药房.docx

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药房

一．执行查对制度，识别患者的身份

1.各临床科室、药房、输血科、检验科、病理科、医学影像科、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室等都必须严格执行卫生行政部门业已规定的各类查对制度。

二、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、听似、看似药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、听似、看似药品有严格的贮存要求。

1.医院制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法。

2.包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放要有明晰的警示。

3.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品、抗菌药品等特殊药品的使用管理制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

1.加强口服药的管理，对住院病人，应由医师下达遗嘱，亚欧额技术人员统一白药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的遗嘱时要注意药物配伍禁忌。

2.建立安全输液操作规范及输液反应应急预案，提倡输液药品集中配制。

三、药事和药物使用管理与持续改进

（一）医院药剂科设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。

1.医院有落实相关法律、法规、规章的具体措施，明确规定对医院药师管理和药物临床应用过程中如何进行管理和组织。

2.医院药师管理工作和临床用药遵守相关法律、法规、规章，无违法或严重违规行为。

3.制定相关的规章制度，对本医院药师管理和药物临床应用的各个环节提出摩纳哥却的规定和要求。

4.医疗管理部门、药学部门和各临床科室负责人以及全体医务人员知晓要是法律、法规、规章的相关内容并在医疗工作中严格遵照执行。

5.医院药师管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、会议记录，记录规范、完整。

（1）医院有建立要是委员会和组成成员及任务的正式文件。

人员组成、工作责任符合有关规定。

（2）药师管理委员会相关制度健全、可操作性强，并与刑官法规相一致。

有具体的措施对药物临床应用进行有效的管理和干预，有完整的会议原始记录文件。

（3）药师管理委员会全体会议至少每年召开四次，出席人说≥总人数的3/4。

6.药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定，对药学技术人员进行岗位培训和继续教育。

（1）根据本医院性质、任务、规模设置药学部门。

查看药学部门整体性、凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。

（2）非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。

（3）综合医院药学技术人员配备不低于医院卫生技术人员的8%；其中药学专业本科以上学历人员≥35%，各级药学专业技术人员结构合理。

（4）中药药剂室专业技术人员编制应符合《全国中医医院组织机构及人员编制标准》，各级中药专业技术人员结构合理。

（5）中、西药调剂室负责人应具有主管药师以上药学专业技术职务任职资格；西药条及时审核处方和对病人进行用药交待和指导岗位的药学专业技术人员应具有4年以上工作经验、药师以上职称；药物咨询应为主管药师以上人员。

（6）对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育。

（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。

1.遴选的药品与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。

2.列入“基本用药供应目录”中的药品有适宜的储备，有合法的、保证药品供应的供货渠道。

3.对“基本用药供应目录”外药品的采购与使用应执行严格的审批程序。

4.医院应遴选与制定“药品处方集”和“基本用药供应目录”.

（1）医院有“药品处方集”和“基本用药供应目录”的遴选制度，增删药品有操作程序，有记录。

（2）药事委员会对“基本用药供应目录”每年调整一次；“药品处方集”实行动态管理，及时更新。

（3）严格执行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药师管理委员会的论证和审批流程，临时申请购药不得超过本医院中药品品规数的3%。

6.建立药品质量控制体系，有效控制药品数量。

（1）医院有药品质量监督管理组织和管理制度，有定期进行药品质量监控和改进的制度和措施，记录完整。

（2）药品质量监控人员应保持其工作的独立性，药学部门药品质量监控负责人应由主管药师以上人员担任。

（3）执行药品入库验收制度，有药品质量监控系统和质量问题报告途径，发药前检查药品外观质量，包括失效期、包装和标签。

（4）对退药进行有效管理，应由制度控制并减少退药现象。

退回的药品要经两名药学专业技术人与检查、审核、确认药品是由本院发出并质量合格，有质量确认记录。

凡包装已启封或应退药品质量有疑虑的药品不得使用。

（5）发现使用假、劣药品或明令禁止购销的药品，或未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准的供药渠道购入药品；配制、销售、使用未经批注的医院制剂，一票否决。

