三级中医医院以以病人为中心发挥中医药特色优势为主题的持续改进活动方案实施细则1doc.docx
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三级中医医院以以病人为中心发挥中医药特色优势为主题的持续改进活动方案实施细则1doc
三级中医医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势”为主题的持续改进活动方案实施细则1
三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动实施细则（征求意见稿）
一、发挥中医药特色优势的措施（30分）
评价指标评价方法评分细则分值
1.1医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床
疗效的具体措施。
（10分）1.1.1医院年度工作计划中有应用中
医诊疗方案和中医临床路径的具体措
施，并落实。
查阅相关资料，现场访谈并实地
考察。
医院年度工作计划中，无应用
中医诊疗方案和中医临床路径
的具体措施，不得分；措施未
落实，每项扣2分；措施落实
不到位，每项扣1分。
5
1.1.2医院科室综合考核指标中有中
医诊疗方案和中医临床路径相关指标，
并落实。
医院科室综合考核指标中无相
关指标，不得分；未落实，酌
情扣分（最少扣2分）。
5
1.2建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
（15分）1.
2.1医师诊疗行为规范，体现中医理
念和思维。
实地查看5名中医类别执业医
师诊疗活动。
诊疗行为不规范，每人扣2分；
诊疗行为未体现中医药理论和
技术方法的运用，每人扣2分。
81.2.2制定体现中医医院特点的规章
制度和《员工手册》，并开展培训。
查阅相关资料，现场访谈。
未制定规章制度和《员工手
册》，不得分；未体现中医医
院特点，扣3分；未开展培训，
扣2分。
4
1
1.2.3编写体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。
查阅相关资料，访谈相关人员。
未编写读本，不得分；读本未
体现中国传统文化核心价值
观，扣2分；未开展培训，扣2
分。
3
1.3积极开展中医对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用中医诊疗方案和中医临床路径的指导工作。
（5分）未开展指导工作，不得分；工
作不到位，酌情扣分（最少扣3分）。
5
二、队伍建设（60分）
评价指标评价方法评分细则分值
2.1落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
（20分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理
医师）占执业医师比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关
证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1
分。
72.1.2中医类别执业医师（含执业助理
医师）占执业医师比例＜60%，临床科室
（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中
医类别执业医师。
查阅评审前3年人事档案及相
关证明材料。
中医类别执业医师（含执业助
理医师）占执业医师比例＜
60%，但招聘非中医类别执业
医师，不得分。
2
2.1.3中药专业技术人员的配备与医院
的规模和业务需求相适应，中药专业技
术人员占药学专业技术人员的比例不得
低于60%。
查阅本年度人事档案及相关
证明材料。
中药专业技术人员占药学专
业技术人员的比例每低于标
准1个百分点，扣1分；配备
与医院的规模和业务需求不
相适应，酌情扣分。
2
2
2.1.4院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关
证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1
分。
2
2.1.5临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。
临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。
查阅上年度人事档案及相关
证明材料。
临床科室负责人中应有具备
高级中医专业技术职务任职
资格、从事相关专业工作10
年以上的中医类别执业医师
或经过西学中培训的临床类
别执业医师，不符合要求，每
个科室扣1分；科主任不符合
要求，每个科室扣1分。
4
2.1.6医院落实优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施。
查阅相关资料，现场访谈并实
地考查。
医院年度工作计划中无优化
中医药人员结构、加强中医药
人才队伍建设的具体措施，不
得分；措施未落实，每项扣1
分。
3
2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。
（9分）2.2.1病房护理人员与病区实际开放床
位数的比例达到0.4:
1。
查阅人事档案并实地考查一
病区近3个月护理人员排班
表。
病房护理人员总数与病区实
际开放床位数的比例不符合
要求，不得分。
52.2.2ICU护理人员与床位数的比例不低
于2.5-3:
1。
查阅人事档案及相关记录。
不符合要求，不得分。
22.2.3手术室护士与手术间之比达到
3:
1。
不符合要求，不得分。
2
3
2.3根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
（7分）查阅相关资料。
未开展医师定期考核工作不
得分；考核内容未能以中医药
知识与技能为主扣8分。
8
2.4积极开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训及中医药继续教育与培训。
（24分）2.4.1临床科室非中医类别执业医师中
医药基本知识与技能培训考核比例达到
100%。
查阅相关资料，现场考核临床
科室非中医类别执业医师5
人。
未开展培训或未考核，不得
分；现场考核不符合要求，每
人扣2分，部分符合，酌情扣
分（每人最少扣1分）。
5
2.4.2医院开展中医临床路径和中医诊
疗方案培训。
查阅相关资料，并现场访谈住
院医师、主治医师、副主任以
上医师各1人。
未开展培训，不得分；不了解
中医临床路径和中医诊疗方
案，每人扣3分。
62.4.3中医类别执业医师掌握中医基础
理论、基本知识与基本技能，对本科常
见病、多发病、疑难病和急危重症中西
医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
现场考核3个科室,每科室3
名中医类别执业医师（科室负
责人或学科带头人、主治医
师、住院医师各1名）。
科室负责人或学科带头人未
掌握诊断或鉴别诊断、中医诊
疗技术、方剂，每项扣2分；
其他医师未掌握，每人每项扣
1分；掌握不全面，每人每项
扣1分。
9
2.4.4护理人员系统接受中医药知识和
技能岗位培训（培训时间≥100学时）的
比例≥70%。
查阅本年度人事档案及相关
证明材料。
每低于标准1个百分点，扣0.5
分。
2
2.4.5制定护理人员中医护理方案培训
计划，定期考核，措施到位。
查阅相关资料，现场访谈3名
护士（含主管护师以上职称人
员1名）。
无培训计划或未考核，不得
分；不了解本科中医护理方
案，每人扣1分。
2
4
三、科室建设与管理（160分）
评价指标评价方法评分细则分值
3.1医院名称和科室命名规范。
（10分）3.1.1医院和临床科室命名符合规定，
不得有神经科（中心）、神经内科（中
心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中
心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）
等名称。
外科二级分科应命名为外一、
外二、外三……，不得出现其他命名。
查阅评审周期内医院科室报表、医
院党委干部任命等资料，实地考查
科室的布局和名称。
医院名称，或科室名称不
规范，不得分。
8
3.1.2医院不得张挂不符合规定的荣
誉称号。
实地考查。
不符合要求，不得分。
2
3.2按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。
（27分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施
符合相关要求。
实地考查。
门诊、病房、急诊设置与
设施不符合要求，每个区
域扣3分。
5
3.2.2人员结构合理，科室主任、护士
长、学术带头人或学科带头人、学术继
承人配备满足科室建设与管理的需要。
查阅科室评审周期内每年人事档
案。
重点专科科主任、学术带
头人、学科带头人或护士
长不符合，每人扣3分；
临床科室科主任、学术带
头人、学科带头人或护士
长不符合要求，每人扣2
分；人员结构不合理，扣2
分。
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