性多于女性。
临床上急性阑尾炎较为常见。
目的：
探讨急性阑尾炎临床护理护理和干预效果。
方法：
选择本人在时期亲自护理的1急性阑尾炎患者进行护理和干预，运用护理程序对病人实施整理护理，通过护理评估收集全面的资料，得出主要的护理诊断，制定完整的护理计划，实施完整护理措施，进行客观的护理评价。
从理论上深入学习急性阑尾炎的有关概念、发病原因、临床表现、常用检查、用药情况、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价、健康教育等，结论：
通过治疗后,该病人的病情得到治愈出院。
从治疗、护理、转归过程中可以收集到完整的护理资料，写出完整的护理病历。
掌握以阑尾炎为代表的普外科常见病多发病的住院护理任务，且掌握了基本护理体查和正确书写护理记录。
同时也提高护生自身的观察能力、应对能力和实践能力，并能够动态观察和发现问题，及时修改护理措施。
1例急性阑尾炎患者的护理
1．毕业设计（病案）原始依据
病例材料：
冯俊，男性，15岁，中学生。
持续脐周疼痛3小时+入院。
3小时前，患者无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。
在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活能自理。
患者受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：
T:
℃，P:
101次/min ，R:
22 次/分 , （100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。
发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。
全身浅表淋巴细胞无肿大。
头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝、脾未触及，全腹无压痛，无包块。
实验室检查结果显示：
血常规L、%、RBC729/L ；腹部B超显示肠梗阻征象 ；心电图正常；胸片正常。
入院诊断：
急性阑尾炎。
选择急性阑尾炎患者护理作为毕业设计的理论依据和实际意义
阑尾炎是因多种因素而形成的炎性改变，为外科常见病，以青年最为多见，男性多于女性。
临床上急性阑尾炎较为常见，各年龄段及妊娠期妇女均可发病。
慢性阑尾炎较为少见。
通过急性阑尾炎病人的护理，可以达到：
（1）从理论上深入学习急性阑尾炎的有关概念、发病原因、临床表现、常用检查、用药情况、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价、健康教育等，同时也提高自身的观察能力、应对能力和实践能力，且掌握了基本护理体查和正确书写护理记录。
（2）理论结合实际，熟练掌握相关操作技能提高业务水平，指导自己未来的临床护理工作。
收集全面的资料，制定完整的护理计划，并能够动态观察和发现问题，及时修改护理措施。
（3）了解南华大学附属第一医院目前对该病的治疗现状及护理情况；认识到疾病的预防应该更人性化，更能体现现代护理的发展方向。
护理急性阑尾炎患者应具备的基本条件（医院科室条件和毕业生本人具备的条件）
（1）南华大学附属第一医院创建于1943年，是一所集医疗、教学、科研、预防于一体的省级大型综合性医院，规模位于全省前列。
1994年被国家卫生部首批授予“三级甲等医院”称号。
南华附属第一医院普腹外科医疗水平已挤身于国内先进行列，现有正主任医师4人，副主任医师人9名，主治医师5人。
其中博士5人，硕士6人，硕士生导师3人。
下设两个病室，包括肝胆胰外科、胃肠外科，微创外科中心、疝和腹壁外科中心、专科重症监护室（ICU）。
每年收治全省各地住院患者3000余人，年手术量1800多台。
成立了科室重症监护病房，便于急危重症病人集中管理，专人护理，观察、治疗与抢救，大大提高了我科急危重症病人的抢救治愈率。
（2）本人是123级三年制护理专业毕业生，2012年到2014年再湖南环境生物职业技术学院护理学院就读护理专业，完成了高职护理专业的所有理论课程学习，2014年4月到2015年1月在南华大学附属第一医院完成毕业实习，在医院的临床实习过程中，本人在带教老师的指导下，掌握了临床常见病和多发病得护理。
2.毕业设计（论文/病案）主要内容（技术路线）
3.预期结果
通过治疗后,该病人的病情得到治愈出院。
从治疗、护理、转归过程中可以收集到完整的护理资料，写出完整的护理病历。
掌握以阑尾炎为代表的普外科常见病多发病的住院护理任务。
4．毕业设计（论文/病案）进度安排
2月1日-2月30日收集相关资料并阅读.。
3月1日-3月30日完成技术路线的设计。
4月1日-4月30日依照护理程序的步骤要求完成各项护理操作并记录。
4月1日-5月20日完成论文/病案的编写。
5月21日-5月24日完成毕业设计的答辩。
5月25日-5月26日完成毕业设计的上传大学城空间。
5．致谢
6.主要参考文献
【1】
7.附录：
护理病历
表1病人入院护理评估单
科别：
外科
住院号：
200875
床号：
13
姓名：
冯俊
年龄：
15岁
性别：
男□女
入院日期：
2014年8月2日
入院方式：
□门诊
急诊□步行□平车□轮椅□转入
民族：
汉族
宗教：
无
职业：