（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。

1.药库有符合标注的适宜面积与适宜布局。

2.药库应远离污染区，温湿度照明亮度适宜；根据药品的分类和性质、特点分别设置低温库、阴凉库、常温库；草药、西药及“毒、麻、精一”、危险药品应分别设库储存。

3.药品储存基本设置应符合要求：

装置有温、湿度计，有防潮、防湿、防高温、防虫鼠和防火、防盗设施。

4.按照相关法律、法规和规章对特殊管理药品和易制毒化学品，执行三级管理和“五专”管理要求。

5.药品应标明失效日期和注意事项，高危药品单独存放，并设有醒目标识，设置警示性提示牌。

6.按医院的规章制度，要是应对所有的药品贮存场所定期进行检查。

7.应在符合规定、情节安全、并配备有适宜的设备和设施的环境中进行调剂，静脉用药调配和制剂工作。

8.处方调剂，静脉用药调配和药物制剂个岗位药学技术人员资质应符合规定，遵守相关法规和专业技术规范。

9.负责调配静脉用药和无菌制剂的工作人员应接受无菌技术操作教育与岗位培训。

10.对存放于急救站、病房抢救室的急救药品进行管理，确保质量与俺去，并可随时获得。

（1）制定有急诊室，抢救室急救药品管理和使用制度，有备用的急救药品目录及数量们确保安全并可随时获得。

（2）急救药品有专人负责管理，并在药品使用、损坏或过期后能够得到及时的补充或更换。

（3）有防止急救药品失窃和损耗的措施。

11.医院有药品召回制度，有规章制度和程序处理已知过期和药品质量有疑问的药品，发现假、劣药品时，应告知有关单位与该药品有关的问题。

12.建立完善的药品管理信息系统，与医院HIS信息系统联网运行。

13.有制度能够确保对适宜的病人调剂、配发正确的药品。

（1）处方剂量应按《医院药事管理规定》和《处方管理办法》有关规定执行。

（2）医院有统一的药品调剂和分发系统。

（3）病房实行单剂量摆发药品，注射剂可按日剂量发药。

（4）药品在调配后应按规定予以标示。

（5）有适宜的计算机软件系统，能及时、准确的为调剂工作提供技术支持。

14.医院配制的制剂应是本院临床需要而市场无供应、并经相关部门批准取得制剂文号的品种。

15.建立静脉用药调配中心，胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行集中调配供应。

（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。

1.临床药物质量应当遵循临床诊疗指南、临床用药指导原则的规定以及循证医学与药物经济学基本原则和本院药品处方集、基本用药供应目录。

2.医师开具处方、用药医嘱必须按照《处方管理办法》的要求，处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，做到药品使用有适宜的适应证，给药途径，用法和剂量正确。

药师应遵照《处方管理办法》对医师处方进行适宜性审核后调配药品，对临床不合理用药进行有效干预。

医院有可行的监督机制与措施。

3.对医师、护士、药师等进行《处方管理办法》及相关规章制度的教育和培训。

4.与药品使用直接有关的人员可方便地查询、获取正确的药品信息。

5.医院应按《处方管理办法》的规定，认定具有资格的医师方可开具处方或用药医嘱。

（1）医院应遵照《处方管理办法》，在注册的医院经考核合格授予处方权，或经所在执业医院批准到其他医院从事医疗工作，经备案方可开具处方和用药医嘱。

（2）按有关法律法规，制定处方管理制度。

（3）医师处方签名或签章式样，应在药学部门留样备案。

（4）抽查处方和用药医嘱，医师签字或签章与留样一致。

6.已开具处方及遵医嘱使用的药物应记入病历。

7.药师对处方或医嘱使用的药品进行适宜性核查。

（1）医院有相关制度为药师审核处方或用药医嘱提供所需的临床相关信息。

（2）审核处方应由具有4年以上实际工作经验的药师担任，发现严重不合理用药或者用药错误、应当拒绝调配并予以记录。

8.对病人进行发药交待和安全用药指导。

（1）发出药品应标明用法、用量和特殊注意事项。

（2）对病人进行发药交代和安全用药指导，包括药物的用法、用量、注意事项等，特别要关注特殊群体的用药指导，必要时应当为病人提供书面用药指导材料。

（3）对病人进行合理用药教育。

（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

1.医院根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”。

2.采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善与落实，将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

3.依据《指导原则》和“实施细则”，进行监督检查和持续改进。

4.对医务人员进行合理用药知识培训与教育。

5.医院药事委员会应建立抗菌药物管理小组，明确职责，开展抗菌药物临床应用检测与评价，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。

（1）有抗菌药物管理小组组成的正式文件，抗菌药物管理小组人员结构合理、职责明确。

（2）抗菌药物管理小组应对本院抗菌药物进行动态监控与评价、并有记录，召开全体会议≥4次/年，小组成员出席人数≥3/4。

（3）定期内部公布有关抗菌药物临床应用分析报告和细菌耐药信息，每年≥2次。

（4）有对医务人员进行合理用药的培训记录。

（5）50分住院病历，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用检测平均值的105%。

（6）查阅是否采取干预措施及干预前后医院抗菌应用变化分析报告。

6.医院制定抗菌药物分级管理制度，并检查贯彻落实情况。

（抽查病历）

7.落实Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的规定，开展抗菌药物临床合理应用监督检查与评价。

（1）医院制定Ⅰ类切口、剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则，对上述手术围手术期预防用抗菌药物进行规范管理。

8.开展与促进临床医师合理使用胃肠外营养、激素类、细胞毒类等药物。

（1）医院有建立有合理使用胃肠外营养、激素类、细胞毒类等药物的分级管理制度，定期检查实施情况并有持续改进的措施的记录。

（2）医院有胃肠外营养用药手册/指南，查是否临床医师在用。

（3）医院有激素类用药手册/指南，查是否临床医师在用。

（4）医院有细胞毒类用药手册/指南，查是否临床医师在用。

（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

1.对病人用药进行疗效与不良反应监测，重点监测新发现的、严重的药物不良反应（事件）。

2.严格处方审核与发药核对，防止用药错误。

3.医院应建立处方点评、药品不良反应和用药错误检测报告制度。

4.将药物不良记录如实记入病历。

5.发生严重药物不良事件，应积极组织救治，做好相关药品的留样和记录，及时报告本机构药学部门和医疗管理部门，并按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

6.开展处方点评和超常预警。

医院应当建立临床用药监测评价体系，持续开展药物疗效、用药安全调查、分析与评估。

（1）制定处方点评制度，对不合格处方、不合理处方、超常处方进行干预。

（2）有措施对本院临床用药进行监测、分析、评估，定期发布处方评价指标与评价结果，并与本地区的平均值相比较，评估本院用药水平，推行有效奖惩规定。

7.建立药物临床应用安全管理和评价制度，开展药物俺去阿宁监测、药物不良反应与不良事件的报告，建立有效的药害事件调查、处理程序。

（1）医院建立临床安全用药制度和严重的药品不良反应与药害事件监测报告制度。

（2）对严重的药品不良反应和因使用药品在承德死亡事件，应在24小时内报告卫生行政部门，并按规定报告药品监督管理部门。

（3）建立用药错误监测报告管理制度，有原始记录、处理程序、改进措施。

（八）二级甲等医院的药剂科宜配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。

（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。