□无
学生□工人□农民□个体□干部□退休
家庭：
未婚□已婚□离异
教育：
□无□小学
初中□高中□中专□大学
入院诊断：
急性阑尾炎
体格检查和身体评估
T：
℃P：
101次/分R：
22次/分BP：
100/60mmHg
神志：
清醒□嗜睡□躁动□昏迷□其他
表达：
清晰□含糊□失语□方言□其他
心理：
□平静□焦虑
紧张□抑郁□恐惧
皮肤：
正常□皮疹部位□破损部位□黄染□蜘蛛痣□肝掌□巩膜黄染□晦暗
口腔：
粘膜完整□溃疡□假牙□其他
视物：
清晰□模糊□其他
听力：
正常□下降
心肺：
未闻及异常□心律失常□啰音
肝脾：
肋下未及□肝脾肿大□未查□其他
脊柱：
未查□无异常□畸形
四肢：
未查□无异常□畸形
肛门：
未查□无异常
神经：
正常□克氏征□布氏征□颈项强直□巴彬斯基征□偏瘫□癫痫□帕金森□其他
腹水：
无□有腹围cm
水肿：
无□有部位
吸烟：
不吸□吸支/日
饮酒：
不饮□饮两/日
出血：
无□呕血□便血□鼻衄□牙龈出血□皮肤瘀斑
睡眠：
正常□有时失眠□失眠□服安眠药
饮食：
正常□纳差□呕吐□过敏
小便：
正常□浓茶色□肉眼血尿□失禁□潴留□保留尿管
大便：
□正常□陶土色□黑便□柏油便□便秘□腹泻□失禁□造口
停止排便
导管：
无□输液导管□胃管□净化用导管□尿管□引流管
自理：
□完全自理
部分自理□不能自理□其他
其他：
□医保□社会保险□新农合
自费□重大生活事件
既往史
既往病史：
无□有
长期用药：
无□有
手术史：
无□有
家族病史：
无□有
药物过敏：
无□有
住院史：
第1次住院
此次入
院原因
持续脐周疼痛3小时+入院。
入院健
康教育
对象：
家属
患者□陪护人员
宣教人：
肖君君
环境介绍
医护人员介绍
病房制度□探视制度□安全防护
膳食介绍□住院规则
护嘱
护理级别：
□三级□二级
一级□特级外科护理常规陪护：
一人□不需要
饮食规定：
□普食□软饭□半流质□流质□低盐□低脂□糖尿病饮食
其他
吸氧：
无□□长期2L/min心电监护：
无□□长期
雾化吸入：
无□qd□bid其他：
表2急性阑尾炎护理计划单
姓名：
冯俊性别：
男年龄：
15岁科别：
外科病室：
二病室床号：
13住院号：
200875
日期
时间
护理问题
预期目标
护理措施
护理效果评价
签名
日期时间
解决
部分解决
未解决
8-2
16:
10
疼痛
患者能忍受疼痛，能应用放松术有效地缓解疼痛
□1.安慰患者，给予采取舒适的体位，用枕头支撑，使患者处于半卧位。
半卧位可使腹肌松驰，有助于减轻疼痛的敏感性
2.根据医嘱给予抗生素以控制炎症，改善病情
3.指导掌握放松术，以减轻疼痛
4.在诊断未明确前禁用止痛剂。
□5. 鼓励患者术后早期活动，以减少炎症粘连。
□6. 观察切口情况，发现异常，及时处理。
8-7
8:
50
√
肖君君
8-2
16:
10
体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关
保持体液平衡，生命体征平稳
1.严密监护生命体征和循环功能，如P,BP,CVP和每小时尿量，及时准确记录出入水量。
2.遵医嘱准确用药：
补液扩容，血管活性药等。
3.纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：
及时做血气分析。
4. 口腔护理，每天2次，防止口腔感染 。
□5. 口唇干燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔。
8-5
10:
30
√
肖君君
8-2
16:
10
体温过高与感染有关
病人体温恢复正常
1.物理降温：
温水擦浴、冰敷、亚低温治疗仪使用。
2.遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。
3.保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，通风时注意保暖 。
4.测体温、脉搏，呼吸，每4小时1次；体温突然升高或骤降时，要随时复查并记录；肛温≥39℃时，给予物理或药物降温，如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴
8-4
8:
25
√
肖君君
续表2急性阑尾炎护理计划单
日期
时间
护理问题
预期目标
护理措施
护理效果
日期
时间
护理问题
预期目标
护理措施
等 。
□5.保持敷料清洁、干燥出汗过多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁、平整 。
6.遵医嘱给予输液、补充电解持。
8-2
16:
10
焦虑
患者能适应环境，消除焦虑感；害怕、恐惧心理消失
1.热情详细介绍住院环境与入院须知。
2.为患者提供一个舒适、具有家庭气氛的环境。
3.患者入院后尽量抽时间多陪伴患者，耐心、通俗地解答患者提出的问题。
4.向患者介绍病室内的环境及同病房患者，介绍同种疾病的患者痊愈后的情形。
□5.在检查、治疗、换药前后告诉患者有关操作的过程目的，避免突然的疼痛刺激。
8-3
16:
40
√
肖君君
□潜在并发症：
腹腔出血、切口感染。
能预测并控制并发症的发生。
□1.观察生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质，同时注意血常规、
电解质、血气分析、心电图等检测结果。
□2.加强腹壁切口、引流管护理。
□3.遵医嘱补充水电解质及维生素，鼓励进食高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食。
护理日记
2014-8-29:
10
冯俊，男性，15岁，中学生。
持续脐周疼痛3小时+入院。
3小时前，患者无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。
在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活能自理。
患者受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：
T:
℃，P:
101次/min ，R:
22 次/分 , （100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。
发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。
全身浅表淋巴细胞无肿大。
头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝、脾未触及，全腹无压痛，无包块。
入院诊断：
急性阑尾炎。
协助患者行血常规、腹部B超、心电图、胸片等检查。
遵医嘱给予抗感染、消炎、解痉止痛、保护肠粘膜等对症支持处理。
同时，采取物理方式为患者降温，密切观察体温变化情况。
另为患者进行入院评估、介绍相关医护人员和协助患者适应医院环境等护理。
肖君君
2014-8-28:
40
实验室检查结果显示：
血常规L、%、RBC729/L ；腹部B超显示肠梗阻征象 ；心电图正常；胸片正常。
患者主诉疼痛， 继续遵医嘱给予抗感染、消炎、解痉止痛等治疗。
实施疼痛护理的健康宣教（上传健康宣教的视频和图片），指导患者运用物理方法减轻疼痛。
患者T:
℃，指导患者正确测量体温（上传体温测量的视频），继续给予物理措施降温，必要时遵医嘱使用药物降温，密切观察其体温。
患者受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多，及时给予心理疏导，缓解其焦虑、紧张的心理状态。
肖君君
2014-8-316:
35
经过精心护理后，患者基本了解疾病的发展与转归，能正确面对疾病，患者能适应环境，焦虑、紧张情绪消除。
继续遵医嘱用药控制炎症，缓解疼痛。
2014-8-415:
30
患者仍然主诉疼痛，但疼痛程度有所好转，继续遵医嘱给予抗感染、消炎、解痉止痛等治疗。
患者体温恢复正常。
该患者已基本学会体温测量的方法。
肖君君
2014-8-617:
05
患者疼痛疼痛明显好转，继续遵医嘱给药。
根据患者的病情，向患者宣教有关疾病的预防和饮食的知识，如告知其忌食辛辣、酸、甜等刺激性食物和鱼、虾等海鲜类食物，低盐低脂易消化软食为主。
患者能理解、接受并能复述宣教的相关知识。
（上传健康宣教的视频和图片）。
肖君君
2014-8-79:
20
患者疼痛消失，其余基本情况良好。
继续按外科护理常规实施护理。
肖君君
2014-8-89:
50
在患者住院期间，根据该患者的实际情况，按照急性阑尾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，采取合理的护理措施并及时落实到实处，相关护理问题能得到及时的解决，患者能理解并掌握健康教育内容，护理效果良好。
患者病情痊愈，予今晨8:
55出院。
肖君君
表3病人出院护理评估单
科别：
外科
住院号：
200875
床号：
13
姓名：
冯俊
年龄：
15岁
性别：
男□女
健康
教育
病人对所患疾病的防治知识：
有□无
卫生习惯和科学的饮食起居知识：
有□无
病人对现存或潜在的健康问题的认知：
有□无
指导护士：
肖君君
病人出院小结
病人出
院评估
出院日期：
2014年8月8日出院诊断：
急性阑尾炎
病愈：
痊愈□好转□未愈□其他心理问题：
完全解决□部分缓解□未能解决
自理：
自理□部分自理□不能自理出院方式：
步行□轮椅□平车
病人出
院指导
1、 增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生。
2、 使用抗生素预防以减少发病。
3、 按医嘱服用抗生素。
4、 如出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适情况，应随时来医院就诊。
5、 复查，出院一周后到外科门诊复查。
指导护士：
肖君君
护理
小结
根据该患者的实际情况，按照急性阑尾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，护理措施合理、落实及时，相关护理问题能得到及时的解决，患者能理解并掌握相关健康教育内容，护理效果良好。
理心得与体会
年级：
班级：
专业：
姓名：
（具体内容学生根据自身体会书写。
可以写某次护理后的深刻体会，也可以写在护理过程中的一件难忘的有意义的事情等等。
）
指导老师：
（签名）
年月日
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